RAHASIA
KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SEKOLAH LANJUTAN
Kuesioner di bawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk mengetahui keadaan
kesehatanmu agar dapat dilakukan upaya penanganan sedini mungkin sehingga dapat mendukung proses belajarmu
untuk meningkatkan prestasi.
Jawaban atas pertanyaan dalam kuesioner ini dijamin kerahasiaannya dan tidak akan mempengaruhi nilai
pelajaranmu.
Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan berikan jawaban sesuai dengan keadaanmu.
IDENTITAS
a. Riwayat Kesehatan
Berikan tanda (V) pada kotak sesuai keadaanmu, bila jawaban ‘Ya’, isilah titik-titik di sebelahnya. Apakah
kamu :
3.Alergi (tidak tahan) obat tertentu Tidak Ya Sebutkan nama obatnya : ..................................
4.Saat ini sedang meminum obat Tidak Ya Sebutkan nama obatnya : ..................................
8. Apakah kamu pernah mengalami masalah kesehatan seperti di bawah ini? Jika ya,
tuliskan saat usia berapa kamu mulai mengalami masalah tersebut:
c. Riwayat Imunisasi
d. Gaya Hidup
4. Apakah kamu suka minum minuman beralkohol? Selalu Kadang-kadang Tidak pernah
Nama Lengkap : .........................................
2. KESEHATAN INTELEGENSIA
Petunjuk Pengisian
Untuk setiap pernyataan, beri tanda (v) pada kotak Tidak Pernah, Kadang-kadang, Sering atau Selalu. Pilihlah
jawaban dari pernyataan yang sesuai keadaanmu meskipun kamu tidak yakin benar.
Keterangan jawaban :
- Tidak Pernah : Tidak melakukan sama sekali
- Jarang/kadang-kadang : Lebih banyak tidak melakukan daripada melakukan
- Sering : Lebih banyak melakukan daripada tidak melakukan
- Selalu : Terus menerus melakukan
Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang sesuai dengan
keadaan yang kamu alami/lakukan dalam 6 (enam) bulan terakhir.
JAWABAN
No PERNYATAAN Tidak Kadang-
Sering Selalu
pernah kadang
1 Saya lebih suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya di kepala
dari pada mengucapkan berulang-ulang.
2 Saya lebih memilih memperoleh informasi dari suatu bagan atau papan
tulis.
3 Saya mengikuti instruksi tertulis lebih baik daripada lisan.
4 Saya bisa mengerjakan grafik, bagan dan poster dengan baik.
5 Saya dapat menyelesaikan teka-teki potongan gambar / bongkar pasang
gambar (puzzles) dengan baik
6 Saya suka mengoleksi barang.
7 Saya suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya
ingat.
8 Saya dapat dengan mudah mengikuti petunjuk di peta.
9 Saya lebih suka mengikuti petunjuk lisan daripada tertulis.
10 Saya lebih suka mendengar seseorang berbicara daripada
membacanya di buku.
11 Saya sering membutuhkan penjelasan tentang suatu diagram atau
peta.
12 Saya lebih suka mendengarkan daripada membaca.
13 Saya senang berdiskusi membicarakan suatu hal.
14 Saya suka mendengarkan irama musik untuk mempelajari
sesuatu.
15 Saya suka berbicara pada diri sendiri saat sedang sendiri.
16 Saya lebih suka mendengarkan musik daripada mengamati suatu karya
seni.
17 Saya suka bergerak-gerak untuk mengingat sesuatu (mengetuk- ngetuk
pena, menggoyang-goyang tungkai).
18 Saya lebih suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau
memperbaiki sesuatu.
19 Saya suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar atau
mengerjakan sesuatu.
20 Saya berbicara cepat & memakai tangan untuk
mengkomunikasikan maksud saya.
21 Saya aktif bergerak ketika belajar.
22 Saya terampil berolah raga.
23 Saya akan mengawasi penampilan & bahasa tubuh seseorang untuk
mengerti maksud pikirannya.
24 Saya harus terlibat dahulu dalam suatu aktivitas agar bisa belajar
melakukannya.
Nama lengkap :.............................................................
Petunjuk pengisian :
1)
Untuk setiap pernyataan, beri tanda (v) pada kotak Tidak Pernah, Kadang-kadang, Sering atau Selalu. Pilihlah
jawaban dari pernyataan yang sesuai keadaanmu meskipun kamu tidak yakin benar.
Keterangan jawaban :
- Tidak Pernah : Tidak melakukan sama sekali
- Jarang/kadang-kadang : Lebih banyak tidak melakukan daripada melakukan
- Sering : Lebih banyak melakukan daripada tidak melakukan
2)
Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang sesuai dengan keadaan
yang kamu alami/lakukan dalam 6 (enam) bulan terakhir.
JAWABAN
No PERNYATAAN Tidak Kadang-
Sering
pernah kadang
1 Saya mudah marah sampai kehilangan kendali
2 Saya tidak biasa melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain
3 Saya menyalahkan orang lain untuk kesalahan yang saya lakukan
4 Saya membuat orang lain jengkel
Saya dituduh mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah,
5
sekolah atau dari mana saja
6 Saya dituduh berbohong untuk tujuan tertentu dan berlaku curang.
7 Saya suka menyiksa binatang
Saya memaksa orang lain melakukan sesuatu yang saya
8
kehendaki
Saya ditegur karena melakukan pelanggaran atau sesuatu yang tidak
9
layak
10 Saya gelisah, sulit duduk diam
11 Perhatian saya mudah teralih, sulit konsentrasi
12 Saya bertindak tanpa berpikir terlebih dahulu
13 Saya tidak mampu menyelesaikan tugas sampai selesai
14 Saya khawatir terhadap banyak hal
Saya merasa gugup dalam situasi baru, mudah kehilangan rasa percaya diri
15
4. KESEHATAN REPRODUKSI
a. Peserta Didik Puteri
1. Berapakah usiamu saat menstruasi pertama? < 8 tahun ( ) 8-15 tahun ( ) > 15 tahun ( )
2. Apakah menstruasi kamu teratur setiap bulan? Ya ( ) Tidak ( )
3. Apakah pada saat menstruasi disertai nyeri perut hebat? Ya ( ) Tidak ( )
4. Apakah kamu pernah mengalami keputihan? Ya ( ) Tidak ( )
5. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan? Ya ( ) Tidak ( )
Lingkari nomor pada gambar A dan B sesuai dengan keadaan tubuhmu saat ini.
A. B.