Membangun Integritas

Sektor Kesehatan
Membangun Indonesia

Niken Ariati
Plt Direktur Sosialiasi dan Kampanye KPK
29 November 2021
01
PEMBERANTASAN
KORUPSI DI
INDONESIA
TUPOKSI KPK (UU No 19 Tahun 2019)
SUPERVISI
PENCEGAHAN Supervisi terhadap instansi yang
Tindakan-tindakan pencegahan berwenang melaksanakan
sehingga tidak terjadi tindak pemberantasan tindak pidana
korupsi
pidana korupsi

KOORDINASI
PENINDAKAN
Koordinasi dengan instansi yang
berwenang melaksanakan TUGAS Penyelidikan, penyidikan dan
penuntutan terhadap tindak
pemberantasan tindak pidana korupsi
dan instansi yang bertugas KPK pidana korupsi
melaksanakan pelayanan publik

EKSEKUSI
MONITOR Tindakan untuk melaksanakan penetapan
hakim dan putusan pengadilan yang telah
Monitor terhadap
memperoleh kekuatan hukum tetap
penyelenggaraan pemerintah
 STRATEGI PEMBERANTASAN KORUPSI KPK

Pendidikan &
Peran serta Tidak Mau
Korupsi Knowledge
masyarakat

Pencegahan Tidak Bisa Character

Korupsi

Takut Values
Penindakan
Korupsi

KOMITMEN PIMPINAN DAN POLITIK Beliefs

 STRUKTUR KELEMBAGAAN KPK

Pimpinan Dewan Pengawas

Deputi Pendidikan Deputi Deputi Sekretariat

Deputi Deputi Koordinasi
dan Peran Serta Informasi Penindakan Jenderal
Pencegahan dan dan Supervisi
Masyarakat dan Data dan Eksekusi
Monitoring
Mengapa KPK fokus pada sektor kesehatan dan
Program JKN ?

Menyangkut hajat hidup Melibatkan jumlah Besarnya potensi

orang banyak anggaran kesehatan yang penyimpangan di Fasilitas
makin besar Kesehatan.
Berdasarkan data, fraud dalam klaim
layanan kesehatan dapat mencapai
angka 5-10% (pengalaman USA).
 UPDATE ALOKASI ANGGARAN
(Paparan Menteri Keuangan Rencana Revisi Perpres 54/2020 tanggal 3 Juni 2020)

Total Anggaran
Subsidi Iuran BPJS Rp 87,55 T
untuk PBPU Rp 3,0 T Belanja Penanganan
Kesehatan Rp 65,80 T

Insentif Perpajakan
Insentif Tenaga Kesehatan
Medis Rp 5,9 T Rp 9,05 T

Santunan Gugus Tugas

Kematian Nakes Covid-19
Rp 0,3 T Rp 3,50 T

Premi kelolaan BPJS/ tahun + Rp 80-90 T

02 Korupsi dan
Potensi Fraud
Kesehatan
 Pemahaman pasal 2 UU no. 31 th. 1999 Jo. UU no.20 th
2001, Korupsi adalah perbuatan melawan hukum dengan
KORUPSI ? Berdasarkan
Hukum Yang
Berlaku
maksud memperkaya diri sendiri/orang lain (perseorangan
atau korporasi) yang dapat merugikan keuangan/
perekonomian negara.

Korupsi dirumuskan
dalam 30 jenis tipikor,
dikelompokkan
menjadi 7 jenis besar.

Jenis Tipikor
(UU No.31/1999
Jo.UU
No.20/2001)
 • Berhubungan dengan jabatan
• Bersifat tanam budi PAHAMI BEDANYA
• Tidak membutuhkan
kesepakatan
Contoh:
Pengusaha memberi hadiah
voucher belanja kepada PNS
• Ada kesepakatan karena merasa terbantu
dalam pengurusan perizinan
• Biasanya dilakukan secara
rahasia dan tertutup

