PENYELESAIAN KLAIM PENDING RJTL

(POTENSI FRAGMENTASI RJTL)

RSUD AROSUKA TAHUN PELAYANAN 2020

SOLOK, 02 MARET 2021

1
 REGULASI / KETENTUAN

1.

2
REGULASI / KETENTUAN

3
 REGULASI / KETENTUAN

2.

4
 REGULASI / KETENTUAN

3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 52 tahun 2016

Pemberian Obat Kronis di FKRTL (pasal 20) :

(1) Obat penyakit kronis di FKRTL diberikan maksimum untuk 30 (tiga puluh)
hari sesuai indikasi medis.
(2) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan untuk:
a. penyakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) yang belum
dirujuk balik ke FKTP; dan
b. penyakit kronis lain yang menjadi kewenangan FKRTL.
(3) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan dengan cara :
a. sebagai bagian dari paket INA-CBG, diberikan minimal 7 (tujuh) hari;
dan
b. bila diperlukan tambahan hari pengobatan, obat diberikan terpisah di
luar paket INA-CBG serta diklaimkan sebagai tarif Non INA-CBG, dan
harus tercantum pada Formularium Nasional.
(4) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b,diberikan melalui
instalasi farmasi di FKRTL atau apotek yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan

5
 REGULASI / KETENTUAN

PERMENKES NOMOR 16 TAHUN 2019 TENTANG PENCEGAHAN DAN

PENANGANAN KECURANGAN (FRAUD) SERTA PENGENAAN SANKSI
ADMINISTRASI TERHADAP KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

PERMENKES NOMOR 16 TAHUN 2019 → BAB II “JENIS KECURANGAN

(FRAUD) → POIN C “Jenis Kecurangan (fraud) oleh Fasilitas Kesehatan atau
pemberi pelayanan kesehatan” → POIN Nomor 2 “Jenis Kecurangan (fraud)
oleh pemberi pelayanan kesehatan di FKRTL” →

Poin E “Pemecahan episode pelayanan sesuai dengan indikasi medis tetapi

tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan”

Poin F “pemecahan episode pelayanan yang tidak sesuai dengan indikasi

medis (services unbundling or fragmentation);
Pemecahan episode pelayanan yang tidak sesuai dengan indikasi medis
(services unbundling or fragmentation) merupakan klaim atas dua atau
lebih diagnosis dan/atau prosedur yang seharusnya menjadi satu paket
pelayanan dalam episode yang sama, seperti : → Next slide
6
 LANJUTAN ...
1) Pemberi pelayanan kesehatan mengirimkan tagihan terpisah dari
diagnosis yang sama tetapi hasil pemeriksaan penunjang atau
laboratorium yang sebenarnya dapat digabungkan menjadi terpisah
menjadi 3 atau 4 pengajuan padahal dapat digabungkan menjadi satu
grup dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan lebih;
2) Menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya
dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk
mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan
pasien; dan
3) Tindakan operasi lebih dari satu diagnosa penyakit yang dapat
dilaksanakan dalam satu tindakan namun dilakukan tindakan lebih
dari satu dan diklaim terpisah dengan tujuan untuk memperoleh
keuntungan.
7
 ANALISA DATA POTENSI FRAGMENTASI PELAYANAN RJTL
RSUD AROSUKA TAHUN PELAYANAN 2020

Poli tuj Rasio Angka Kontak

sjp Jan-20 Feb-20 Mar-20 Apr-20 Mei-20 Jun-20 Jul-20 Agu-20 Sep-20 Okt-20 Nov-20 Total
GIG 1,9 2,0 2,3 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,3 1,7
KLT 1,3 1,0 1,8 1,7 1,7 2,0 1,0 1,0 1,5
THT 1,6 1,2 1,4 1,2 1,1 1,6 1,7 1,4 1,6 1,4 1,6 1,4
SAR 1,7 1,6 1,4 1,1 1,1 1,3 1,5 1,5 1,0 1,0 1,4 1,4
JIW 1,3 1,6 1,5 1,0 1,3 1,4 1,2 1,9 1,0 1,0 1,0 1,3
BED 1,3 1,2 1,3 1,3 1,1 1,3 1,4 1,3 1,3 1,2 1,3 1,3
INT 1,4 1,5 1,4 1,2 1,1 1,3 1,4 1,3 1,0 1,0 1,0 1,3
MAT 1,3 1,2 1,2 1,3 1,0 1,2 1,3 1,3 1,3 1,2 1,2 1,3
JAN 1,3 1,2 1,2 1,1 1,1 1,2 1,3 1,2 1,1 1,0 1,0 1,2
PAR 1,3 1,4 1,2 1,1 1,0 1,1 1,1 1,2 1,0 1,0 1,0 1,2
ANA 1,1 1,2 1,2 1,2 1,1 1,2 1,2 1,0 1,1 1,1 1,0 1,1
OBG 1,0 1,1 1,0 1,0 1,0 1,0 1,1 1,0 1,2 1,0 1,2 1,1
IGD 1,0 1,0 1,1 1,0 1,1 1,0 1,1 1,1 1,1 1,1 1,0 1,0

