FORMULIR PENGKAJIAN PADA REMAJA

Tempat praktik : .............................................................

Tanggal pengkajian : .............................................................
Jam pengkajian : .............................................................

A. IDENTITAS/BIODATA REMAJA
Nama : Nama Panggilan :
TTL : Umur :
Jenis Kelamin : Suku/Bangsa :
Agama :
Pendidikan : Kelas :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
Telepon/ Hp :

B. IDENTITAS/ BIODATA ORANG TUA

Nama Ibu : Nama Ayah :

Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Rumah : Alamat rumah :
Telepon/ Hp : Telepon/ Hp :
C. Identitas Saudara Kandung

No. Nama TTL/ Umur Jenis Pekerjaan Keterangan

Kelamin

D. Alasan kunjungan & Keluhan

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

E. Kesehatan Reproduksi Remaja Putri

1. Apakah remaja putri sudah mengalami haid : Sudah / Belum
2. Haid pertama kali pada usia : ................. tahun
3. Siklus Haid
a. Teratur : Ya / Tidak teratur
b. Siklus ........ hari
c. Lamanya ........... hari
d. Nyeri saat haid : ya / tidak
e. Keluhan lain saat haid : Ada / Tidak ada
f. Kebiasaan pada saat mengalami nyeri haid
Minum obat : Ya / tidak
Minum jamu : Ya / tidak
Lain-lain, sebutkan : .......................................................
4. Apakah pernah mendapatkan informasi tentang kebersihan saat haid
: Ya / Tidak
5. Apakah saudara pernah mendengar informasi tentang anemia : Ya / Tidak
6. Apakah saudara pernah ada keluhan terdapat benjolan pada payudara ?
7. Apakah saudara pernah mendapatkan informasi mengenai Pemeriksaan
Payudara Sendiri (Sadari) : Ya / Tidak
8. Apakah saudara mengalami hal berikut dalam 1 (Satu) bulan terakhir
No. Kondisi Ya Tidak
1. Sulit berkosentrasi pada saat
belajar
2. Merasa sering Letih, lelah,
lesu, lemah, lalai
3. Mudah sakit
4. Apakah ada minum obat
tambah darah ?
5. Apakah meminum obat
tambah darah 1 tablet setiap
minggu dan 1 tablet selama
haid

9. Apakah pernah mendapat Informasi tentang kesehatan reproduksi : Ada / tidak

ada
10. Saudara mendapat informasi, menanyakan atau membicarakan hal-hal
mengenai kesehatan reproduksi kepada :
a. Teman : Ya / Tidak
b. Ibu : Ya / Tidak
c. Ayah : Ya / Tidak
d. Saudara Kandung : Ya / Tidak
e. Keluarga lainnya : Ya / Tidak
f. Guru : Ya / Tidak
g. Petugas kesehatan : Ya / Tidak
h. Pemuka agama : Ya / Tidak
i. Internet : Ya / Tidak
j. Lain-lain, sebutkan : ......................................................
11. Pernah mendapatkan informasi tentang kesehatan reproduksi sebagai berikut :
a. Sistem reproduksi manusia : Ya / Tidak
b. Kehamilan : Ya / Tidak
c. HIV/ AIDS : Ya / Tidak
d. Infeksi Menular Seksual lainnya : Ya / Tidak
e. Napza ( Narkotika, Alkohol, psikotropika dan Zat adiktif) : Ya / Tidak
12. Apakah ada Pelayanan kesehatan reproduksi / wadah atau tempat memperoleh
informasi dan konsultasi mengenai kesehatan reproduksi remaja : Ya / Tidak
 13. Apa nama tempat tersebut :
a. PIK-R : Ya / Tidak
b. Puskesmas PKPR : Ya / Tidak
c. Youth Centre : Ya / Tidak
d. Lainnya, Sebutkan : ..............................................
e. Tidak ingat/ tidak tahu : Ya / Tidak
14. Layanan yang tersedia di tempat tersebut :
a. Informasi Kespro : Ya / Tidak
b. Konseling : Ya / Tidak
c. Pemeriksaan kesehatan : Ya / Tidak
d. Pengobatan IMS, Alat/ Cara Kontrasepsi : Ya / Tidak
15. Apakah saudara pernah mengunjungi tempat tersebut : Ya / Tidak

F. Riwayat Merokok, Alkohol dan Napza

1. Apakah saudara pernah merokok : Ya / Tidak
2. Apakah saudara perokok aktif : Ya / Tidak
3. Umur berapa saudara mulai merokok : Ya / Tidak
4. Apakah di rumah saudara ada yang merokok : Ya / Tidak
5. Apakah saudara pernah minum minuman beralkohol : Ya / Tidak
6. Umur berapa saudara minum minuman beralkohol : ................... tahun
7. Apakah saudara pernah mengkonsomsi Narkoba ( Narkotika dan bahan/ obat
berbahaya ) ? : Ya / Tidak

G. Riwayat kesehatan
1. Apakah dalam 6 bulan terakhir pernah mengalami sakit ? Ya / Tidak
2. Jika pernah, apa diagnosanya ? ..................................
3. Apakah dirawat di fasilitas kesehatan ?
4. Berapa lama ?
5. Apakah ada riwayat alergi ? Ya / Tidak
6. Jika ada, alergi apa ?
H. Pola kebiasaan sehari-hari
1. Pola nutrisi
a. Berapa kali makan dalam sehari : ............. x sehari
b. Apakah ada pantangan makanan : Ya / Tidak , bila Ya sebutkan jenis
makanannya : ...........................................................................................
c. Makanan dan minuman yang biasa dikonsumsi
No. Jenis makanan Ya Tidak
1. Nasi
2. Lauk hewani / nabati
3. Sayur
4. Buah
5. Air Putih
6. Susu
7. Makanan cepat saji/ jajanan
/ Minuman kotak

2. Pola eliminasi
Pola BAB : teratur / tidak teratur
Pola BAK : .................. x / hari

3. Pola istirahat dan tidur

Istirahat siang : Ya / Tidak , berapa lama : ............... jam
Tidur malam ................ jam sehari

4. Pola personal hygiene

Mandi : ...................... x / hari
Sikat gigi : ...................... x / hari
Keramas : ...................... x / hari
Ganti pembalut saat haid : ...................... x / hari
Ganti pakaian dalam : ...................... x / hari

5. Pola latihan dan aktivitas

Sebutkan aktivitas di rumah yang rutin dikerjakan setiap hari :
Apakah melakukan olahraga rutin ? Ya / Tidak
Sebutkan jenis olahraga yang dilakukan rutin ? ...........................................
DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran umum
..............................................................................................................................
2. Tanda-tanda Vital
Respirasi : .................x/menit Nadi : ................x/menit
Tekanan darah : .................mmHg Suhu : ................°C
3. BB sekarang : ...........kg
TB : ...........cm
IMT :
Lila :
4. Muka Terlihat pucat : Ya / Tidak
5. Conjungtiva pucat : Ya / Tidak
6. Telapak tangan terlihat pucat : Ya / Tidak
7. Kuku terlihat pucat : Ya / Tidak
8. Payudara ( bila ada keluhan ) : ada benjolan / tidak ada benjolan / tidak
diperiksa

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium : dilakukan pemeriksaan/ tidak diperiksa

Tanggal : ............................................

Pemeriksaan Hb : ...........................g %

Palangka Raya,............................

Pembimbing lahan praktik Mahasiswa

(...........................................) (…………………………….)
NIP.......................................... NIM…………………………….

Mengetahui
Pembimbing Institusi

(.......................................)
NIP...........................................