PELACAKAN KASUS SUSP DEMAM TIFOID

A. IDENTITAS KASUS
1 Nama Kasus :
2 Nama Orang Tua :
3 Tangal Lahir / Umur :
4 Jenis Kelamin :
5 Alamat :
6 Nama Sekolah :
7 Asal Sekolah :
8 Kelas :

B. RIWAYAT PENYAKIT
1 Penderita mulai saki tanggal :
2 Apakah penderita mempunyai gejala penyakit dibawah ini ?
a Demam : Ya / Tidak
b Batuk : Ya / Tidak
c Pusing / Sakit Kepala : Ya / Tidak
d Bibir kering / pecah -pecah : Ya / Tidak
e Lidah Kotor /. Berselaput putih : Ya / Tidak
f Ujung tepi lidah kemerahan : Ya / Tidak
g Mual : Ya / Tidak
h Muntah : Ya / Tidak
i Nyeri ulu hati : Ya / Tidak
j Tidak ada nafsu makan : Ya / Tidak
k Tidak bisa BAB : Ya / Tidak
l BAB berdarah : Ya / Tidak
m Diare : Ya / Tidak
n Lemah / lelah : Ya / Tidak
o Nyeri otot : Ya / Tidak
p Pegal-pegal : Ya / Tidak
q Kejang : Ya / Tidak
r Penurunan Kesadaran : Ya / Tidak
s Ikterus / Kuning : Ya / Tidak
t Gejala lain sebutkan : ………………..
3 Penderita saat sakit berobat ke..? Kapan berobat ? : ………………………
4 Keadaan Penderita saat ini : ………………………
5 Berapa jumlah orang serumah yang sakit serupa ? : ………………………

C. RIWAYAT KONTAK DAN LINGKUNGAN

Apakah sebelum sakit ada keluarga yang sakit seperti ini ? : Ya / Tidak
Bila ya, Nama : …………. Nama Orang Tua : ………………………………
Alamat : ………………………………………..
Bagaimana hygiene Personal ? ………………………
Bagaimana Hygiene Makanan ? ………………………
Bagaimana Sanitasi Lingkungan penderita ? ………………………
Kondisi lain sebutkan ……………………..

D. PEMRIKSAAN PENUNJANG (jika ada)

Hasil Lab :

Tanggal PE :
Pewawancara