Contoh:
Pengusaha menyuap
pejabat pemerintah untuk
mendapatkan proyek
• Ada permintaan sepihak
dari penerima (pejabat)
• Bersifat memaksa Contoh:
• Penyalahgunaan kuasa Pejabat memaksa calon peserta tender
untuk memberikan sejumlah uang dengan
ancaman akan menggugurkan calon peserta
tersebut
 Potensi Kecurangan Sektor Kesehatan
ERROR, FRAUD, &
SIFAT
CORRUPTION
SEKTOR KESEHATAN
• Uncertainty • Asymmetry Error
Staff: excessive staff caseloads
• Externality Information
System: failure of payment system,
“Petty corruption, widely dispersed, high- Complexity: complexity of benefits
volume, involve white-collar.”
Fraud
Customer dishonesty
Exploiting the system
Complexity of rules and regulations.
KORUPSI
Corruption
SEKTOR KESEHATAN
Exploitation of design
 Phantom Patients  Overbilling Collusion between staff and the claimant
 Absenteeism  Over-provision Staff taking bribes or collusion between staff
 Conspiracy : mark up, fictitious and payers
procurement Toolkit on Tackling Error, Fraud, and
Corruption in Social Protection Programs
Savedoff & Hussmann in Global (World Bank, 2010).
Corruption Report 2006
 Definisi Fraud
KESENGAJAAN

KEUNTUNGAN
FINANSIAL

KERUGIAN PIHAK
TERTENTU

TIDAK SESUAI KETENTUAN

Pelaku Fraud

Pimpinan/ • BPJS Kesehatan

Masyarakat Manajemen Tenaga • Pemerintah (Pusat
Faskes Medis dan Daerah)
 Tantangan Program JKN

Defisit JKN Pengawasan Fraud Awareness

Mismatch iuran Belum ada kejelasan • S/d Juni 2015, Pengetahuan dan
dan klaim BPJS siapa yang terdeteksi 175.774 pemahaman yang
Kesehatan: Defisit bertanggung jawab klaim FKRTL sebesar masih berbeda-beda,
JKN pada 2014- mengawasi potensi 440 M yang terduga baik dari sisi peserta,
2018 mencapai fraud dalam layanan fraud faskes, tenaga medis
11,6 Trilyun di fasilitas kesehatan • S/d Juli 2016, lebih 1 maupun aparat
juta klaim bermasalah pengawas dan penegak
(potensi fraud) hukumnya
 Fraud Pada Jaminan Kesehatan

https://www.fraud-magazine.com/2019Top5Frauds/

According to the article, two dozen people, including doctors and owners of
medical equipment companies, were charged in a more than
$1 billion Medicare scam. Investigators uncovered a plot that targeted
elderly and disabled people by setting them up with back, neck and
knee braces they didn’t need. The scheme has been dubbed Operation
Brace Yourself.

Emily Primeaux, CFE, is associate editor of Fraud Magazine.

The Resident, Season 1, Fox Broadcasting Company, 2018.

 Jenis Fraud Jaminan Kesehatan

Over
Over
treatment
treatment

Stealing
Stealing Kickback
Kickback
Identity
Identity
Top
Top
Health
Health
Care
Care
Fraud
Fraud
Scheme
Scheme
Misreport
Misreport
ing
ing Upcoding
Upcoding
cost/data
cost/data

False
False
Billing
Billing

Sumber: US DoJ, 2016

 Modus Korupsi Sektor Kesehatan
Sebelum E-Catalogue ( < 2013 ) Setelah e-catalogue
(2014-2019)
PENUNJUKAN LANGSUNG PENGADAAN
KICKBACK MARK UP PERSEKONGKOLAN
Kasus Depkes
FIKTIF
Kasus Banten 2012,
kasus Depkes 2003, 2003, 2008
2008
KICKBACK
MARK UP
Kasus Banten 2012,
kasus Depkes 2008, Data pengaduan masyarakat KPK
2010 PEMERASAN

HPS OLEH VENDOR PEYELEWENGAN

Kasus Univ. Udayana PERSEKONGKOLAN
2009, Kasus Depkes Kasus Banten 2012, kasus
DANA KAPITASI
2008 Depkes 2008 Kabupaten Jombang (2018)
Kabupaten Subang (2016)
 Korporasi Merupakan Subyek Tindak Pidana

Pasal 20 ayat (1) s.d (7) Pasal 97 ayat (3, 4, 5, 6)

UU Nomor 20 Tahun 2001 juncto UU UU Nomor 40 Tahun 2007

Nomor 31 Tahun 1999 tentang tentang Perseroran Terbatas
Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi
(vicarious liability)

UU Nomor 8 Tahun 2010

PERMA Nomor 13 Tahun 2016
Tentang Pencegahan dan Pemberantasan
Tindak Pidana Pencucian Uang Tata Cara Penanganan Perkara Tindak
Pidana oleh Korporasi
 TINDAK PIDANA KORPORASI
Pasal 4 ayat (2) PERMA NOMOR 13 TAHUN 2016

Korporasi DAPAT DIPIDANA apabila:

a. Memperoleh keuntungan atau manfaat dari tindak pidana
tersebut atau tindak pidana tersebut dilakukan untuk kepentingan
korporasi.
b. Melakukan pembiaran terjadinya tindak pidana.

c. Tidak melakukan langkah-langkah yang diperlukan untuk:

 melakukan pencegahan*,
 mencegah dampak yang lebih besar,
 memastikan kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku guna
menghindari terjadinya tindak pidana (termasuk korupsi).

