A. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama :
2. Umur (tahun + bulan) :
3. Alamat
4. RT/RW : Kelurahan – Desa :
Kecamatan : Kab/Kota :
Provinsi : ................................
5. Pekerjaan Utama :
Alamat tempat kerja :
6. Pekerjaan Sampingan :
Alamat tempat kerja :
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Sakit yang sekarang sudah berapa lama ? hari
2. Antara 2-4 minggu sebelum sakit yang sekarang, apakah pergi bermalam ke luar
daerah/desa? Ya/
3. Jika Ya, sebutkan alamatnya !
RT/RW/Dusun :
Desa/Keluruhana :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Sumatera Barat
4. Apa gejala yang timbul pada sakit yang sekarang ?
a. Demam b. Pusing c. Mual
d. Muntah e. Menggigil f. Pegal - pegal
g. Diare
RT/RW/Dusun :
Desa/Keluruhana :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
No Jenis
No Nama Umur Klinis Diagnosa Obat
SD Kelamin
1
2
3
4
5
Pewawancara :