LAPORAN TRIWULAN 2

INDIKATOR MUTU
PERIODE APRIL - JUNI 2022
TIM PMKP (PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN)

RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK PERMATA BUNDA

Jalan Ngeksigondo, No. 56, Kotagede, Yogyakarta, 55172
Telp/Fax.: Telp: (0274) 376092/081285653664
email: rskiapermatabunda@gmail.com
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Peningkatan mutu pelayanan merupakan prioritas utama di semua rumah sakit.
Upaya tersebut dilaksanakan melalui pembangunan sarana, prasarana, pengadaan
peralatan dan ketenagaan serta perangkat lunak lainnya, sejalan dengan
pembangunan rumah sakit pada umumnya. Namun demikian, disadari pula masih
banyak kendala yang dihadapi, terutama yang berkaitan dengan standar kebutuhan
dan tuntutan sistem pelayanan yang masih belum selaras dengan perkembangan iptek
kedokteran yang semakin pesat.
Semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat
maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat
mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih
bermutu termasuk pula pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya
tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan
termasuk pelayanan dalam rumah sakit seharusnya secara berkesinambungan, serta
memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu secara keseluruhan yang terus menerus
2. Tujuan Khusus
a. Monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui penggunaan indikator
prioritas mutu
b. Upaya perbaikan dan peningkatan mutu terhadap hasil monitoring yang
belum sesuai standar
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU BULAN APRIL, MEI, DAN
JUNI TAHUN 2022
A. Kegiatan Pokok

INDIKATOR NASIONAL MUTU

No Indikator Mutu Target
1. Kepatuhan Cuci Tangan Karyawan Rumah Sakit ≥85%
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 100%
3. Kepatuhan identifikasi pasien 100%
4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi 80%
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤60 menit
6. Penundaan Operasi Elektif <5%
7. Kepatuhan waktu Visite Dokter ≥80%
8. Pelaporan H asil Kritis Laboratorium <30 menit 100%
9. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 80%
10. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh 100%
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga >80%
12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain >80%

*table lain setelah poin C

B. Rincian Kegiatan
1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan
2. Melakukan validasi data pemantauan data indikator mutu area klinik, area
manajemen dan area sasaran keselamatan pasien bila dibutuhkan.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu.
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing
bagian/unit.

C. Pencatatan Dan Pelaporan

Pencatatan indikator nasional mutu, indikator dan unit dilakukan oleh PIC data
di ruangan/unit kerja dengan berpedoman pada profil atau kamus indikator mutu
yang telah ditetapkan oleh direktur rumah sakit. Pencatatan yang dilakukan oleh PIC
di masukkan dalam sensus mingguan yang selanjutnya di rekap oleh Tim PMKP,
kemudian data tersebut dianalisa dengan menggunakan PDSA. Hasil pengolahan dan
analisa data dilaporkan secara tertulis kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam
rapat evaluasi triwulan yang selanjutnya direktur melaporkan kepada Direktur PT
sebagai pemilik rumah sakit.
 INDIKATOR PRIORITAS RUMAH SAKIT
No Indikator Mutu Target
1. Kepatuhan identifikasi pasien (SKP 1) 100%
2. Persentase Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan 100%
prinsip TBK (Tulis Baca Konfirmasi) dari petugas Rawat
Inap Kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam
(SKP 2)
3. Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat yang perlu 100%
diwaspadai diruangan. (SKP 3)
4. Kepatuhan Cuci Tangan Karyawan Rumah Sakit (SKP 4) ≥85%
5. Kepatuhan Pengisian Formulir Surgical Safety Checklist di 100%
kamar Operasi (SKP 5)
6. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh 100%
(SKP 6)
7. Kelengkapan Pengisian Informed Consent (IMPRS 100%
Klinis)
8. Kepatuhan Posting Instagram Untuk Promosi 85%
Pelayanan RS (IMPRS Tujuan Strategis)
9. Respon Time Kesiapan Fungsi Alat Genset (IMPRS 100%
Perbaikan Sistem)
10. Kejadian Tertusuk Jarum Suntik (IMPRS Manajemen 0%
Risiko
INDIKATOR PRIORITAS UNIT
No Unit Indikator Mutu Target
1. UGD Angka Kelengkapan Pengisian Formulir Pengkajian 80%
Medis Pasien Awal Pasien Gawat Darurat
2. R. Operasi Angka Kelengkapan Pengisian Laporan Operasi 80%
3. ICU Angka Kejadian Kematian Di ICU 0%
4. R. Bersalin Angka Kelengkapan Pengisian Formulir Partograf 90%
5. Ralan Kelengkapan Pengisian Formulir Pengkajian Awal 80%
Medis Dan Keperawatan Rawat Jalan
6. Ranap Kelengkapan Pengisian Formulir Pengkajian Awal 80%
Medis Dan Keperawatan Rawat Inap <24 Jam
7. Farmasi Ketepatan Waktu Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 100%
8. Laborat Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium <5
9. Gizi Ketepatan Waktu Distribusi Makanan ≥85%
10. Sanitasi Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat 10%
dan
Sarpras
11. RM Angka Kelengkapan Pengisian Laporan Anestesi >80%
12. Keuangan Kepatuhan Penyampaian Laporan Keuangan Bulanan 90%
 BAB III
HASIL KEGIATAN
A. Laporan Pencapaian Indikator Mutu April, Mei dan Juni Tahun 2022
Tabel 1. Capaian Indikator Prioritas RS
NO JUDUL TARGET HASIL CAPAIAN
INDIKATOR CAPAIAN
APR MEI JUNI
1 Kepatuhan SKP 1 100% 93% 95% 97% Belum
identifikasi tercapai
pasien
2 Persentase SKP 2 100% 52.2 50 56.3 Tercapai
Kepatuhan menit menit menit
prosedur
pemberian obat
dengan prinsip
TBK dari
petugas Rawat
Inap Kepada
DPJP
ditandatangani
dalam waktu 24
jam
3 Kepatuhan SKP 3 100% 84.7% 100% 100% Belum
pelaksanaan Tercapai
penyimpanan
obat yang perlu
diwaspadai
diruangan
4 Kepatuhan Cuci SKP 4 ≥85% 74% 78% 82% Belum
Tangan Tercapai
Karyawan
Rumah Sakit
5 Kepatuhan SKP 5 100% 0% 100% 100% Tercapai
Pengisian
Formulir
Surgical Safety
Checklist di
kamar Operasi
6 Kepatuhan SKP 6 100% 100% 60% 100% Belum
Upaya Tercapai
Pencegahan
Risiko Pasien
jatuh
7 Kelengkapan IMPRS 1: 100% 100% 75% 100% Belum
pengisian KLINIS Tercapai
Informed
Consent
8 Kepatuhan IMPRS 2: 85% 43% 58% 13% Belum
Posting TUJUAN Tercapai
Instagram STRATEGI
Untuk
Promosi
Pelayanan RS
9 Respon Time IMPRS 3: 100% 50% 66% 40% Belum
Kesiapan PERB. Tercapai
 Fungsi Alat SISTEM
Genset
10 Kejadian IMPRS 4: 0% 0% 0% 0% Tercapai
tertusuk jarum MANJ.
suntik RISIKO