Daluwarsa penuntutan diatur di Pasal 78 ayat (1) Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUHP? yang menyebutkan bahwa kewenangan
menuntut pidana hapus karena daluwarsa:……. (3) mengenai kejahatan yang diancam dengan pidana penjara lebih dari tiga tahun,
sesudah dua belas tahun (4) mengenai kejahatan yang diancam dengan pidana mati atau pidana penjara seumur hidup, sesudah delapan
belas tahun
03 Pentingnya
Pencegahan
 Pentingnya Pencegahan Fraud JKN

Cause catastrophic
losses

1 Menyamakan persepsi pada

Cost management stakeholder terkait
matters
2 Mencegah kriminalisasi APH

Why Fraud Common 3 Menyelamatkan program JKN

Awareness and dan keuangan negara
Prevention

Known unknown

Sumber: Risk Management Theory, diolah.

 Rekomendasi KPK Sektor Kesehatan
2013-2019
• Penyusunan regulasi • Pembentukan satgas dan
• Rekomendasi penundaan
terkait fraud JKN pedoman penanganan
kenaikan iuran JKN dan
• Monev ketersediaan tool fraud JKN
perbaikan tata kelola
pencegahan fraud di • Perbaikan mekanisme izin
• Sosialisasi Permenkes 16/2019
FKRTL edar dan pengawasan
obat

2015 2017 2019

2013- 2014 2016 2018
• Penyusunan PNPK • Perbaikan FORNAS dan e- • Perbaikan e-catalogue
• Reviu berkala tariff INA-CBGs catalogue obat alkes
dan Kapitasi • Perbaikan Penyusunan • Standar dan pedoman tata
• Perbaikan akurasi database RKO kelola alkes
PBI • Pemberian akses e- • Penyusunan PNPK, Reviu
• Pembayaran Kapitasi Berbasis catalogue ke swasta kelas RS, Audit Klaim
Kinerja
• Peningkatan peran Dinkes
dalam pengawasan
 Rekomendasi KPK
Perbaikan Tata Kelola Sistem JKN
PNPK
• Belum lengkapnya PNPK berpotensi inefisiensi, moral hazard, dan fraud
• Basis penetapan PNPK tidak berdasarkan biaya layanan penyakit INA-CBGs
tertinggi
Rekomendasi:
Penyelesaian target PNPK berbasis layanan high cost & high volume INA-
CBGs

Kapitasi Berbasis Kinerja

FKTP sebagai gate keeper
keeper (penanganan
(penanganan 144 penyakit) belum optimal
meskipun sudah diluncurkan dana kapitasi >10T/tahun
Rekomendasi:
Optimalisasi dan pengawalan penerapan dana kapitasi berbasis
kinerja

Kelas Rumah Sakit

Tipe kelas Rumah Sakit tidak sesuai ketentuan sehingga terjadi potensi inefisiensi karena
‘kelebihan bayar’
Rekomendasi: Penyesuaian
Penyesuaiankelas RSRS
kelas berdasarkan
berdasarkan hasil
hasilreviu
reviu
 Rekomendasi KPK
Perbaikan Tata Kelola Sistem JKN
Tim Penanganan Fraud JKN
Potensi loss 5%-10% dana kelolaan JKN karena pengendalian fraud
belum optimal
Rekomendasi:
Percepatan pembentukan Tim Penanganan Fraud amanah
PMK 16/2019

