PEMILIHAN INDIKATOR MUTU UNIT

Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

445.1/0026/03.1/RS.ERBA/2019 1 1 dari 2
RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR
PROVINSI SUMATERA SELATAN

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :

DIREKTUR,
29 Oktober 2019

Standar Prosedur
Operasional dr. YUMIDIANSI. F, M.Kes
Pembina Utama Muda, IV/c
NIP 196606151996032001
PENGERTIAN Pemilihan Indikator Unit Mutu Unit adalah Proses yang dilakukan
oleh Unit kerja/ Unit Layanan dalam menentukan indikator mutu
unit, dimulai dari menemukan dan menetapkan prioritas masalah
yang harus segera ditindaklanjuti. Untuk kemudian dijadikan
indikator mutu unit yang harus dinilai dan diperbaiki.
TUJUAN Sebagai acuan dalam menetapkan indikator mutu unit peningkatan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit
KEBIJAKAN 1. Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor 445/ 28907/
RS.ERBA/ 2019 tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2. Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor 445/ 28906/
RS.ERBA/ 2019 tentang Pemberlakuan Pedoman Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
PROSEDUR 1. Unit kerja/layanan klinis melakukan identifikasi masalah sesuai
dengan SPO identifikasi masalah unit, selanjutnya masalah
tersebut dilihat adakah dalam standar akreditasi (KARS) dan
standar pelayanan minimal (SPM)
2. Unit kerja/ layanan mengusulkan indikator unit tahunan kepada
Direktur melalui Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) dalam Form Usulan Indikator Unit Kerja/
Layanan.
3. Jika indikator tersebut ada dalam standar akreditasi KARS dan
SPM RS, maka profil indikator unit tersebut harus mengikuti
profil indikator yang telah ditetapkan KARS dan SPM RS.
4. Jika indikator tersebut tidak ada dalam standar akreditasi KARS
dan SPM RS, maka profil indikator akan disusun oleh unit
kerja/layanan dibantu oleh Subkomite Mutu PMKP, dan disebut
sebagai indikator Lokal.
5. Unit kerja/layanan dan Subkomite Mutu PMKP menyusun Profil
indikator lokal mutu meliputi:
a. Judul indikator
b. Dasar pemikiran
c. Dimensi mutu,
d. Tujuan / alasan pemilihan indikator
e. Definisi operasional
f. Jenis indikator
g. Numerator (pembilang)
h. Denominator (penyebut)
i. Target pencapaian
j. Kriteria inklusi dan eksklusi
k. Formula pengukuran
l. Sumber data
m. Frekuensi pengumpulan data
 n. Periode analisis data
o. Cara pengumpulan data
p. Sampel
q. Rencana Analisis
r. Instrumen pengambilan data
s. Penanggung jawab
6. Komite PMKP menelaah usulan indikator unit tersebut dan
menyesuaikan dengan indikator wajib yang disyaratkan
akreditasi RS KARS.
7. Unit kerja/layanan melakukan uji coba pengumpulan data
indikator selama 1 (satu) pekan.
8. Unit kerja/ layanan melaporkan hasil uji coba pengumpulan data
indikator mutu kepada Komite PMKP RS untuk kemudian
dievaluasi.
9. Komite PMKP mengusulkan indikator unit tahunan kepada
Direktur, untuk selanjutnya ditetapkan dalam Surat Keputusan
Direktur.
10.Unit kerja/ layanan melakukan pengumpulan data indikator
mutu dengan mengisi Lembar Kerja Indikator Mutu dan atau
menginput data indikator ke dalam sismadak.
UNIT TERKAIT Unit kerja / layanan Rumah Sakit
 PEMILIHAN INDIKATOR MUTU UNIT
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

445.1/0028/03.1/RS.ERBA/2020 2 1 dari 2
RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR
PROVINSI SUMATERA SELATAN

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :

