Form HP-1

FORM : PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB HEPATITIS

TANGGAL PENYELIDIKAN : ……. / ……. / …….

A. IDENTITAS PENDERITA/SUSPEK
1. Nama penderita : ..........................................Umur : .......... Bulan/Tahun* L / P*
2. Alamat :.....................................................................................................................
Desa/Kelurahan* :...........................................................................RT=............. RW=............
Kab/Kota* : .....................................................................................................................
3. Alamat pekerjaan / sekolah :..........................................................................................................
..........................................................................................................
4. Hubungan dengan penderita :(Diisi bila respoden orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, temankantor, teman sekolah, saudara*, lainnya,
sebutkan, ……….)

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Apa gejala yang timbul pertamakali ? sebutkan, .........................................................................
2. Kapan atau jam berapa mulai gejala pertama kali tersebut mulai timbul ?
……………………………
3. Setelah timbul gejala tersebut tadi, apa yang dilakukan ? sebutkan,
a. ....................................................................................................................................................
b. ....................................................................................................................................................
c. ....................................................................................................................................................
d. ....................................................................................................................................................
e. ....................................................................................................................................................
4. Gejalaselain yang timbul
Kapangejalapertama kali Keadaansekarangbaik/
No Gejala lain yang timbul
timbul tetap/berkurang*
1
2
3
4
5
6
Dst
5. Sumber air bersih untuk mencuci peralatan makan/minum :
a. air sungai b. air PDAM c. Lainnya, sebutkan................................
6. Dimana bila mandi :
a. air sungai b. air PDAM c. Lainnya, sebutkan................................
7. Sumber air minum
a. air sungai b. air PDAM c. Lainnya, sebutkan................................
8. Apakah sekarang ini sedang menderita sakit lain (sakit yang didiagnosa oleh tenaga medis) ?
a. ya b. tidak Bila ya, sebutkan.....................................
9. Dimana bila melakukan buang air besar ?
a. di rumah b. di sungai c. Lainnya, sebutkan................................
10. Apakah ada anggota serumah yang juga menderita dalam gejala serupa ?
a. ada b. tidak ada
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan menggunakan form ini)
11. Apakah ada tetangga yang juga menderita dalam gejala serupa ?
a. ada b. tidak ada
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan menggunakan form ini)
12. Apakah adateman bekerja atau teman sekolah yang juga menderita dalam gejala serupa ?
a. ada b. tidak ada
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan menggunakan form ini)

C. SPESIMEN YANG DIPERIKSA

Jenis dan macam spesimen/sampel yang Hasil pemeriksaan
No Ket
diperiksa Laboratorium
1
2
3
4
5
Dst

D. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

1. Perawatan yang telah diberikan :
a. ....................................................................................................................................................
b. ....................................................................................................................................................
c. ....................................................................................................................................................
d. ....................................................................................................................................................
2. Keadaan penderita saat ini
a. sembuh
b. meninggal, tanggal, ..................................
c. tetap saja

....................................................