Tabel 2. Capaian Indikator Nasional Mutu

NO JUDUL TARGET HASIL CAPAIAN
INDIKATOR CAPAIAN
APR MEI JUNI
1 Kepatuhan Cuci INM 1 ≥85% 74% 78% 82% Belum
Tangan tercapai
Karyawan
Rumah Sakit
2 Kepatuhan INM 2 100% 98% 99% 98% Belum
Penggunaan Alat Tercapai
Pelindung Diri
3 Kepatuhan INM 3 100% 93% 95% 97% Belum
identifikasi Tercapai
pasien
4 Waktu Tanggap INM 4 80% 0% 0% 0% Belum
Operasi Seksio Tercapai
Sesarea
Emergensi
5 Waktu Tunggu INM 5 <60 menit 20 mnt 25 mnt 20 mnt Tercapai
Rawat Jalan
6 Penundaan INM 6 <5% 0% 0% 0% Tercapai
Operasi
Elektif
7 Kepatuhan INM 7 ≥ 80% 100% 100% 100% Belum
waktu Visite Tercapai
Dokter
8 Pelaporan INM 8 100% 0% 0% 0% Belum
H asil Kritis Tercapai
Laboratorium
< 30 menit
9 Kepatuhan INM 9 100% 100% 83% 0% Tercapai
Terhadap
Clinical
Pathway
10 Kepatuhan INM10 100% 100% 60% 100% Belum
Upaya tercapai
Pencegahan
Risiko Pasien
Jatuh
11 Kepuasan INM11 >80% 100% 90% 95% Tercapai
Pasien dan
Keluarga
12 Kecepatan INM12 >80% 100% 100% 100% Tercapai
waktu
tanggap
Komplain
 Tabel 2. Capaian Indikator Prioritas Unit
NO JUDUL TARGET HASIL CAPAIAN
INDIKATOR CAPAIAN
APR MEI JUNI
1 Kelengkapan UGD 80% 70% 75% 82% Belum
Asesmen Awal tercapai
Medis Pasien
Gawat Darurat
2 Kelengkapan R. OPERASI 80% 0% 100% 100% Tercapai
Pengisian
Laporan Operasi
3 Kejadian ICU 0% 0% % % Tercapai
Kematian di ICU
4 Angka R. 90% 0% 100% 0% Tercapai
kelengkapan BERSALIN
Pengisian
Formulir
Partograf
5 Angka RAWAT 90% 65% 60% 70% Belum
Kelengkapan JALAN Tercapai
Pengisian
Formulir
Pengkajian
Pasien Awal
Keperawatan
Rawat Jalan
6 Angka RAWAT 80% 50% 70% 100% Belum
Kelengkapan INAP Tercapai
Pengisian
Formulir
Pengkajian
Pasien Awal
Medis Dan
Keperawatan
Rawat Inap <24
Jam
7 Ketepatan FARMASI 80% 100% 100% 100% Tercapai
Waktu
Pelaporan
Insiden
Keselamatan
8 Angka LABORAT <5 kali 0 kali 0 kali 0 kali Tercapai
Pengulangan
Pemeriksaan
Laboratorium
9 Ketepatan GIZI 100% 100% 85% 100% Belum
Waktu Tercapai
Distribusi
Makanan
10 Keterlambatan SANITASI 0% 15% 10% 5% Belum
Waktu DAN tercapai
Menangani SARPRAS
Kerusakan Alat
11 Kelengkapan REKAM 80% 0% 100% 100% Belum
Pengisian MEDIK Tercapai
 Laporan
Anestesi
12 Kepatuhan KE 90% 70% Belum
Penyampaian UANGAN Tercapai
Laporan
Keuangan
Bulanan
 BAB III
ANALISIS PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS

A. INDIKATOR PRIORITAS RUMAH SAKIT

SKP 1. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Plan:
Kami merencanakan peningkatan mutu pasien dengan meningkatkan kepatuhan
identifikasi pasien yang baik

Do:
Kami menetapkan pengukuran terkait kepatuhan PPA dalam melakukan
identifikasi pasien
Kami menetapkan prosedur dan regulasi yang mengatur hal
tersebut
Kami mensosialisasikan kepada PPA dan unit terkait

Study:
Hasil yang didapatkan masih belum mendekati target yang
ditetapkan
Hal ini dimungkinkan karena kepatuhan PPA belum seluruhnya baik atau merasa sudah
mengenali pasien sehingga prosedur identifikasi tidak selalu dilakukan

Action:
1. Mensosialisasikan hasil pengukuran kepada DPJP dan unit
terkait
2. Pimpinan unit dan Tim PMKP mensupervisi pelaksanaannya

102% KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

100% 100% 100%
100%

98% 97%

96% 95%

94% 93%

92%

90%

88%
APRIL MEI JUNI

CAPAIAN STANDAR
SKP 2. KEPATUHAN PROSEDUR PEMBERIAN OBAT DENGAN PRINSIP TBK
(TULIS BACA KONFIRMASI) DARI PETUGAS RAWAT INAP KEPADA DPJP
DITANDATANGANI DALAM WAKTU 24 JAM

Plan:
Kami merencanakan peningkatan keamanan pasien melalui peningkatan komunikasi efektif,
salah satunya melalui komunikasi dengan prinsip TBK
Do:
Kami menetapkan pengukuran terkait kepatuhan PPA dalam melakukan
verifikasi advis via telepon.
Kami menetapkan prosedur dan regulasi yang mengatur hal tersebut.
Kami mensosialisasikan kepada PPA dan unit terkait
Study:
Hasil yang didapatkan masih belum mendekati target yang
ditetapkan di bulan April dan Mei, tapi di bulan Juni sudah sesuai target
Hal ini dimungkinkan karena kesadaran PPA untuk melakukan prinsip komunikasi TBK belum
baik dan dari petugas perawat/bidan belum secara rutin mengingatkan DPJP untuk memberi
verifikasi di CPPT
Action:
1. Mensosialisasikan hasil pengukuran kepada PPA, DPJP dan unit
terkait
2. Pimpinan unit dan Tim PMKP mensupervisi pelaksanaannya agar dapat berjalan dengan
baik

KEPATUHAN KOMUNIKASI EFEKTIF

120%

100% 100% 100%

100%

80% 75%

60%
50%

40%

20%

0%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN STANDAR
SKP 3. KEPATUHAN PELAKSANAAN PENYIMPANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI DIRUANGAN

Plan:
Kami merencanakan peningkatan keamanan pasien dengan cara menyimpan obat yang
perlu diwaspadai dengan benar di ruangan
Do:
Kami menetapkan pengukuran terkait kepatuhan pelaksanaan penyimpanan
obat yang pelu diwaspadai
Kami menetapkan prosedur dan regulasi yang mengatur hal
tersebut.
Kami mensosialisasikan kepada PPA dan unit terkait Study:
Hasil yang didapatkan masih belum setiap bulan mendekati target yang
ditetapkan, tetapi ada peningkatan di setiap bulannya.
Hal ini terjadi karena PPA yang belum paham bagaimana cara menyimpan obat dengan
benar belum baik dan dari petugas farmas belum secara rutin memeriksa kondisi obat di
ruangan khusus.
Action:
1. Mensosialisasikan hasil pengukuran kepada PPA dan unit
terkait
2. Pimpinan unit dan Tim PMKP mensupervisi pelaksanaannya agar dapat berjalan
dengan baik

KEPATUHAN PELAKSANAAN
PENYIMPANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI DIRUANGAN
120%
100% 100% 100%
100% 85%
75%
80%
55%
60%