Juknis Urun & Selisih Biaya

Belum adanya skema copayment dan Coordination Of Benefit untuk efisiensi
JKN
Rekomendasi:
Percepatan juknis PMK 51/2018 penerapan urun dan selisih
biaya & ekstensifikasi penerapan COB dengan asuransi
komersial
 Rekomendasi KPK Untuk Pelaksanaan Vaksin, 2020
Permasalahan
1. Kemungkinan penganggaran ganda
atau kekosongan anggaran antara
Pusat dan Daerah.
2. Belum jelasnya pendataan penerima vaksin, akurasi
basis data yang digunakan rendah (belum berdasarkan
NIK).
3. Potensi konflik kepentingan pada penunjukan pihak ketiga
saat pendistribusian dan penyimpanan vaksin.
4. Kerawanan korupsi serta kerusakan pada distribusi dan
penyimpanan vaksin beserta alat pendukungnya
5. Permasalahan saat pelaksanaan:
1. Penjadwalan yang tidak jelas
2. Tempat pelaksanaan vaksinasi tidak memadai
3. Kekurangan vaksinator dan personil pendukung
4. Belum terbangun sistem pengawasan dan
pengendalian
6. Anggaran dan sumber daya vaksin program berpotensi
digunakan untuk vaksin mandiri
7. Pelaksanaan vaksin program dan vaksin mandiri secara
bersamaan, berpotensi menggangu pelaksanaan dan
pencapaian tujuan kekebalan komunitas
Rekomendasi
1. Pemerintah Pusat agar :
1. mengeluarkan regulasi untuk pembagian tugas dan
wewenang terkait penganggaran
2. berkoordinasi terkait penggunakan NIK sebagai basis
data penerima vaksin
3. Membuat kriteria jelas pihak ketiga untuk kerjasama
pendistribusian dan penyimpanan vaksin ke daerah
4. Menyiapkan tenaga vaksinator untuk mencukupi
pelaksanaan vaksinasi massal
5. menjaga konsistensi pelaporan pelaksanaan
vaksinasi dan mitigasi risiko penyalahgunaan vaksin
6. menyusun pedoman pengawasan vaksinasi mulai
level Pusat hingga level Fasilitas Kesehatan
7. membuat alat control yang jelas untuk pemisahan
sumber daya (nakes, faskes, tempat pelaksanaan)
kegiatan vaksinasi program dengan vaksinasi mandiri
2. Pemerintah Pusat dan Daerah berkoordinasi terkait
penjadwalan vaksinasi
 Rekomendasi KPK
Insentif dan Santunan Nakes
Insentif Nakes Perbaikan Pengawasan
1. Cairkan insentif Nakes
Perbaiki Definisi Inspektorat agar
yang terhambat sejak
Nov 2020, Prioritaskan Nakes yang menangani
untuk Relawan
2. Penyederhanaan proses menerima insentif pengaduan
verifikasi atas usulan dengan terutama atas
pemberian insentif dan
santunan di tingkat daerah mempertimbangkan dugaan adanya
3. Pembayaran dilakukan ketersediaan pemotongan Melalui Surat ke
langsung ke rekening nakes
penerima anggaran dan peran insentif nakes Menkes
1887/Lit.05/01.15/03/
serta daerah 2021

Rekomendasi 1
Revisi Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/238/2020 menjadi
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/446/2020 dengan
memasukkan substansi perubahan syarat
pengajuan klaim untuk mengakomodasi
dinamika operasional di lapangan sehingga
memudahkan dalam pengajuan Klaim dan
Rekomendasi KPK
Klaim Covid
Rekomendasi 2
Terbitnya surat edaran Dirjen Yankes
No. JP.02.03/III/3602/2020 tentang
Percepatan Penyelesaian
Permasalahan Klaim dan Klaim
Dispute Pelayanan COVID-19. KPK
meminta, agar dalam surat edaran
tersebut, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota agar
membentuk Tim Penyelesaian Klaim
dan Klaim Dispute (TPKD) di wilayah
masing-masing
 Piloting Pedoman Penanganan Kecurangan JKN
(Tim Bersama Kemkes-KPK-BPJSKes tahun 2018)

Pengujian dan perbaikan draft

pedoman

Perbaikan sistem
Piloting
Draft
Perbaikan regulasi JKN
Pedoman
Penanganan
Fraud

Rekomendasi penegakan sanksi

 Objek Piloting
(Tim Bersama Kemkes-KPK-BPJSKes)

01
01 Utilisasi layanan operasi katarak 2014 – Nov 2017 ± 914rb
kasus dengan biaya Rp6,16 T. Adanya indikasi unnecessary Operasi
Katarak
treatment berupa prosedur laser setelah operasi katarak dan
fragmentasi berupa operasi katarak ≥2x/pasien.

