NO KEGIATAN POKOK
1 Menyusun program kerja PMKP 2019
oleh Tim
2 Menetapkan prioritas Rumah
Sakit dalam kegiatan dan evaluasi
PMKP
3 Menyusun Panduan dan Standar
Prosedur Operasional (SPO)
4 Menetapkan indikator terpilih dan
Menyusun sistem pencatatan dan
pelaporan Indikator Mutu RS yang
meliputi:
Indikator area klinis (IAK),
Indikator area manajerial (IAM),
Indikator sasaran Keselamatan pasien
Indikator library measure (ILM)
RINCIAN KEGIATAN
1. Rapat kerja Tim PMKP dihadiri Direktur
dalam menyusun program kerja.
2. Ketua Tim PMKP menyampaikan laporan
tertulis program PMKP 2019 kepada Direktur
3. Sosialisasi program PMKP ke semua unit kerja
1. Direktur dan ketua Tim PMKP menetapkan
Prioritas RS di tahun 2019
2. Ketua Tim dan Direktur menyampaikan
laporan kepada Sekretaris Daerah
1. Bersama Sub Komite Mutu RS , Tim PMKP
Menyusun ; Panduan Praktek Klinik (PPK),
Clinical Pathway (CP) dan SPO lainnya
2. Sosialisasi dan monitoring penerapan Panduan
dan SPO yang telah disusun dalam catatan
rekam medik .
3. Audit Clinical Pathway
1. Ketua Tim menetapkan indikator terpilih dengan
kriteria : volume tinggi, resiko tinggi, biaya
tinggi dan cenderung bermasalah.
2. Tim menyusun profil/ kamus indikator
3. Tim menyusun panduan pencatatan pelaporan,
Analisa data dan publikasi data
Ada 11 indikator di Area klinis yaitu:
1. Asesmen pasien:
Pelaksanaan skrining nutrisional
2. Pelayanan laboratorium :
Pelaporan nilai kritis laboratorium
3. Pelayanan Radiologi diagnostic imaging :
Respon time pemeriksaan cito dari IGD
4. Prosedur bedah:
Waktu tunggu operasi elektif
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya:
Pemeriksaan skin test sebelum pemberian
antibiotic injeksi
6. Kesalahan medikasi dan KNC :
Ketepatan waktu pemberian injeksi
antibiotika pada pasien rawat ianap
7. Penggunaan anestesi dan sedasi :
Kesesuaian diagnosa pre dan post operasi
8. Penggunaan darah dan produk darah:
Angka kesalahan golongan darah
NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

9. Waktu penyediaan dokumen rekam medis

Kelengkapan pengisisan rekam medik 24
jam setelah selesai pelayanan
10.Pencegahan dan pengendalian infeksi,
surveilans dan pelaporan :
Angka IDO
Ada 9 indikator di Area manajemen yaitu;
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan
Obat penting untuk memenuhi kebutuhan
Pasien :
Ketersediaan obat dan alkes emergenci di
ruang resusitasi IGD
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan
Peraturan UU :
Ketepatan waktu laporan dari unit kerja
3. Manajemen resiko:
Kejadian pasien pulang APS
4. Manajemen penggunaan sumber daya:
Utilitasi ruang Kelas III
5. Harapan kepuasan pasien dan keluarga ;
Survei kepuasan pasien satu bulan sekali
6. Harapan dan kepuasan stafn :
Ketepatan waktu pengusulan kenaikan
gaji BLUD
7. Demografi pasien dan diagnosa klinis ;
Demografi pasien dan diagnosis klinik
DHF
8. Manajemen keuangan :
Cost recovery rate
9. Pencegahan dan pengendalian dari
kejadian yang dapat menimbulkan
kasalah bagi keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf :
Angka kejadian jarum dibuang tidak pada
tempatnya.
Ada 6 indikator Sasaran Keselamatan Pasien;
1. Ketepatan Identifikasi pasien :
Kepatuhan memasang gelang identitas
2. Peningkatan komunikasi yang efektif :
Ketepatan melakukan Tulis lengkap
Baca ulang dan Konfirmasi saat
menerima intruksi lisan melalui telpon
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai :
Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,
dan tepat pasien operasi ;
Kepatuhan site marking oleh DPJP
5. Pengurangan resiko infeksi terkait
NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

Pelayanan kesehatan :
Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene)
6. Pengurangan resiko pasien jatuh :
Angka pasien jatuh di ruang rawat inap

Ada 5 indikator di Area International Library yaitu;

1. Acute Myocardial Infarction (AMI)
Peresepan Aspirin saat pasien pulang
2. Heart Failure
ACEI atau ARB untuk LVSD
3. Nursing Sensitive Care (NSC)
Kejadian Pasien Jatuh
4. Perinatal Care (PC)
Angka Kepatuhan Pemberian ASI Eksklusif
Bayi Baru Lahir Selama Rawat Inap
5. Pneumonia
Konseling/edukasi berhenti merokok pada
pasien yang merokok dan dirawat dengan
pneumonia

5 Menyusun sistem pencatatan dan 1. Menyusun panduan keselamatan pasien

pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 2. memonitor pencatatan pelaporan IKP
(IKP) 3. Menganalisa data dan menyusun RCA FMEA
4. Mengambil tindakan segera terhadap kejadian
emergensi

6 Menyusun sistem penilaian kinerja 1. Menyusun panduan penilaian kinerja staf dan
Pimpinan dan staf Pimpinan
2. Monitoring dan evaluasi

7 Evaluasi kontrak dan perjanjian 1. Menyusun panduan kontrak dan perjanjian

lainnya Lainnya
2. Monitoring dan evaluasi

8 Menyelenggarakan Diklat PMKP 1. Menyusun program diklat PMKP

Berkoordinasi Diklat RS 2. Pelaksanaan program diklat untuk
Jajaran Pimpinan dan semua staf
3. Evaluasi

9 Program 1. Memonitor pelaksanaan program

PMKP unit pelayanan di tiap unit pelayanan
2. Mengevaluasi