40%

20%

0%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN STANDAR
SKP 4. KEPATUHAN CUCI TANGAN
Plan:
Kami merencanakan peningkatan keamanan pasien dengan melaksanakan cuci tangan di
5 momen indikasi cuci tangan
Do:
Kami menetapkan pengukuran terkait kepatuhan pelaksanaan cuci tangan di
5 momen
Kami menetapkan prosedur dan regulasi yang mengatur hal
tersebut.
Kami mensosialisasikan kepada PPA dan unit terkait Study:
Hasil yang didapatkan masih belum mendekati target yang
ditetapkan, walaupun ada peningkatan di setiap bulannya.
Hal ini mungkin terjadi karena karyawan merasa tangannya tidak kotor sehingga
beberapa momen tidak dilakukan.
Action:
1. Mensosialisasikan hasil pengukuran kepada PPA dan unit
terkait
2. Menerapkan latihan cuci tangan di setiap handover perpindahan shitf
3. Pimpinan unit dan Tim PMKP mensupervisi pelaksanaannya agar dapat berjalan
dengan baik

KEPATUHAN CUCI TANGAN

86% 85% 85% 85%

84%
82%
82%

80%
78%
78%

76%
74%
74%

72%

70%

68% CAPAIAN STANDAR

APRIL MEI JUNI
SKP 5. KEPATUHAN PENGISIAN FORMULIR SURGICAL SAFETY CHECKLIST
DI KAMAR OPERASI

Plan:
Kami merencanakan peningkatan keamanan pasien operasi melalui pelaksanaan
prosedur yang baik.
Do:
Kami menyusun formulir surgical safety checklist, tata cara pengisiannya, lalu kami
melakukan sosiaisasi kepada DPJP dan unit terkait
Kami menyusun pengukuran terkait kepatuhan pengisian formulir surgical safety
checklist.
Study:
Hasil pengukuran didapatkan bahwa di awal bulan capaian masih 0, hal tersebut
dikarenakan tidak ada operasi pada bulan tersebut. Kemudian di bulan selanjutnya
kepatuhan terhadap pengisian formulir surgical safety checklist sudah berjalan dengan
baik.
Action:
Mempertahankan capaian

KEPATUHAN PENGISIAN FORMULIR

SURGICAL SAFETY CHECKLIST
120%
100% 100% 100%
100%

80%

60%

40%

20%
0%
0%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN STANDAR
SKP 6. KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH

Plan:
Kami merencanakan peningkatan keamanan pasien dari risiko jatuh dan peningkatan
dalam kepatuhan pengisian formuir pengkajian risiko pasien jatuh (awal, ulang, dan
intervensi).
Do:
Kami menyusun pengukuran terkait kepatuhan pelaksanaan upaya pencegahan risiko
jatuh.
Kami melakukan sosialisasi langkah pengurangan risiko jatuh dan pelaksanaan
pengkajiannya
Kami menetapkan cara pengkajiannya dan formulir didokumentasikan.
Study:
Didapatkan hasil yang masih belum sesuai target dan masih naik turun.
Hal tersebut disebabkan karena karyawan belum seluruhnya menguasai ketetapan
mengenai pegkajian dan intervensi risiko jatuh sehingga kesadaran masih kurang.
Action:
Supervisi dari pimpinan dan sosialisasi ulang

KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO

JATUH
120%
100% 100% 100%
100%

80%
60%
60%

40%

20%

0%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN STANDAR
IMPRS 1. KEPATUHAN KELENGKAPAN PENGISIAN INFORMED CONSENT

Plan:
Kami merencanakan peningkatan mutu dan keamanan pasien dari patuhnya DPJP dalam
mengisi informed consen (IC) secara lengkap.
Do:
Kami menyusun pengukuran mutu terkait hal tersebut yaitu pengisian IC tindakan
operasi.
Kami menyusun format IC yang sesuai dengan reguasi yang berlaku dan kami
sosialisasikan kepada PPA.
Study:
Didapatkan hasil pengukuran bahwa pelaksanaan pengisian IC sudah sesuai target di
beberapa bulan, tetapi masih ada yang belum sesuai target yang ditetapkan karena masih
ada pasien dengan IC yang belum lengkap.
Hal tersebut terjadi karena mungkin DPJP menunda pemberian IC dan perawat/bidan
tidak mengingatkan kembali
Action:
1. Supervisi pengisian informed consent
2. Mempertahankan capaian

KEPATUHAN KELENGKAPAN PENGISIAN

INFORMED CONSENT
120%
100% 100% 100%
100%

80% 75%

60%

40%

20%

0%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN STANDAR
IMPRS 2. KEPATUHAN POSTING INSTAGRAM UNTUK PROMOSI
PELAYANAN RUMAH SAKIT

Plan:

Kami merencanakan peningkatan promosi RS salah satunya dengan menggunakan

media instagram

Do:

Kami menyusun pengukuran mutu terkait hal tersebut yaitu kepatuhan posting
instagram untuk promosi pelayanan RS.

