Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Panjaitan No. 42 Jember Telp. (0331) 337344
Kode Pos : 68122

MONITORING RUJUKAN KE RUMAH SAKIT

Tanggal Rujukan Berangkat jam Sampai jam


Nama Usia Jenis kelamin
Diagnosa
TGL/ TANDA VITAL GCS
KELUHAN TERAPI KET
JAM TD S N RR E V M

DOKTER/PERAWAT RUMAH SAKIT PERAWAT PUSKESMAS

(……………….) (…………………)

Anda mungkin juga menyukai