Rata-Rata Rasio Angka Kontak Pelayanan RJTL RSUD Arosuka → 1,3

8
 LANJUTAN....
Poli tuj sjp KLT

No Ka Pst 2020 4 2020 5 2020 6 2020 7 2020 8 2020 9 2020 10 Total

72722872 1 1 3 5 3 3 16
103194636 4 4 5 1 14
47531384 3 5 4 2 14
60119010 3 2 5 1 11
69788586 2 3 4 9
120337610 1 3 3 1 8
5641493 2 3 1 6
52863064 5 1 6
40091238 4 1 5
83073561 1 2 1 1 5
120346383 2 3 5
70463667 3 2 5
14437282 3 1 4
36110061 1 3 4
88765548 1 1 2 4
10131168 1 3 4
107361954 2 2 4
28905503 1 1 1 1 4
26103670 3 1 4

9
 LANJUTAN....
Poli tuj sjp KLT
No ka pst 72722872

Row Labels 2020 4 2020 5 2020 6 2020 7 2020 8 2020 9 Total

Follow-up examination after other treatment for other conditions 1 1 4 3 3 12
H699 - Eustachian tube disorder, unspecified;L400 - Psoriasis vulgaris 1 1
(blank) 1 1
L100 - Pemphigus vulgaris 1 1
(blank) 1 1
L400 - Psoriasis vulgaris 1 4 3 2 10
9059 - Other microscopic examination of blood 1 1
(blank) 4 3 2 9
Pemphigus vulgaris 1 1
(blank) 1 1
(blank) 1 1
Psoriasis vulgaris 2 1 3
(blank) 2 1 3
(blank) 2 1 3
Grand Total 1 1 3 5 3 3 16

Dari 16 kunjungan peserta selama 6 bulan, hanya 1x peserta mendapatkan

pelayanan pemeriksaan penunjang → Indikasi medis peserta berkunjung >1x
sebulan?

10
 LANJUTAN....
Poli tuj sjp KLT
No ka pst 103194636

2020 2020 2020 2020

Row Labels Total
6 8 9 10
Follow-up examination after other treatment for other conditions 2 4 5 1 12
L280 - Lichen simplex chronicus 1 1
(blank) 1 1
L282 - Other pruri 1 1
(blank) 1 1
L931 - Subacute cutaneous lupus erythematosus 1 4 1 6
(blank) 1 4 1 6
L932 - Other local lupus erythematosus 3 1 4
(blank) 3 1 4
Impetiginization of other dermatoses 1 1
(blank) 1 1
(blank) 1 1
Lichen simplex chronicus 1 1
(blank) 1 1
(blank) 1 1
Grand Total 4 4 5 1 14

Dari 14 kunjungan peserta selama 4 bulan, peserta tidak pernah mendapatkan

pelayanan pemeriksaan penunjang → Indikasi medis peserta berkunjung >1x
sebulan?

11
 LANJUTAN....

Poli tuj sjp THT

2019 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020
No Ka Pst Total
12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
242644427 1 3 2 4 3 2 2 2 19
2195552 3 3 1 1 1 1 3 1 1 1 16
213473977 3 2 4 2 11
21158901 3 4 2 1 1 11
71075019 2 2 1 1 1 1 1 1 10
241327691 4 3 2 1 10
242644692 1 2 4 2 9
99969345 1 3 1 1 2 1 9
16895272 4 3 1 8
61709907 1 3 3 1 8
68564823 2 4 1 1 8
96812444 2 2 2 1 1 8

12
 LANJUTAN....
Poli tuj sjp THT
No ka pst 242644427

2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020

Row Labels Total
2 3 4 6 7 8 9 10
Follow-up examination after other treatment for other conditions 2 2 3 2 2 2 1 14
H610 - Perichondritis of external ear 1 1
9652 - Irrigation of ear 1 1
H660 - Acute suppurative otitis media 1 1 1 3
1811 - Otoscopy 1 1
9652 - Irrigation of ear 1 1 2
H661 - Chronic tubotympanic suppurative otitis media 2 1 3
9652 - Irrigation of ear 2 1 3
H663 - Other chronic suppurative otitis media 1 1 1 2 1 6
9652 - Irrigation of ear 1 1 1 2 1 6
H669 - Otitis media, unspecified 1 1
(blank) 1 1
Follow-up examination after surgery for other conditions 1 1 1 1 1 5
H660 - Acute suppurative otitis media 1 1
9652 - Irrigation of ear 1 1
H661 - Chronic tubotympanic suppurative otitis media 1 1 2
9353 - Application of other cast 1 1
9652 - Irrigation of ear 1 1
H663 - Other chronic suppurative otitis media 1 1
9652 - Irrigation of ear 1 1
H664 - Suppurative otitis media, unspecified 1 1
9652 - Irrigation of ear 1 1
Grand Total 1 3 2 4 3 2 2 2 19

Dari 19 kunjungan peserta selama 8 bulan, peserta mendapatkan tindakakan 96.52 (Irrigation of
ear) sebanyak 16x → Indikasi medis peserta mendapatkan tindakan secara rutin?