Kami menetapkan prosedur dan regulasi yang mengatur hal

tersebut

Kami mensosialisasikan kepada unit terkait .

Study:

Didapatkan hasil pengukuran bahwa pelaksanaan posting IG masih belum sesuai target
yang ditetapkan karena petugas humas marketing yang mungkin masih beradaptasi
untuk promosi di media social sehingga kepatuhannya masih naik turun.

Action:

Supervisi pimpinan untuk posting feed Instagram

KEPATUHAN POSTING FEED INSTAGRAM

120%
100% 100% 100%
100%

80%
58%
60%
43%
40%

20% 13%

0%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN STANDAR
IMPRS 3. RESPON TIME KESIAPAN FUNGSI ALAT GENSET

Plan:

Kami merencanakan peningkatan mutu untuk perbaikan system dengan menilai respon
time kesiapan fungsi alat genset

Do:

Kami menyusun pengukuran mutu terkait hal tersebut yaitu respon time kesiapan fungsi
alat genset.

Kami menetapkan prosedur dan regulasi yang mengatur hal tersebut

Kami mensosialisasikan kepada unit terkait .

Study:

Didapatkan hasil pengukuran bahwa respon time kesiapan fungsi alat genset belum
sesuai target yang ditetapkan karena genset yang masih harus dioperasikan secara
manual oleh petugas terkait.

Action:

1. Perbaikan genset agar dapat dioperasikan otomatis

2. Supervisi pimpinan untuk respon time kesiapan fungsi alat genset

RESPON TIME KESIAPAN FUNGSI ALAT

GENSET

120%
100% 100% 100%
100%

80%
66%
60% 50%
40%
40%

20%
CAPAIAN STANDAR
0%
APRIL MEI JUNI
IMPRS 4. KEJADIAN TERTUSUK JARUM SUNTIK

Plan:

Kami merencanakan peningkatan mutu untuk manajemen risiko dengan menilai angka
kejadian tertusuk jarum

Do:

Kami menyusun pengukuran mutu terkait hal tersebut yaitu angka kejadian tertusuk
jarum

Kami menetapkan prosedur dan regulasi yang mengatur hal tersebut

Kami mensosialisasikan kepada PPA dan unit terkait .

Study:

Didapatkan hasil pengukuran menunjukkan hasil yang baik dan sesuai dengan target
yang ditetapkan yaitu tidak ada nya kejadian tertusuk jarum pada karyawan di unit yang
berisiko.

Action

pimpinan untuk kejaadian tertusuk jarum suntik

1. Mempertahankan capaian

2. Supervisi

ANGKA KEJADIAN TERTUSUK JARUM

CAPAIAN STANDAR
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10% 0% 0% 0%
0%
APRIL MEI JUNI
INM 1. KEPATUHAN CUCI TANGAN

Plan:
Kami merencanakan peningkatan keamanan pasien dengan melaksanakan cuci tangan di
5 momen indikasi cuci tangan
Do:
Kami menetapkan pengukuran terkait kepatuhan pelaksanaan cuci tangan di 5 momen
Kami menetapkan prosedur dan regulasi yang mengatur hal tersebut.
Kami mensosialisasikan kepada PPA dan unit terkait
Study:
Hasil yang didapatkan masih belum mendekati target yang ditetapkan, walaupun ada
peningkatan di setiap bulannya.
Hal ini mungkin terjadi karena karyawan merasa tangannya tidak kotor sehingga
beberapa momen tidak dilakukan.
Action:
1. Mensosialisasikan hasil pengukuran kepada PPA dan unit
terkait
2. Menerapkan latihan cuci tangan di setiap handover perpindahan shitf
3. Pimpinan unit dan Tim PMKP mensupervisi pelaksanaannya agar dapat berjalan
dengan baik

KEPATUHAN CUCI TANGAN

86% 85% 85% 85%

84%
82%
82%

80%
78%
78%

76%
74%
74%

72%

70%

68% CAPAIAN STANDAR

APRIL MEI JUNI
INM 2. KEPATUHAN PENGGUNAAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)

Plan:

Kami merencanakan peningkatan mutu dan keamanan pasien dari patuhnya nakes dalam
menggunakan APD.

Do:

Kami menyusun pengukuran mutu terkait hal tersebut yaitu kepatuhan penggunaan
APD

Kami menetapkan prosedur dan regulasi yang mengatur hal tersebut.

Kami lakukan sosialisasi kepada seluruh karyawan.

Study:

Didapatkan hasil pengukuran bahwa pelaksanaan penggunaan APD sudah mendekati

target tetapi masih perlu ditingkatkan dan diingatkan selalu karena berkaitan dengan
keamanan dan keselamatan pasien serta karyawan sendiri.

