Nama
No Reg
No JKN
Nama Suami
Alamat
Hari /
Tanggal
DOKUMENTASI
Petugas
/ Paraf
S
: Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilan. Ini merupakan
kunjungan ke :
Keluhan :
HPHT :
TP :
Riwayat Obstetri :
Riwayat KB
Riwayat Penyakit :
Riwayat Alergi
Status Imunisasi :
O
: BB
TB
TFU
Leopold
disebelah :
Kg
Cm
Lila
Cm
TD
mmHg
Cm
: Fundus teraba :
x / menit
Laboratorium : Hb :
/AB / O , Rhesus : + / -
gr%
TBJ :
gram
Golongan Darah : A / B
Protein Urine :
:G P A
Hamil
minggu
Rujukan :
No Reg
No JKN
Nama Suami
Alamat
Hari /
Tanggal
DOKUMENTASI
Petugas
/ Paraf
S
: Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilan. Ini merupakan
kunjungan ke :
Keluhan :
HPHT :
TP :
Riwayat Obstetri :
Riwayat KB
Riwayat Penyakit :
Riwayat Alergi
:su.
Status Imunisasi :
: BB
TB
Lila
Leopold
disebelah :
Kg
TB
Cm
Cm
TD
mmHg
Cm
TFU
Cm
: Fundus teraba :
x / menit
Laboratorium : Hb :
/AB / O , Rhesus : + / -
gr%
Golongan Darah : A / B
Protein Urine :
:G P A
Hamil
minggu
Rujukan :