FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE)

Nama Penderita :
Nama KK :
Alamat : RT. RW.
Kelurahan / Desa :
Kecamatan :

Hasil Pemeriksaan
Nama Petekie/ Uji Tanda RDT RDT Jentik
No Nama KK Demam
Penderita Umur tanda perdarahan Tourniquet renjatan/ IgM/IgG NS1 (+/-)
*)
Lain syok
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

*) Termasuk yang menderita panas ± 1 minggu yang lalu

Hasil PE : ………………………….. (Positif ** / Negatif)

Kesimpulan :
Ya Tidak
- Perlu Pengasapan (fogging)
- Larvasidasi
- PSN 3M Plus
- Penyuluhan

**) Positif : Jika ada ≥ 1 penderita infeksi dengue lainnya dan/atau

Ada ≥ 3 suspek infeksi dengue, dan ada jentik
 Tanggal, ………………………………..20……….
Petugas Pelaksana PE

(………………………………………………………………)