13
 LANJUTAN....
Poli tuj sjp THT
No ka pst 2195552

2019 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020
Row Labels Total
12 1 2 3 4 6 7 8 9 10
Acute suppurative otitis media 1 1
(blank) 1 1
9653 - Irrigation of nasal passages 1 1
Follow-up examination after other treatment for other conditions 1 3 1 1 2 1 9
H660 - Acute suppurative otitis media 1 1 1 1 1 1 6
9652 - Irrigation of ear 1 1 1 1 1 1 6
H661 - Chronic tubotympanic suppurative otitis media 2 2
1811 - Otoscopy 1 1
9652 - Irrigation of ear 1 1
H663 - Other chronic suppurative otitis media 1 1
9652 - Irrigation of ear 1 1
Follow-up examination after surgery for other conditions 2 1 1 1 5
H660 - Acute suppurative otitis media 1 1 2
9652 - Irrigation of ear 1 1 2
H661 - Chronic tubotympanic suppurative otitis media 1 1
9652 - Irrigation of ear 1 1
H920 - Otalgia 1 1 2
9652 - Irrigation of ear 1 1 2
Otalgia 1 1
(blank) 1 1
(blank) 1 1
Grand Total 3 3 1 1 1 1 3 1 1 1 16

Dari 16 kunjungan peserta selama 10 bulan, peserta mendapatkan tindakakan 96.52 (Irrigation of
ear) sebanyak 13x → Indikasi medis peserta mendapatkan tindakan secara rutin?

14
 LANJUTAN....

Poli tuj sjp SAR

2019 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020
No Ka Pst Total
12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
80298217 4 4 4 2 3 4 5 4 1 1 32
38174074 2 3 3 2 1 2 4 5 4 1 1 28
223327219 1 4 4 3 1 2 1 3 4 1 1 25
4089356 2 2 2 2 3 4 4 1 1 21
41304936 1 3 4 1 1 2 4 1 1 18
21531652 1 4 2 2 1 2 1 2 1 1 17
6174797 1 1 3 1 2 2 4 1 1 16
68408927 2 4 4 3 1 1 15
38217662 2 5 1 1 1 1 1 1 1 1 15

15
 LANJUTAN....
Poli tuj sjp SAR
No ka pst 80298217

2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020
Row Labels Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Follow-up examination after other treatment for other conditions 4 4 4 2 3 4 5 4 1 1 32
D390 - Neoplasm of uncertain or unknown behavior of uterus 1 1
(blank) 1 1
D430 - Neoplasm of uncertain or unknown behavior of brain, supratentorial 1 1
(blank) 1 1
D431 - Neoplasm of uncertain or unknown behavior of brain, infratentorial 1 1
(blank) 1 1
D431 - Neoplasm of uncertain or unknown behavior of brain, infratentorial;
1 1
M5439 - Sciatica, site unspecified
(blank) 1 1
D432 - Neoplasm of uncertain or unknown behavior of brain, unspecified 1 1
(blank) 1 1
D487 - Neoplasm of uncertain or unknown behavior of other specified sites 2 4 3 1 3 4 4 3 1 1 26
(blank) 2 4 3 1 3 4 4 3 1 1 26
M5459 - Low back pain, site unspecified 1 1
(blank) 1 1
Grand Total 4 4 4 2 3 4 5 4 1 1 32

Dari 32 kunjungan peserta selama 10 bulan, peserta tidak pernah mendapatkan pelayanan
pemeriksaan penunjang atau terapi lainnya → Indikasi medis peserta berkunjung >1x sebulan?