DIREKTUR,
27 Februari 2020

Standar Prosedur
Operasional dr. YUMIDIANSI. F, M.Kes
Pembina Utama Muda, IV/c
NIP 196606151996032001
PENGERTIAN Pemilihan Indikator Unit Mutu Unit adalah Proses yang dilakukan oleh
Unit kerja/ Unit Layanan dalam menentukan indikator mutu unit,
dimulai dari menemukan dan menetapkan prioritas masalah yang
harus segera ditindaklanjuti. Untuk kemudian dijadikan indikator mutu
unit yang harus dinilai dan diperbaiki.
TUJUAN Sebagai acuan dalam menetapkan indikator mutu unit peningkatan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit
KEBIJAKAN 1. Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor 445/ 28907/ RS.ERBA/
2019 tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
2. Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor 445/ 28906/ RS.ERBA/
2019 tentang Pemberlakuan Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
PROSEDUR 1. Unit layanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian
secara spesifik/ identifikasi masalah terhadap unit pelayanan
harus mencakup hal-hal sebagai berikut :
a. Penilaian RS secara menyeluruh dan peningkatan mutu
pelayanan klinis prioritas yang telah ditetapkan RS, sehingga
indikator mutu unitnya harus menggunakan indikator mutu
prioritas tersebut
b. Penilaian yang terkait dengan prioritas unit layanan secara
spesifik untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan
dalam tindakan dan tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan
kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi.
c. Penilaian spesifik di unit layanan untuk dapat dipergunakan
dalam melakukan evaluasi praktik profesional berkelanjutan
PPA
2. Unit layanan dalam memilih dan menentukan indikator mutu unit
kerja dan layanan agar memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
a. Indikator mutu nasional, dimana sumber data ada di unit.
b. Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di Rumah Sakit
(jika sumber data indikator prioritas tersebut ada di unit).
c. Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki
d. Melakukan koordinasi dengan Komite Medis, bila evaluasi
penerapan Panduan Praktik Klinis dan evaluasi kinerja dokter
menggunakan indikator mutu
e. Indikator mutu yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi
kontrak pelayanan klinis atau non klinis, bila sumber data ada
di unit tersebut.
3. Unit layanan mengusulkan indikator unit tahunan kepada Direktur
melalui Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) dalam Form Usulan Indikator Unit Kerja/ Layanan.
4. Jika indikator tersebut ada dalam standar akreditasi KARS dan
SPM RS, maka profil indikator unit tersebut harus mengikuti profil
indikator yang telah ditetapkan KARS dan SPM RS.
5. Jika indikator tersebut tidak ada dalam standar akreditasi KARS
 dan SPM RS, maka profil indikator akan disusun oleh unit
kerja/layanan dibantu oleh Subkomite Mutu PMKP, dan disebut
sebagai indikator Lokal.
6. Unit kerja/layanan dan Subkomite Mutu PMKP menyusun Profil
indikator lokal mutu meliputi:
a. Judul indikator
b. Dasar pemikiran
c. Dimensi mutu,
d. Tujuan / alasan pemilihan indikator
e. Definisi operasional
f. Jenis indikator
g. Numerator (pembilang)
h. Denominator (penyebut)
i. Target pencapaian
j. Kriteria inklusi dan eksklusi
k. Formula pengukuran
l. Sumber data
m.Frekuensi pengumpulan data
n. Periode analisis data
o. Cara pengumpulan data
p. Sampel
q. Rencana Analisis
r. Instrumen pengambilan data
s. Penanggung jawab
7. Komite PMKP menelaah usulan indikator unit tersebut dan
menyesuaikan dengan indikator wajib yang disyaratkan akreditasi
RS KARS.
8. Unit kerja/layanan melakukan uji coba pengumpulan data indikator
selama 1 (satu) pekan.
9. Unit kerja/ layanan melaporkan hasil uji coba pengumpulan data
indikator mutu kepada Komite PMKP RS untuk kemudian
dievaluasi.
10. Komite PMKP mengusulkan indikator unit tahunan kepada
Direktur, untuk selanjutnya ditetapkan dalam Surat Keputusan
Direktur.
11. Unit kerja/ layanan melakukan pengumpulan data indikator mutu
dengan mengisi Lembar Kerja Indikator Mutu dan atau menginput
data indikator ke dalam sismadak.
UNIT TERKAIT Unit kerja / layanan Rumah Sakit