PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR

Jalan Gubernur H. Muhammad Ali Amin Rt.20 Rw.04, Alang-Alang LebarPalembang Sumatera Selatan
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
Website: www.rs-erba.go.id Email: layanan@rs-erba.go.id

TABEL IDENTIFIKASI, ANALISIS DAN EVALUASI RISIKO

PEMILIK RISIKO (UNIT KERJA/UNIT PELAYANAN) :..............................................

KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO (CHAMPION) :..............................................
PERIODE :..............................................
Pernyataan UC/
No Nama Kegiatan Tujuan Kegiatan Kode Risiko* Sebab Dampak P D TR PR
Risiko C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Palembang, ......................................20 .....

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko/Champion

........................................................... ...........................................................
NIP. NIP.
Petunjukpengisian:

1. Kolom (1) diisi dengan nomor urut;

2. Kolom (2) diisi dengan nama kegiatan utama;
3. Kolom (3) diisi dengan tujuan kegiatan;
4. Kolom (4) diisi dengan kode/nomor risiko (oleh Sub Komite Manajemen Risiko);
5. Kolom (5) diisi dengan pernyataan risiko, potensial yang diidentifikasi dan berdampak terhadap pencapaian tujuan;
6. Kolom (6) diisi dengan penyebab/pemicu terjadinya risiko tersebut;
7. Kolom (7) diisi dengan kategori penyebab, apakah uncontrollable (UC) atau controllable (C) bagi unit kerja/unit pelayanan;
8. Kolom (8) diisi dengan uraian dampak, jika risiko kolom (5) terjadi;
9. Kolom (9) diisi dengan nilai tingkat Probabilitas (P), yaitu tingkat kemungkinan terjadinya risiko. Tingkat kemungkinan terjadinya risiko dapat diperoleh dari
pengalaman sebelumnya atau hasil diskusi (FGD);
10. Kolom (10) diisi dengan nilai tingkat Dampak (D) yaitu tingkat besaran dampak jika risiko terjadi. Tingkat dampak risiko dapat diperoleh dari pengalaman
sebelumnya atau hasil diskusi (FGD);
11. Kolom (11) diisi dengan nilai tingkat risiko (TR) yaitu perkalian antara probabilitas dan dampak;
12. Kolom (12) diisi dengan peringkat risiko (PR), apakah sangat rendah, rendah, sedang, tinggi, atau sangat tinggi.
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR
Jalan Gubernur H. Muhammad Ali Amin Rt.20 Rw.04, Alang-Alang LebarPalembang Sumatera Selatan
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
Website: www.rs-erba.go.id Email: layanan@rs-erba.go.id

TABEL RENCANA PENANGANAN/PENGENDALIAN RISIKO PER KEGIATAN

NAMA KEGIATAN : ..............................................
TUJUAN KEGIATAN : ..............................................
PERIODE : ..............................................
Pengendalian Yang Ada/ Pengendalian Yang Harus Ada/ Rencana Pengendalian Lainnya
Desain Jenis Efektifitas Pemilik Risiko PJ TL
Uraian Rencana/Kegiatan Pengendalian Jadwal
A T (D/P/K) TE KE E
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Palembang, ......................................20 .....

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

........................................................... ...........................................................
NIP. NIP.
Petunjuk pengisian:

1. Kolom (13) diisi dengan tanda tickmark () jika ada (A) kegiatan pengendalian tersebut dalam kolom (15);
2. Kolom (14) diisi dengan tanda tickmark () jika tidak ada (T) kegiatan pengendalian, langsung kekolom (21);
3. Kolom (15) diisi dengan uraian/nama kegiatan pengendalian yang sudah ada (termasuk juga compensating control)/pengembangan infrastruktur
pengendalian (kebijakan/SOP/aturan lainnya) jika ada;
4. Kolom (16) diisi dengan jadwal waktu pengendalian risiko/pengembangan infrastruktur pengendalian (kebijakan/SOP/aturan lainnya);
5. Kolom (17) diisi dengan pernyataan Deteksi (D), Preventif (P) atau Korektif (K);
6. Kolom (18) diisi dengan tanda tickmark () jika kegiatan pengendalian yang ada tidak efektif (TE) mengurangi risiko;
7. Kolom (19) diisi dengan tanda tickmark () jika kegiatan pengendalian yang ada kurang efektif (KE) mengurangi risiko;
8. Kolom (20) diisi dengan tanda tickmark () jika kegiatan pengendalian yang ada telah efektif (E) mengurangi risiko;
9. Kolom (21) diisi dengan siapa yang bertanggung jawab atas risiko (pemilik risiko);
10. Kolom (22) diisi dengan penanggung jawab tindak lanjut pengendalian risiko/pengembangan infrastruktur pengendalian (kebijakan/SOP/aturan lainnya).
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR
Jalan Gubernur H. Muhammad Ali Amin Rt.20 Rw.04, Alang-Alang LebarPalembang Sumatera Selatan
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
Website: www.rs-erba.go.id Email: layanan@rs-erba.go.id

TABEL PEMANTAUAN PENGENDALIAN RISIKO PER KEGIATAN

NAMA KEGIATAN : ..............................................
TUJUAN KEGIATAN : ..............................................
PERIODE : ..............................................
Penanganan/Pengandalian Waktu Pemantauan Penanggung
Pernyataan Usulan
No Rencana Yang Belum Jawab
Risiko Realisasi Perbaikan Rencana Realisasi
Pengendalian Tertangani Pemantauan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Palembang, ......................................20 .....

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

........................................................... ...........................................................
NIP. NIP.
PetunjukPengisian:

1. Kolom (2) diisi dengan pernyataan risiko, potensial yang diidentifikasi dan berdampak terhadap pencapaian tujuan;
2. Kolom (3) diisi dengan alternatif pengendalian risiko (menghindar, mengurangi probabilitas, mengurangi dampak, transfer risiko);
3. Kolom (4) diisi dengan pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang teridentifikasi;
4. Kolom (5) diisi dengan jelas (efektif atau tidak);
5. Kolom (6) sudah jelas;
6. Kolom (7 & 8) diisi dengan jelas;
7. Kolom (9) diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang akan ditangani.