16
 LANJUTAN....
Poli tuj sjp SAR
No ka pst 38174074

2019 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020
Row Labels Total
12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Follow-up examination after other treatment for other conditions 2 3 3 2 1 2 4 5 4 1 1 28
I10 - Essential (primary) hypertension; M512 - Other specified
1 1
intervertebral disc displacement 2
8876 - Diagnostic ultrasound of abdomen and retroperitoneum 1 1
(blank) 1 1
I10 - Essential (primary) hypertension;M512 - Other specified
1 1 3 2 1
intervertebral disc displacement 8
(blank) 1 1 3 2 1 8
M512 - Other specified intervertebral disc displacement 2 3 1 1 1 8
(blank) 2 3 1 1 1 8
M512 - Other specified intervertebral disc displacement;I10 -
1 1 2 3 1
Essential (primary) hypertension 8
(blank) 1 1 2 3 1 8
M512 - Other specified intervertebral disc displacement;I500 -
1
Congestive heart failure 1
(blank) 1 1
M5439 - Sciatica, site unspecified 1 1
(blank) 1 1
Grand Total 2 3 3 2 1 2 4 5 4 1 1 28

Dari 28 kunjungan peserta selama 11 bulan, peserta tidak pernah mendapatkan pelayanan
pemeriksaan penunjang atau terapi lainnya → Indikasi medis peserta berkunjung >1x sebulan?

17
 Beberapa Kasus Klaim Pending Bulan Pelayanan September 2020
TGLSEP NOKARTU KDINACBG
2020-09-16 0000019040624 Q-5-44-0
2020-09-23 0000019040624 Q-5-44-0
2020-09-30 0000019040624 Q-5-44-0
TERAPI KETERANGAN DIAGNOSA
kontrol ulang untuk follow
up klinis dan terapi (CHF,
CAD,MR,AF), dpt terapi
pradaxa
kontrol ulang untuk follow
Pasien masuk dari tahun
up klinis dan terapi (CHF,
2018, rata2 kunjungan 4x
CAD,MR,AF), dpt terapi
sebulan
pradaxa
kontrol ulang untuk follow
up klinis dan terapi (CHF,
CAD,MR,AF), dpt terapi
pradaxa
18
 TGLSEP NOKARTU KDINACBG TERAPI KETERANGAN DIAGNOSA KONFIRMASI RS
candesartan, gaba, ibu, kontrol ulang untuk follow
2020-09-09 0000019126203 Q-5-44-0
lasix, omeprazol Pasien masuk up klinis dan terapi (HNP) pasien belum stabil (kaki masih nyeri)
- Mei 2019 (2x sehingga dosis obat belum bisa
candesartan, gaba, ibu, pelayanan). - kontrol ulang untuk follow diturunkan dan pasien belum bisa
2020-09-16 0000019126203 Q-5-44-0
lasix, omeprazol Juni s/d September (4x up klinis dan terapi (HNP) dikembalikan ke FKTP. pasien
candesartan, gaba, ibu, pelayanan/bulan) - tgl kontrol ulang untuk follow memerlukan terapi gabapentin, yang
2020-09-23 0000019126203 Q-5-44-0
lasix, omeprazol 27/5/2020 s/d tgl up klinis dan terapi (HNP) dalam obat kronis hanya bisa untuk
12/8/2020 SOAP tidak pasien neuropati DM dan post herpes.
lengkap, apakah pasien jika obat tidak diberikan, keluhan nyeri
candesartan, gaba, ibu, kontrol ulang untuk follow
2020-09-30 0000019126203 Q-5-44-0 berkunjung berobat? pasien akan makin bertambah.
lasix, omeprazol, kalk up klinis dan terapi (HNP)

19
 TGLSEP NOKARTU KDINACBG TERAPI KETERANGAN DIAGNOSA KONFIRMASI RS
kontrol ulang untuk follow
amlodipin, atorvastatin,
2020-09-14 0000019155126 Q-5-44-0 up klinis dan terapi (cervikal
betahistin, pct
syndrom) pasien belum stabil, belum bisa
amlodipin, atorvastatin, kontrol ulang untuk follow dikembalikan ke fktp karena masih
Pasien masuk dari Bulan
2020-09-21 0000019155126 Q-5-44-0 betahistin, nadic, up klinis dan terapi (cervikal pusing. ketika terapi betahistin dicoba
Mei 2020
ranitidin syndrom) turunkan dosis, pasien kembali ada
amlodipin, atorvastatin, kontrol ulang untuk follow keluhan.
2020-09-28 0000019155126 Q-5-44-0 betahistin, nadic, up klinis dan terapi (cervikal
ranitidin syndrom)

20
PERMASALAHAN :

1. Pengisian lembar surat kontrol pasien tidak lengkap / jelas indikasi

pasien kontrol / terapi lanjutan / rencana terapi berikutnya.
2. Mekanisme rujukan internal belum berjalan sesuai dengan ketentuan
3. Pelayanan obat kronis 7/23 belum berjalan sesuai ketentuan → Belum
paham perbedaan obat kronis dengan obat PRB
4. Mekanisme penggunaan obat FORNAS / non FORNAS belum sesuai
ketentuan → Formularium RS ??
5. Program Rujuk Balik belum terimplementasikan dengan benar

21
Terima Kasih

Kini Semua Ada Dalam

Genggaman!

Download Aplikasi Mobile JKN

w ww.bpjs-kesehatan.go.id