FORM : PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI HEPATITIS A

TANGGAL PENYELIDIKAN : ……. / ……. / …….

A. IDENTITAS PENDERITA/SUSPEK
1. Nama penderita : ..........................................Umur : .......... Bulan/Tahun* L / P*
2. Alamat :.....................................................................................................................
Desa/Kelurahan* :...........................................................................RT=............. RW=............
Kab/Kota* : .....................................................................................................................
3. Alamat pekerjaan / sekolah :..........................................................................................................
..........................................................................................................
4. Hubungan dengan penderita :(Diisi bila respoden orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, temankantor, teman sekolah, saudara*, lainnya,
sebutkan, ……….)

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Apa gejala yang timbul pertamakali ? sebutkan, .........................................................................
2. Kapan atau jam berapa mulai gejala pertama kali tersebut mulai timbul ?
………………………
3. Setelah timbul gejala tersebut tadi, apa yang dilakukan ? sebutkan,
a. ....................................................................................................................................................
b. ....................................................................................................................................................
c. ....................................................................................................................................................
d. ....................................................................................................................................................
e. ....................................................................................................................................................
4. Gejalaselain yang timbul

Kapangejalapertama kali Keadaansekarangbaik/

No Gejala lain yang timbul
timbul tetap/berkurang*
1 Urin warna gelap
2 Lelah- Lesu
3 Mual
4 Muntah
5 Demam
6 Nyeri sendi
7 Nyeri Perut
8 Nafsu makan turun
9 Kulit/sealput mata kuning
10 BAB warna pucat
11 Gatal
Dst
5. Sumber air bersih untuk mencuci peralatan makan/minum :
a. air sungai b. air PDAM c. Lainnya, sebutkan................................
6. Dimana bila mandi :
a. air sungai b. air PDAM c. Lainnya, sebutkan................................
7. Sumber air minum
a. air sungai b. air PDAM c. Lainnya, sebutkan................................
9. Dimana bila melakukan buang air besar ?
a. di rumah b. di sungai c. Lainnya, sebutkan................................
10. Ceklist PHBS lain

Menggunakan alat makan beramaan

Menggunakan sikat gigi bersamaan

Tempat sampah

Cara pengolahan makanan

Tempat mencuci

Cara penyimpanan makanan

9. Perilaku cuci tangan

Apakah menerapkan cuci tangan dengan sabun?

Kapan?
Apakah ada tempat khusus untuk cuci tangan
Ada sabun atau tidak

10. Riwayat makan di luar 2 bulan terakhir?

………………………………………………………………………………
11. Riwayat berpergian ke luar kota 2 bulan terakhir?
………………………………………………………………………………….
11. Apakah sekarang ini sedang menderita sakit lain (sakit yang didiagnosa oleh tenaga medis) ?
a. ya b. tidak Bila ya,
sebutkan.....................................
12. Apakah ada anggota serumah yang juga menderita dalam gejala serupa ?
a. ada b. tidak ada
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan menggunakan form ini)
13. Apakah ada tetangga yang juga menderita dalam gejala serupa ?
a. ada b. tidak ada
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan menggunakan form ini)
14. Apakah adateman bekerja atau teman sekolah yang juga menderita dalam gejala serupa ?
a. ada b. tidak ada
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan menggunakan form ini)
C. SPESIMEN YANG DIPERIKSA

Jenis dan macam spesimen/sampel yang Hasil pemeriksaan

No Ket
diperiksa Laboratorium
1
2
3
4
5
Dst

D. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

1. Riwayat Periksa :
2. Masuk RS kariadi : ……………….. Keluar dari RS :…………….
3. Perawatan yang telah diberikan :
a. ....................................................................................................................................................
b. ....................................................................................................................................................
c. ....................................................................................................................................................
d. ....................................................................................................................................................
4. Keadaan penderita saat ini
a. sembuh
b. meninggal, tanggal, ..................................
c. tetap saja

....................................................