Nomor : 1074/II-06/1021 Solok, 22 Oktober 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas

Hal : Pelaksanaan Rekredensialing FKRTL

Yth.
1. Direktur RSUD Mohammad Natsir
2. Kepala RS Tk. IV Solok
3. Direktur RSIA Permata Bunda
4. Direktur RSUD Arosuka
5. Direktur RSUD Sawahlunto
6. Direktur RSUD Sijunjung
7. Direktur RSUD Sungai Dareh
8. Direktur RSUD Solok Selatan
di
Tempat

Sebelumnya kami ucapkan terima kasih atas kerjasama yang telah terjalin
dengan baik selama ini dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta
Jaminan Kesehatan Nasional-Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS).

Sehubungan dengan akan berakhirnya masa Perjanjian Kerjasama (PKS)

antara BPJS Kesehatan Cabang Solok dengan Rumah Sakit pada tahun 2021, maka
dapat kami sampaikan kembali beberapa hal sebagai berikut :

1. Terima kasih kepada Bapak / Ibu yang telah menyampaikan surat perpanjangan
kerjasama untuk tahun 2022 beserta berkas pendukung yang dibutuhkan
(persyaratan mutlak) dengan lengkap. Bagi pihak RS yang belum melengkapi
persyaratan yang dibutuhkan sebagaimana daftar terlampir, diharapkan sudah dapat
mengirimkan kelengkapan berkas paling lambat tanggal 27 Oktober 2021,
sekaligus dengan kelengkapan persyaratan teknis.
2. Berikut kami sampaikan kembali persyaratan perpanjangan kerjasama, yaitu :
a. Kriteria Administratif merupakan kriteria mutlak dan harus dipenuhi oleh FKRTL,
kecuali pada kondisi khusus yang ditetapkan oleh Direksi BPJS Kesehatan. Untuk
Rumah Sakit harus memiliki :
i. Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
ii. Surat Ijin Operasional;
iii. Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit;
iv. Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik;
v. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;
vi. Perjanjian Kerja Sama dengan jejaring, jika diperlukan;
vii. Sertifikat akreditasi;
viii. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan
Jaminan Kesehatan Nasional.
 Untuk Apotek harus memiliki :
i. Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS Kesehatan;
ii. Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Apotek (Surat Izin Apotek);
iii. Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker; atau Surat Izin Praktik
Tenaga Teknik Kefarmasian (SIPTTK) bagi Tenaga Teknis Kefarmasian;
iv. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) intitusi/perseorangan pemilik faskes;
v. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan
Jaminan Kesehatan Nasional; dan
b. Kriteria Teknis
i. Sarana Tempat Tidur
ii. Jenis Pelayanan dan Sumber Daya Manusia;
iii. Kelengkapan sarana dan prasarana;
iv. Sistem; dan
v. Prosedur dan Administrasi.

3. Pada tahun ini, selain persyaratan mutlak dan persyaratan teknis sebagaimana
tersebut diatas, sebagaimana yang telah disampaikan melalui sosialisasi persiapan
kredensialing / rekredensialing FKRTL secara online pada tanggal 07 Oktober 2021,
penilaian rekredensialing juga memperhitungkan hasil evaluasi kerjasama dengan
beberapa indikator, yaitu :
i. Capaian Program Rujuk Balik (PRB)
Memiliki sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap yang terintegrasi
ii.
dengan mobile JKN
iii. Memiliki Sistem Antrian yang telah terintegrasi dengan Mobile JKN
Memiliki Sistem informasi ketersediaan jadwal operasi yang terintegrasi dengan
iv.
Mobile JKN
v. Hasil skor survey pemahaman regulasi
vi. Tindaklanjut dan Penyelesaian terhadap keluhan peserta
vii. Tingkat kepuasan peserta di FKRTL
viii. Keluhan obat kosong
ix. Surat peringatan
x. Kualitas pengajuan klaim RS
xi. Tindaklanjut verifikasi pasca klaim (lembar konfirmasi dan berita acara)
Adapun bobot penilaian untuk hasil evaluasi kinerja ini adalah 30% dari total
penilaian rekredensialing. Untuk lebih jelasnya, terlampir kami kirimkan materi
sosialisasi persiapan kredensiang dan rekredensialing FKRTL tahun 2021.

4. Jadwal pelaksanaan rekredensialing direncanakan pada Minggu ke IV Oktober sd

Minggu Ke II November 2021. Dalam pelaksanaan rekredensialing BPJS Kesehatan
akan didampingi oleh Perwakilan Dinas Kesehatan masing-masing Kota / Kabupaten
dan Perwakilan PERSI Provinsi Sumatera Barat. Pelaksanaan rekredensialing di
masing-masing RS akan diinfokan 1 (satu) hari sebelum kunjungan tim.
 Untuk itu diharapkan Bapak / Ibu dapat menunjuk PIC sebagai pendamping dalam
proses rekredensialing nanti.

Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik
diucapkan terima kasih.

RD/ad/PK.00
Lampiran 1

a. Kelengkapan Dokumen Administratif Rumah Sakit

Persyaratan Mutlak
8) Surat Pernyataan
6). Salinan perjanjian
1). Surat / Aplikasi 2). Surat Izin 3). Surat 5). Nomor Pokok Kesediaan Mematuhi
4). Surat Izin Praktik kerja sama dengan
No Nama RS Permohonan Kerja Operasional Penetapan Wajib Pajak (NPWP) 7). Sertifikat Ketentuan yang
(SIP) tenaga kesehatan jejaring (bagi faskes
Sama menjadi Faskes Penyelenggaraan Kelas Rumah badan atas nama Akreditasi Terkait dengan
yang berpraktik yang melakukan kerja
BPJS Rumah Sakit Sakit * Faskes Jaminan Kesehatan
sama dengan jejaring )
Nasional
1 RSUD Mohammad Natsir V V V V V V
2 RST Solok V V v V V V V V
3 RSIA PB V V v V V V V
4 RSUD Arosuka V V V V V V V V
5 RSUD Sawahlunto V V V V V V V V
6 RSUD Sijunjung V V V V V V V V
7 RSUD Sungai Dareh V V V V V V V
8 RSUD Solok Selatan V V V V V

b. Kelengkapan Dokumen Administratif Apotek

No Nama RS
Sama menjadi Faskes
1 RSUD Mohammad Natsir
2 RST Solok
3 RSIA PB
4 RSUD Arosuka
5 RSUD Sawahlunto
6 RSUD Sijunjung
7 RSUD Sungai Dareh
8 RSUD Solok Selatan
2). Surat Izin
1). Surat / Aplikasi
Operasional
Permohonan Kerja
Penyelenggaraan
Apotek (Surat Izin
BPJS
Apotek);
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Persyaratan Mutlak
3). Surat Izin Praktik
5) Surat Pernyataan
Apoteker (SIPA) bagi
4). Nomor Pokok Kesediaan Mematuhi
Apoteker; atau Surat
Wajib Pajak (NPWP) Ketentuan yang
Izin Praktik Tenaga
badan atas nama Terkait dengan
Teknik Kefarmasian
Faskes Jaminan Kesehatan
(SIPTTK) bagi Tenaga
Nasional
Teknis Kefarmasian;
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -