LAPORAN HASIL RCA KEJADIAN SENTINEL

KETIDAKTEPATAN PEMBERIAN INFORMASI JENIS KELAMIN PADA BAYI NY P

DI INSTALASI GAWAT DARURAT DAN PERINATOLOGI
RSUD dr. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KABUPATEN WONOGIRI
TANGGAL18 JULI 2016

INSIDEN : Keluarga mendapat Informasi jenis kelamian bayinya tidak sesuai

TIM INVESTIGATOR :
Ketua : Wakil Direktur Pelayanan dan Penunjang Medik
Wakil ketua I : Kepala Bidang Pelayanan Medik
Wakil ketua II: Kepala Bidang Perawatan
Sekertaris : Sekertaris TKPRS
Anggota :
1. Ka Komite Mutu dan Keselematan Pasien
2. Ka Sie Mutu dan Etika Keperawatan
3. Ka Instalasi IRNA
4. Ka Instalasi Gawat Darurat
5. Ka Instalasi KKP
6. Ka Tim Keselamatan Pasien
7. Kasi Rekam Medis

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili di dalam
Tim tersebut? YA
Siapa yang menjadi Notulen? Sekertaris Tim Kes Pasien
Tanggal dimulai 19 Juli2016, Tanggal dilengkapi 19 Agustus 2016 (< 45 hari)

PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

1. Observasi Langsung :
Jenis Kelamin By Ny P berjenis Kelamin Laki laki saat diserahkan untuk pulang
usai menjalani rawat Inap Di ruang Perinatologi.

2. Dokumentasi :
a. Rekam medik pasien
b. Jadwal Dinas Perawat
c. SPO Pemberian informasi

3. Wawancara / Interview :
a. Perawat Jaga Pagi dan Siang
 b. Bidan Penolong Persalinan
c. Perawat Perintologi yang menerima Bayi
d. Ka Ruang
e. Dokter DPJP
f. Asisten dokter
HASIL INVESTIGASI ( KRONOLOGI NARASI)
Tanggal 30 Juni 2016

Jam : 20.10 WIB

Ny P melahirkan bayi di ruang Ponek IGD RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso
Kabupaten Wonogiri dengan ditolong OLeh Bidan Farah dan Dokter Residen
Kebidanan “ “ Karena Kondisi Bayi dalam keadaan asfiksia Berat maka segera di kirim
ke ruang perinatology oleh Koas anak . Ketika Ditanya oleh keluarga “apa jenis Kelamin
anak yang dilahirkan oleh NY P “? Bidan F mengatakan bahwa jenis kelamin bayi yang
dilahirkan oleh Ny P adalah Perempuan dengan minta keyakinan dari koas yang
mengantar .

Tanggal 30 Juni 2016

Jam : 20.20 WIB

Perawat Dwiyanti A Menerima Bayi Ny P dari Ruang Ponek di IGD dengan Diantar
Oleh Koas Anak Kemudian memeriksa kelengkapan berkas ,tetapi tidak ada tulisan
jenis kelamin dan cap kaki bayi ,ketika dilihat bahwa jenis kelamin laki laki tanpa
memberitahukan keluarga , karena saat itu keluarga masih menunggu ny P yang habis
melahirkan di ruang Ponek IGD .

Tanggal : 30 Juni 2016 s/d tanggal 18 Juli 2016

By Ny P menjalani Perawatan di ruang Perinatologi dan keluarga tidak diberitahukan

bahwa bayi yang dilahirkan adalah berjenis kelamin laki laki walaupun perawat di ruang
perinatology Memberikan gelang Identitas warna Biru ( Gelang Identitas Jenis Kelamin
Laki Laki )

Tanggal 18 Juli 2016

Jam : 10.00 WIB

Bayi Ny P di perbolehkan pulang setelah menjalani perawatan selama 18 Hari di ruang
Perinatologi . Bayi diserahkan kepada keluarga NY P dan yang menyerahkan adalah
perawat P selaku kepala Ruang Perinatologi , tanpa menjelaskan kembali bahwa jenis
kelaminnya laki laki . Keluarga menerima bayi tanpa ada bukti surat atau blangko serah
terima bayi.
Jam :13.00 WIB
Keluarga bayi Ny P sampai Di rumah dan Terkejut Karena Jenis kelamin bayi yang
diserahkan ternyata laki laki ,tidak seperti yang di informasikan oleh Bidan Farah saat
melahirkan di IGD

Jam : 17.00WIB
Keluarga menyampakaikan keluhan kepada pihak RSUD lewat Ruang Perinatologi
bahwa Keluarga merasa bayi yang diserakan keliru karena jenis kelaminnya tidak
sesuai dengan informasi yang di peroleh pertama kali .

Jam :18.00WIB
Pihak rumah sakit menyampaikan permohonan maaf dan akan melakukan kros cek di
ruang rawat inap perinatology dan juga mengecek persalinan dari IGD serta
mencocokan dengan Status Pasien

Tanggal 19 Juli 2016 jam 08.00 WIB

Pihak Rumah Sakit melakukan investigasi dengan menghadirkan semua pihak dan unit
terkait yang berkaitan dengan perawatan dan persalinan by ny Parni .

Jam : 11.00 WIB

Perwakilan pihak rumah sakit melakukan cros chek ke keluarga by ny Parni dengan
mengajak bagian Humas serta bagian terkait dan bagian laboratorium untuk cross
ulang golongan darah pada by ny parni dan mencocokan dengan tn Bejo dan ny Parni.
Tabular Time Line
Waktu 30 Juni 30Juni 30Juni 2016 30 Juni 18Juli 2016 18Juli 2016
2016 2016 Jam 20.30 2016 Jam 10.00 Jam 17.00
Jam 20.10 Jam 20.20 Jam20.30
Kejadian Ny P Perawat DA Perawat DA Bayi Ny P By NY P di Keluarga
melahirkan menerima memeriksa menjalani perbolehkan melapor ke
di ruang Bayi dari jenis kelamin perawatan Pulang rumah sakit
ponek IGD ruang yang di teriam di ruang setelah bahwa bayi
Bidan Ponek IGD Laki laki tanpa Perinatologi Menjalani yang
Mengatakan diantar oleh konfirmasi . Rawat inap diserahkan
bahwa jenis Koas Anak kepada kemudian salah
kelamin Tampa keluarga dan perawat P karena jenis
Perempuan memeriksa tidak ada bukti menyerahka kelamin
ketika di lembar cap kaki bayi n bayi tanpa tidak sesuai
Tanya oleh serah terima saat serah ada surat yang di
Keluarga terima serah terima informasika
dan tidak n saat baru
menjelaskan lahir di
jenis Ponek IGD
Kelaminnya
laki laki
Informasi Ny P Perawat DA Perawat DA Tanda kaki Saat serah Ketika di
tambahan melahirkan saat tidak bayi yang terima pulang lakukan
di Ponek meneria menginformasik masih perawat tidak pengecekan
IGD karena bayi tidak an temuan terlihat biru menjelaskan tanda lahir
posisi menerima bahwa jenis masih jenis kelamin berupa kaki
sungsang laporan kelamin bayi tampak bayi dan masih biru
dan kaki persalinan ternyata laki walaupun keluarga juga sudah tidak
sudah dari IGD dan laki karena mulai tidak jelas terlihat
keluar segera keluarga tidak berkurang memeriksa di kaki bayi .
melakukan ada . sebagai warna jenis kelamin
Tindakan penanda kebiruanny bayi karena
Emergency bahwa bayi yg a merasa sudah
Bayi di terima benar
adalah BY Ny p informasi
dari kaki yang yang di
lahir duhulu peroleh
terlihat
Kebiruan
Good Tindakan Perawat DA Kondisi by ny Kondisi by Petugas Pihak rumah
practice Emergency memberikan Parni di rawat Ny Parni menyerahka sakit
dilakukan di penandaan di ruang terus n by ny p dan melakukan
ruang gelang perinatology terpantau di terima oleh klarifikasi
perinatology identitas di dan masalah dengan ny Parni dan dan
dan bayi tangan bayi Asfixia mulai baik tn Bejo menenangk
selamat dengan di tangani an keluarga
warna biru tn Bejo
Masalah Bidan F Saat serah Spo tentang Pemantaua Saat serah Pihak rumah
Pelayanan tidak terima bayi identifikasi n kondisi terima tidak sakit belum
menulis di bayi belum dan jenis dijelaskan membentuk
 jenis perinatologi terlaksana kelamin tentang jenis tim
kelamin Bayi tidak di dengan baik bayi tidak di kelamin investigasi
dan juga laksanakan sampaikan bayi,belum /Tim RCA
cap kaki dan tidak ulang ada SPO
bayi di ada form kepada klga tentang
lembar yang di pasien serah terima
status berikan Bayi
persalinann
ya