Action:

1. Supervisi kepatuhan penggunaan APD

2. Mempertahankan capaian

KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

101%
100% 100% 100%
100%

100%
99%
99%

99%
98% 98%
98%

98%

97%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN STANDAR
INM 3. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Plan:
Kami merencanakan peningkatan mutu pasien dengan meningkatkan kepatuhan
identifikasi pasien yang baik
Do:
Kami menetapkan pengukuran terkait kepatuhan PPA dalam melakukan identifikasi
pasien
Kami menetapkan prosedur dan regulasi yang mengatur hal tersebut
Kami mensosialisasikan kepada PPA dan unit terkait
Study:
Hasil yang didapatkan masih belum mendekati target yang ditetapkan
Hal ini dimungkinkan karena kepatuhan PPA belum seluruhnya baik atau merasa sudah
mengenali pasien sehingga prosedur identifikasi tidak selalu dilakukan
Action:
1. Mensosialisasikan hasil pengukuran kepada DPJP dan unit
terkait
2. Pimpinan unit dan Tim PMKP mensupervisi pelaksanaannya

KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

102%
100% 100% 100%
100%

98% 97%

96% 95%

94% 93%

92%

90%

88%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN STANDAR
INM 4. WAKTU TANGGAP SC EMERGENCY

Plan:
Kami merencanakan peningkatan mutu untuk keselamatan pasien dengan
menyelenggarakan waktu tanggap SC emergency <30 menit
Do:
Kami menyusun pengukuran mutu terkait hal tersebut yaitu waktu tanggap SC
emergency
Kami menetapkan prosedur dan regulasi yang mengatur hal tersebut
Kami mensosialisasikan kepada PPA dan unit terkait .
Study:
Didapatkan hasil pengukuran menunjukkan hasil yang 0% di setiap bulan, hal tersebut
dikarenakan tidak ada pasien dengan indikasi SC emergency
Action:
Supervisi pimpinan untuk waktu tanggap SC emergency

WAKTU TANGGAP SC EMERGENCY

90%
80% 80% 80%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0%
0%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN STANDAR
INM 5. ANGKA KETEPATAN WAKTU TUNGGU PASIEN RAWAT JALAN DARI
PENDAFTARAN SAMPAI RUANG PERIKSA ≤1 JAM

Plan:
Kami ingin meningkatkan mutu pelayanan di rawat jalan salah satunya melalui
standarisasi waktu tunggu dimana pasien waktu tunggunya sejak mendaftar hingga
diperiksa adalah kurang dari 1 jam.
Selain itu, melalui pengukuran ini, kami ingin berkontribusi
terhadap database eksternal
Do:
Kami menetapkan regulasu dan melakukan sosialsasi kepada unit terkait
Kemudian kami menyusun pengukuran mutu untuk melaksanakan hal tersebut dan
mengukurnya
Study:
Hasil pengukuran menujukkan hasil yang baik dan sesuai target yaitu kurang dari 60
menit.
Action:
1. Mempertahankan capaian
2. Supervisi pimpinan untuk waktu tunggu rawat jalan

WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

70
60 60 60
60

50

40

30 25
20 20
20

10

0
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN STANDAR
INM 6. KEJADIAN PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

Plan:

Kami ingin meningkatkan mutu pelayanan pasien operasi salah satunya melalui tidak
adanya penundaan operasi elektif. Selain itu, melalui pengukuran ini, kami ingin
berkontribusi terhadap database eksternal

Do:

Kami menetapkan regulasi dan mensosialisasikannya kepada unit terkait dan PPA

Kemudian kami menyusun pengukuran mutu untuk pelaksanaan hal tersebut dan
mengukurnya

Study:

Hasil pengukuran menunjukkan hasil yang sesuai dengan target yaitu tidak
ada kejadian penundaan operasi elektif

Action:

Mempertahankan pencapaian

ANGKA PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

6%
5% 5% 5%
5%

4%

3%

2%

1%
0% 0% 0%
0%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN STANDAR
INM 7. ANGKA KEPATUHAN KEDATANGAN VISITE DPJP

Plan:

Kami merencanakan peningkatan mutu pelayanan dengan mengukur angka kepatuhan

kedatangan visit DPJP. Selain itu, melalui pengukuran ini, kami ingin berkontribusi
terhadap database eksternal

Do:

Kami menyusun pengukuran mutu terkait hal tersebut yaitu angka kepatuhan
kedatangan visit DPJP

Kami menetapkan prosedur dan regulasi yang mengatur hal tersebut.

Kami lakukan sosialisasi kepada seluruh karyawan.

Study:

Didapatkan hasil pengukuran bahwa angka kepatuhan kedatangan visit DPJP sudah
sesuai target dan perlu dipertahankan.