02
Utilisasi pelayanan fisioterapi melebihi rekomendasi dari Pemindaha
Sampel
PERDOSRI, indikasi fraud berupa fragmentation, n
Layanan 02
kepesertaa
unbundling, phantom billing atau unnecessary treatment. n PBI
Fisioterapi

03
Data kredensialing memperlihatkan ± 68% rumah sakit kelas
A hingga D tidak memenuhi SDM sesuai Permenkes 56/2014.
Indikasi fraud berupa gratifikasi/suap dalam proses penetapan
Penetapan 03
kelas oleh pemangku kepentingan. Kelas RS
 Hasil Piloting
(Tim Bersama Kemkes-KPK-BPJSKes)
BELUM LENGKAPNYA PNPK
Belum adanya PNPK yang lengkap RENDAHNYA PEMENUHAN STANDAR
(e.g operasi katarak & fisioterapi), KELAS RS
menyebabkan tidak standarnya Ditemukan RS yang tidak memenuhi standar
prosedur layanan dan membuka penetapan kelas berdasarkan PMK 36/2015,
potensi fraud seperti fragmentasi, sehingga BPJS Kes berpotensi kelebihan bayar.
service unbundling, unnecessary
treatment, dll

TINGGINYA LAYANAN TIDAK CANCELED SERVICE

TERCATAT
Ditemukan tingginya kecenderungan PERMASALAHAN Ditemukan pembatalan tindakan
layanan tidak tercatat di rekam medis namun tetap ditagihkan dan sudah
namun ditagihkan & telah dibayarkan dibayarkan oleh BPJS Kes.
pada prosedur fisioterapi (indikasi
klaim fiktif).
 Upaya Pengendalian Fraud JKN
Permenkes 16/2019

PENCEGAHAN
KECURANGAN PENANGANAN
KECURANGAN

Sistem Tim Pencegahan

Evaluasi Sanksi
 Pencegahan Fraud di Fasilitas Kesehatan
Penjelasan Permenkes 16/2019

Penerapan kebijakan Budaya

• Good Corporate Governance dan Good • Pakta integritas
Clinical Governance • Implementasi kode etik profesi dan standar
• Pelaksanaan Pencegahan, deteksi, dan perilaku Pegawai
penyelesaian kecurangan termasuk • Edukasi budaya anti kecurangan
mekanisme investigasi dan pelaporan • Sosialisasi kegiatan pencegahan kecurangan
• Pelaksanaan manajemen risiko
kecurangan

Orientasi Kendali Mutu Kendali Biaya

• Konsep lean management (efisiensi)
• Koordinasi dengan TKMKB terkait
audit medis atau utilization review
Sumber Konflik Kepentingan

Hubungan Rangkap
Afiliasi Jabatan dan
Moonlighting
Kelemahan
Gratifikasi
Sistem
Organisasi

Kepemilikan Kepentingan
Aset Pribadi

32
Ethical Decision Making – Howard Whitton, National Institute for Governance The
University of Canberra (2009)
Integrity:
Law: ‘Fairness /Respect: Does the conduct
Is the conduct lawful Is the conduct fair, and involve a breach of
?…’ reasonable ?…’ trust, or a conflict of
interests?…’

Economy, Efficiency:
Diligence:
Does the conduct ‘Codes and rules,
Does the conduct
demonstrate Standards, ‘Mission’:
demonstrate due
appropriate economy Is The conduct
diligence in
and efficiency, service, Consistent with
performance of the
avoidance of wasted establish policy?
role?…’
resources?

Community values’ & ‘Organisational

Personal ethics: Culture’:
Is the conduct Is the conduct
consistent with core consistent with culture
values and ethics? and practice?
 Penutup
• Fraud dalam bidang kesehatan memang ada dan untuk itu
perlu ditangani bersama melalui mekanisme Pencegahan
dan Penanganan yang merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan.
• Pembangunan budaya anti-fraud dan komitmen dari
pimpinan serta institusi adalah kunci utama dan
Pencegahan TPK
 PENCEGAHAN KORUPSI DALAM DIRI

Jangan mau jadi  Deklarasi diri bila mendapati COI

 Menjadi tauladan (Tone from the
PELAKU top)
 Patuhi Kode Etik Profesi
 Internalisasikan Integritas dalam
Diri dan Organisasi
 Patuh lapor LHKPN
 Tolak segala bentuk Gratifikasi
Jangan mau jadi  Cegah dan Laporkan Setiap
KORBAN Korupsi yang Diketahui
 Organisasi yang berintegritas
Institusi yang berintegritas adalah
institusi yang berupaya dan memiliki
Administration
kebijakan organisasi untuk
mendukung tercapainya integritas
Family
personal/individu (Vandekerckhove,
Economy
Religion
2008)
I
Civil Community
Societies

Institusi dikatakan berintegritas jika

Politics Socioculture
institusi tersebut ketika melakukan
tindakan konsisten sesuai dengan nilai,
tujuan dan tugas yang diemban oleh
institusi tersebut (Brown et al, 2005)
Terima Kasih

38