Time Person Grid

Waktu/Staf 30 jun 16 1 juli 16 1 juli 16 18 juli 16 18 juli 16 18 juli 16
yg terlibat
Jam 20.20 Jam 08.00 Jam 08.00 Jam 10.00 Jam 11.00 Jam 17.00

DPJP Dokter Dokter Dokter Konfirmasi

melakukan melakukan menyatakan tentang
assemen follow up By NY Parni kondisi jenis
awal hasil tentang Boleh kelamin
persalinan kondisi by Ny pulang pasien /By
pada kondisi Parni dari dengan Ny Parni
bayi ny hasil kondisi dan
Parni pemeriksaan Perbaikan menyatakan
dengan DX: kondisi bahwa jenis
BBLR membaik kelamin Laki
Preterm terapi laki
dengan dilanjutkan
Asfixia extremitas
bawah
Extremitas haematom
bawah
haematom

Perawat Perawat Perawat Perawat Ku Bayi Perawat Perawat

melakukan melanjutkan melakukan membaik , menyerahka menerima
assesmen pemantaua pengkajian perawat n bayi Ny aduan dari
awal pada n kondisi lanjut melakukan Parni Kepada keluarga Ny
by ny Parni Bayi Ny melakukan koordinasi Keluarga ny Parni dan
 dengan hasil Parni dan penimbanga dan Parni karena melanjutkan
BBLR melanjutkan n Bayi BB menerangka Sudah pada bagian
Preterm program 2300 gr, pada n kepada Diperkenank Managemen
Asfixia terapi serta ektremitas keluarga an pulang t Rumah
,BB2300gr,J mengamati kaki kanan di bahwa bayi dengan sakit untuk
K laki perkembang berikan ny Parni memberikan tindak
Laki,Hemato an kondisi Trombophop boleh PenKes lanjutnya
m Exteritas pada kaki gel ku bayi pulang , BB Tentang
bawah kanan masih 2200 gr perawat di
sebelah lemah,dan menangis rumah dan
kanan masih baik minum harus minum
,kemudian terpasang sudah bias secara
melakukan sonde untuk teratur dan
penghiapan minum control ke
lender pemberian rumah sakit
untuk ASI 12x3cc stelah 5 Hari
mengatasi di rumah
asfixia .

Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga

mengetahui tidak tidak menerima menerima mengaduka
jenis melihat mendapat penjelasaan bayi yang n kondisi
kelamin secara penjelasan perawat boleh pulang jenis
anaknya langsung dari pihak bahwa tanpa kelamin bayi
Perempuan jenis yang bayinya mengecek tidak sesuia
kelamin merawat boleh kondisi jenis awal saat
anaknya bayinya pulang kelamin bayi, mendapat
dan juga informasi
tidak ada bahwa
serah terima bayinya
secara perempuan
tertulis ternyata laki
laki dan
mengaduka
n ke rumah
sakit

Masalah Penulisan SPO Penulisan Serah Keluarga Tim

Pelayanan persalinan identifikasi Assesmen terima Bayi tidak Pengaduan
dan Serah belum tidak lengkap tidak terangkan Rumah sakit
terima terlaksana lengkap, secara Belum
perawatan SPO belum keseluruhan
 tidak dengan Baik Ada tentang Optimal
lengkap kondisi saat
,SPO serah serah terima
terima , SPO
belum ada pemberian
INformasi
pasien
Pulang belum
terlaksana

Identifikasi Masalah (Core Manajemen Problem)