Action:

1. Supervisi kepatuhan kedatangan visit DPJP

2. Mempertahankan capaian

KEPATUHAN KEDATANGAN VISITE DPJP

120%
100% 100% 100%
100%
80% 80% 80%
80%

60%

40%

20%

0%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN STANDAR
INM 8. PELAPORAN NILAI KRITIS ≤30 MENIT

Plan:
Kami ingin meningkatkan mutu pelayanan di pelayanan pemeriksaan penunjang
melalui standarisasi waktu lapor hasil kritis.
Selain itu, melalui pengukuran ini, kami ingin berkontribusi terhadap database
eksternal
Do:
Kami menetapkan regulasi dan mensosialisasikannya kepada unit terkait
Kemudian kami menyusun pengukuran mutu untuk pelaksanaan hal tersebut dan
mengukurnya
Study:
Hasil menunjukkan 0% di pelaporan nilai kritis karena sejak April – Juni belum
ditemukan nilai kritis pada pasien rawat inap maupun rawat jalan
Action:
Supervisi kepatuhan pelaporan nilai kritis ≤30 menit

PELAPORAN NILAI KRITIS ≤30 MENIT

CAPAIAN STANDAR
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10% 0% 0% 0%
0%
APRIL MEI JUNI
INM 9. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Plan:
Kami ingin meningkatkan mutu pelayanan penggunaan obat, yaitu melalui
kepatuhan terhadap cinical pathway
Selain itu, melalui pengukuran ini, kami ingin berkontribusi terhadap database
eksternal
Do:
Kami menetapkan regulasi dan melakukan sosialisasi kepada unit terkait
Kemudian kami menyusun pengukuran mutu untuk pelaksanaan hal tersebut dan
mengukurnya
Study:
Hasil pengukuran menunjukkan hasil yang baik dan sudah sesuai dengan target. Di
bulan Juni tidak ada pasien dengan diagnosis yang diukur dengan CP
Action:
1. Supervisi kepatuhan terhadap clinical pathway
2. Mempertah ankan pencapaian

KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL

PATHWAY
120%
100% 83%
100%
80% 80% 80%
80%

60%

40%

20%
0%
0%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN STANDAR
INM 10. KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO JATUH

Plan:
Kami merencanakan peningkatan keamanan pasien dari risiko jatuh dan peningkatan
dalam kepatuhan pengisian formuir pengkajian risiko pasien jatuh (awal, ulang, dan
intervensi).
Do:
Kami menyusun pengukuran terkait kepatuhan pelaksanaan upaya pencegahan risiko
jatuh.
Kami melakukan sosialisasi langkah pengurangan risiko jatuh dan pelaksanaan
pengkajiannya
Kami menetapkan cara pengkajiannya dan formulir didokumentasikan.
Study:
Didapatkan hasil yang masih belum sesuai target dan masih naik turun.
Hal tersebut disebabkan karena karyawan belum seluruhnya menguasai ketetapan
mengenai pegkajian dan intervensi risiko jatuh sehingga kesadaran masih kurang.
Action:
Supervisi dari pimpinan dan sosialisasi ulang

KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO

JATUH
120%
100% 100% 100%
100%

80%
60%
60%

40%

20%

0%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN STANDAR
INM 11. KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

Plan:
Kami merencanakan peningkatan mutu pelayanan dengan meningkatkan kepuasan
pasien dan keluarga
Do:
Kami menyusun pengukuran mutu terkait hal tersebut yaitu angka kepuasan pasien dan
kelurga
Kami menetapkan prosedur dan regulasi yang mengatur hal tersebut
Kami mensosialisasikan kepada karyawan dan unit terkait .
Study:
Didapatkan hasil pengukuran menunjukkan hasil yang baik dan sesuai dengan target
yang ditetapkan yaitu kepuasan pasien dan keluarga diatas 80%.
Action:
1. Mempertahankan capaian
2. Supervisi pimpinan untuk kejaadian tertusuk jarum suntik

KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

120%
100% 90%
100% 95%

80% 80% 80%

80%

60%

40%

20%

0%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN STANDAR
INM 12. KECEPATAN WAKTU TANGGAP KOMPLAIN

Plan:

Kami merencanakan peningkatan mutu dengan menanggapi komplain dengan baik

Do:

Kami menyusun pengukuran mutu terkait hal tersebut yaitu

angka kecepatan waktu tanggap komplain

Kami menetapkan prosedur dan regulasi yang mengatur hal tersebut

Kami mensosialisasikan kepada unit terkait .

Study:

Didapatkan hasil pengukuran waktu tanggap komplain menunjukkan hasil yang baik
dan sesuai dengan target yang ditetapkan.

