PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERSARI
Alamat : Jl.Letjen Pandjaitan No. 42 Jember. Telp. (0331) 337344
JEMBER
Kode Pos 68122

FORM PENILAIAN RISIKO

Bagian :.............................................................................................................................
.....
Unit :.............................................................................................................................
......

Deskripsi risiko / insiden / complain / temuan audit :

Risiko Teidentifikasi :

Siapa (atau apa) yang terkena risiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat, staf, pasien, pengunjung,
gedung, reputasi Puskesmas) :

Akar Masalah (root cause) :

Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staff, lingkungan,
kebijakan / prosedur, pelatihan, dokumentasi) :
1. ..........................................................................................................................................................
.......
2. ..........................................................................................................................................................
.......
3. ..........................................................................................................................................................
.......
1 2 3 4 5

Dampak Tidak bermakna Kecil Sedang Besar Malapetaka

Peluang 5 – 10 th 2 – 5 th Setahun Triwulan Sebulan

Peringkat risiko saat ini (Dampak X Peluang) ...................... X ....................

= .............................

Ekstrim (15 – 25) Tinggi (8 – 12) Sedang ( 4 – 6) Rendah (1 – 3)

Rencana tindakan untuk mencegah / mengurangi risiko (misal : perubahan dalam pelaksanaan,
peralatan, kesiapan staff, lingkungan, kebijakan / prosedur, pelatihan,
dokumentasi ) : ..............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.............................................

NO TINDAKAN PENANGGUNG BATAS WAKTU

PENYELESAIAN
JAWAB

Tim Manajemen Resiko Ketua Tim Keselamatan Koordinator Unit layanan

Pasien