Masalah Instrumen

1. Penulisan pelaporan persalinan tidak 5 why ? (Mengapa?)

lengkap

2. SPO Identifikasi Bayi Tidak Fish Bone

Dilaksanakan Dengan Benar

3. Assesmen pada Bayi Ny Parni Tidak 5 why ? (Mengapa?)

Lengkap

4. Serah terima Bayi Tidak disertai Analisis Perubahan + 5 why ?

penjelasan yang lengkap juga tanpa
dokumentasi

1. Analisis 5 W (Penulisan pelaporan persalinan tidak lengkap)

 Kondisi Bayi dalam keadaan Afiksia Berat

 Bidan Tidak Menulis secara Lengkap Di lembar Laporaan Persalinan

 Bidan belum membaca semua prosedur Pelaporan persalinan secara

lengkap
  Bidan Yang Di IGD harus memiliki ketrampilan Khusus

 Tenaga Bidan yang Pelatihan Khusus di Terbatas

2. Analisis Fish Bone (SPO Identifikasi Bayi Tidak Dilaksanakan Dengan Benar)

Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor Pasien Faktor Tugas

Kepatuhan
terhadap SPO
Kondisi bayi Identifikasi
Asfiksia Berat kurang

Faktor
Komunikasi
KET:
Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor

RCA : Root Cause Analysis

3. Analisis 5 W (Assesmen pada Bayi Ny Parni Tidak Lengkap )

 Serah terima Bayi tidak secara tertulis

 SPO serah terima Belum Ada

 Perawat Tidak Melakukan Assesmen secara lengkap

  Perawat Belum Memahami pentingnya assesmen secar lengkap

 Perawat Belum Mendapatkan sosialisasi tentang assesmen Pasien .

4. Analisis Perubahan (Serah terima Bayi Tidak disertai penjelasan yang

lengkap juga tanpa dokumentasi)
SPO Kejadian saat insiden Apakah terdapat bukti
perubahan dalam proses ?

SPO serah Terima Serah terima dilakukan Ya

belum ada tanpa menerangkan
kondisi jenis kelamin
Bayi dan juga tidak
tertulis

Analisis 5 Why (Serah terima Bayi Tidak disertai penjelasan yang lengkap
juga tanpa dokumentasi ) :

 Serahterima tidak lengkap

 Belum ada SPO yang di jadikan dasar

 Form serah terima Belum Ada

 Bagian unit terkait belum membuat dan sosialisi

 Belum Pernah ada kejadian seperti ini

 Analisis Pohon Masalah

Bayi Ny Parni Jenis kelamin Tidak

sesuai saat informasi pertama

Penyebab Pasienkondisi Informasi tidak sesuai Bidan tidak menulis

Asfiksia /Serah kondisi saat lahir jenis kelamin di
Langsung terima tidak jelas dokumen RM
lengkap

Informasi ulang Keluarga tidak SPO identifikasi tidak

Penyebab tidak dijelaskan konfirmasi ulang jenis dilaksanakan
kepada keluarga kelamin bayi
tidak langsung

Kurang komunikasi, Ketidakpatuhan SPO Ketidakpatuhan SPO

Akar Masalah edukasi & informasi identifikasi Pasien assesmen ulang bayi
tentang kondis jk Bayi

Rekomendasi Usul KIE kepada Usul Sosialisasi ulang Usul sosialisasi ulang,
pasien tentang SPO Identifikasi dan monev SPO
Kondisi JK bayi Pasien Assesmen Ulang dan
Serah terima Bayi

Berikan komunikasi , Melakukan sosialisasi Membuat usulan

Tindakan
edukasi dan informasi ulang SPO Identifikasi monitoring dan evaluasi
tentang kondisi JK Pasien kepatuhan SPO assesmen
BAYI medispasien Ulang dan serah terima
bayi
Rekomendasi

Akar Masalah Tindakan Tingkat Penanggun Wakt Sumber Bukti Paraf

Rekomenda g jawab u Daya yg penyelesaian
si dibutuhka
n

Kurang Berikan Bid Yan Med Ka Bid Yan 1 hari SDM Terlaksanany
komunikasi, komunikas Med kompeten a
edukasi & i , edukasi komunikasi,
informasi dan
edukasi dan
tentang informasi
kondisi JK tentang informasi
bayi kondisi tentang
Jenis kondisi Jenis
Kelamin Kelamin Bayi
Bayi

Ketidakpatuha Membuat Bid Yan Kep Ka Bid Yan 7 hari SPO, Terlakssanan
n SPO usulan Kep Ceklist, ya program
Identifikasi monitoring SDM monev SPO
Pasien /bayi dan
terkait Identifikasi
evaluasi
kepatuhan Pasien
SPO
identifikasi
Pasien

Tidak Sosialisasi Unit Ka Ruang 3 hari SPO Ada bukti

dilakukan ulang … Assesmen sosialisasi
Assemen SPO Ulang dan ulang
ualan kondisi Assesmen
serah
bayi dan serah dan serah
terima terima terima
Bayi bayi

Wonogiri,
Ka Tim Keselamatan Pasien RS

dr.Heru Wibowo Putro,SpM.