Action:

1. Mempertahankan capaian

2. Supervisi pimpinan untuk kejaadian tertusuk jarum suntik

KECEPATAN WAKTU TANGGAP PASIEN

120%
100% 100% 100%
100%

80%

60%

40%

20%

0%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN STANDAR
 BAB IV
PELAPORAN KINERJA
No Tugas Pelaksanaan
a. Sebagai motor penggerak - Tim PMKP menjadi penggerak penyusunan program
penyusun program PMKP PMKP rumah sakit di antaranya dengan menetapkan
indikator mutu unit
- Tim PMKP juga memfasilitasi pelaporan dan analisis
insiden keselamatan pasien secara elektronik sehingga
mudah diakses oleh karyawan RS
b. Melakukan monitoring dan Tim PMKP melakukan monitoring penerapan program
memandu penerapan PMKP kepada unit kerja melalui laporan kinerja unit
program PMKP di unit kerja bulanan
c. Membantu dan melakukan - Tim PMKP telah berkoordinasi dengan unit-unit
koordinasi dengan pimpinan pelayanan untuk menetapkan prioritas unit. Indikator
unit pelayanan dalam mutu prioritas unit ditetapkan dalam program kerja
memilih prioritas perbaikan, unit.
pengukuran mutu/indikator - Tim PMKP telah mengumpulkan kepala unit
mutu, dan menindaklanjuti - Salah satu kegiatan yang dilakukan ialah rapat
capaian indikator koordinasi Tim PMKP dengan unit pelayanan dalam
pengukuran mutu unit dan pelaporannya di buan April
2022
d. Melakukan koordinasi dan Tim PMKP mendampingi proses pemilihan indikator
pengorganisasian pemilihan mutu prioritas sesuai dengan SK Direktur tentang
prioritas program di tingkat Pemberlakuan Panduan PMKP RSKIA Permata Bunda
unit kerja serta
menggabungkan menjadi
prioritas rumah sakit secara
keseluruhan
e. Menentukan profil indikator PMKP dalam proses melaksanakan tugas dengan
mutu, metode analisis dan mengkoordinasikan pemilihan indikator mutu prioritas
validasi data dari data sesuai dengan SK Direktur tentang Pemberlakukan
indikator mutu yang Panduan PMKP RSKIA Permata Bunda
dikumpulkan di seluruh unit
kerja
f. Menyusun formulir untuk Tim PMKP menyusun formulir pengumpulan data dan
mengumpulkan data, jenis data dalam kalkulator spreadsheet. Kalkulator
menentukan jenis data, serta digunakan sebagai instrument sensus harian.
bagaimana alur data dan Data dikumpulkan oleh penanggungjawab data ruang atau
pelaporan dilaksanakan unit kepada penanggungjawab data PMKP
g. Menjalin komunikasi yang Tim PMKP mendorong pelaporan dan investigasi IKP di
baik dengan semua pihak tingkat unit. Pada insiden keselamatan pasien yang
terkait serta menyampaikan membutuhkan penyelesaian antarunit, Tim PMKP
masalah terkait pelaksanaan memfasilitasi pertemuan untuk investigasi dan
program mutu dan penyelesaian insiden tersebut
keselamatan passion.
h. Terlibat secara penuh dalam Tim PMKP melaksanakan kegiatan pendidikan dan
kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP, kegiatan yang telah dilaksanakan ialah :
pelatihan PMKP 1. Diklat PMKP untuk seluruh staf, ditambah dengan
sosialisasi PMKP setiap ada staf baru.
2. Diklat untuk PIC Data
i. Bertanggungjawab untuk Tim PMKP melakukan supervisi pengumpulan data
mengkomunikasikan indikator mutu ditingkat unit
masalah-maslah mutu secara
rutin kepada semua staf
j. Menyusun regulasi terkait Tim PMKP menyusun regulasi terkait dengan
dengan pengawasan dan pengawasan dan penerapan program PMKP.
penerapan program PMKP Regulasi yang disusun adalah :
- Panduan Sistem Manajemen Data
- Panduan Pelaporan Dana Analisis Insiden
Keselamatan Pasien
- Panduan Budaya Keselamtan Rumah Sakit
- Panduan Manajemen Risiko Rumah Sakit
 BAB V
REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

A. Rekomendasi dari evaluasi pelaporan yang dilakukan, antara lain:

1. Sosialisasi ulang regulasi (kebijakan, panduan dan SPO) yang terkait dengan
mutu
2. Pelatihan dan edukasi internal untuk peningkatan pengetahuan dan skill
petugas dalam:
a. Meningkatkan pemahaman petugas
b. Meningkatkan kemampuan komunikasi efektif
c. Meningkatkan kedisiplinan terhadap SPO
3. Penyuluhan dan edukasi dengan pasien dan keluarga tentang kedisiplinan
petugas dalam cuci tangan, kedisiplinan petugas dalam mengisi rekam medik,
dan meningkatkan kemampuan komunikasi efektif
4. Pelatihan dan sosialisasi ulang tentang mutu pelayanan Rumah Sakit
5. Meningkatkan komitmen pihak pimpinan dan manajemen dalam menindak
lanjuti rekomendasi yang di ajukan.
B. Rencana Tindak lanjut
Menyusun rencana perbaikan berdasarkan hasil analisis dan rekomendasi

Yogyakarta, 1 Juli 2022

Direktur Ketua Tim PMKP

RSKIA Permata Bunda RSKIA Permata Bunda

(dr. Wiwik Lestari, MPH) (dr. Sussy Listiarsasih, MMR)

Mengetahui
Direktur PT. Permata Keluarga Sejahtera