BHD  Berikan 30 kompresi

dada diikuti dengan

(BANTUAN HIDUP DASAR)
2 tiupan
Kasus Anda sedang berjalan di  Recoil dada
tempat parkir RS, lalu sempurna
menemukan seorang laki-  Kecepatan minimal
laki berusia 50 tahun tidak 100 kali per menit
sadarkan diri di tengah 7. Periksa denyut nadi dan
jalan. pernafasan setelah 5
Persiapan 1. Manekin BHD siklus / 2 menit
alat dewasa  Bila nadi carotis
2. Kassa steril untuk tidak teraba, lakukan
bantuan nafas RJPO ulang
Prosedur 1. Amankan korban dari 8. Bila nadi carotis sudah
lingkungan sekitar teraba, periksa
2. Pastikan tidak adanya pernafasan (3M: melihat,
respon mendengar, merasakan)
 Panggil, tepuk, Bila nadi teraba tetapi
goyang pundak nafas tidak ada atau
korban tidak adekuat, lakukan
 Cari tanda tidak bantuan nafas (8-10 kali
bernafas atau per menit)
gasping Bila nafas telah adekuat,
3. Aktifkan sistem EMS posisikan pada posisi
(code blue) recovery
4. Periksa nadi carotis 9. Tim code blue datang
 Tentukan lokasi nadi
carotis, dan raba 5-
MFK
10 detik
 Jika tidak ada (MANAJEMEN FASILITAS DAN
denyut nadi, mulai KESEHATAN)
lakukan RJPO
1. Bagaimana tata cara penggunaan
5. Tentukan land mark
untuk kompresi dada: APAR ?
pada bagian tengah 2. Sebutkan titik kumpul yang ada di
tulang dada, bagian lingkungan RSPH ?
keras
3. Jika terjadi kebakaran (Code Red) apa
6. Melakukan teknik
kompresi dengan benar: yang anda lakukan, jelaskan alurnya ?
 Posisi tangan dan 4. Jika terjadi kebakaran (Code Red)
tubuh harus benar
siapa orang pertama yg bertugas
 Kedalaman
kompresi 5-6 cm memadamkan api ?
 Katakan hitungan (1- 5. Sebutkan ada berapa warna helem
10,1-20, 1-30) Code Red dan jelaskan tugas dan

1
 peran masing-masing warna helem
tersebut ?
6. Dimana letak titik hydrant di RSPH ?
7. Jika terjadi becana alam apa yg harus
anda lakukan saat anda ingin keluar
dari ruangan/gedung?
8. Ada beberapa macam Code Darurat di
RSPH ?
9. Bagaimana alur apabila ada pencurian
bayi dan anak ?
10. Siapa ketua K3RSPH ?
Selanjutnya petugas yang menemukan
titk api otomatis memakai helem warna
merah bertugas ada memadamkan api
di ikuti petugas yang lain memakai
helem warna biru, kuning, putih dan
bertugas sesuai dengan tupoksinya.
4. Orang yang pertama kali menemukan
titik api dan memakai helm warna
merah. Petugas helm merah adalah
karu/ pj shift.
5. Ada 4 warna Code Red

Jawaban : : Bertugas memadamkan api

: Bertugas mengamankan
1. Tata cara pengunaan Apar di RSPH asset
mengunakan TATS : Bertugas mengevakuasi
pasien
 T : Tarik kunci pengamanan
: Bertugas untuk
 A : Arahkan ke dasar api mengamankan Rekam
 T : Tekan ganggang medis dan Arsip penting
 S : Sapukan dari sisi ke sisi lainya

Hal yang perlu dilakukan oleh 6. Letak titik hydrant berada di depan Unit

petugas pemadam api : Gawat Darurat RSPHS

7. Jika terjadi bencana :
1) Memastikan jika Apar masih
1) Tetap tenang Jangan panik
layak digunakan
2) Janggan mengunakan lift
2) Pemadam berjarak 1-2 meter
3) Gunakan tangga darurat
dari titik Api
terdekat
3) Pemadam harus berada
4) Melepas sepatu yang ber hak
berlawanan dari arah anggin.
tinggi
2. Titik kupul dilingkungan RSPHS
5) Menutupi kepala dengan benda
3. Alurnya yaitu : Penemu pertama titik
yang keras
api, melaporkan ke perawat jika itu di
6) Jangan kembali keruangan
ruangan perawatan dan jika bukan
untuk mengambil benda apapun
diruangan perawatan langsung telfon
yang tertinggal
security pos 155 agar mengumumkan
7) Bergegas menuju titik kumpul
Code Red, kemudian code red akan
terdekat
disiarkan ke seluruh bagian rs.

2
 8) Bersembunyi dibalik meja atau 11. Kapan saat sampah harus
dibawah kursi dibuang?
12. Kapan waktu pengambilan sampah
?
8. Code darurat RSPHS Ada 8
13. APD apa saja yang digunakan saat
pengambilan sampah ?
Code Kegawatan jantung/
14. Dimana tempat penampungan
Blue Resusitasi
sampah benda tajam ?
Code Kebakaran
15. Apa syarat dari safety box ?
Red
Code Bencana eksternal
16. Bagaimana Penempatan pasien
green dan internal
dengan airborne disease, misal
Code Ancaman bom TBC, Varicela?
Black
17. Bagaimana Transportasi pasien
Code Pencurian Bayi infeksius?
pink /anak-anak 18. Bagiamana cara Pengendalian
lingkungan yang sesuai dengan
9. Jika terjadi penculik bayi/anak anak kewaspadaan standart ppi?
maka ruangan telfon dengan berteriak 19. Sebutkan cara Etika batuk
code pink apabila ada yang orang yang 20. Bagimana Praktek menyuntik yang
dicurigai. Terutama pada area perina aman:
dan maternitas. 21. Bagaimana cara Pengelolaan
10. Ketua K3RS adalah Dokter Cesro sampah:
Maulana Sangka. 22. Bagaimana Alur Pajanan( tertususk
jarum bekas pasien, terciprat
tumpahan darah dimata):
PPI
(PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN Jawaban
INFEKSI)
1. 2 macam cuci tangan yaitu handrub
1. Ada berapa macam cuci tangan ? dan handwash
2. Ada berapa waktu handrub dan 2. Handrub waktunya 20 – 30 detik
handwash ? Handwash 40 – 60 detik
3. Sebutkan moment cuci tangan? 3. Moment cuci tangan :
4. Simulasikan cuci tangan? a. Sebelum kontak dengan
5. Bagaimana alur pajanan tertusuk pasien
jarum diruangan ? b. Sebelum melakukan
6. Apa saja macam – macam APD ? tindakan aseptic
7. APD apa saja yang digunakan saat c. Setelah kontak dengan
merawat pasien airborne disease ? pasien
8. APD apa saja yang digunakan saat d. Setelah kontak dengan
merawat luka ? cairan tubuh pasien
9. Simulasikan penggunaan APD e. Setelah kontak dengan
lengkap? lingkugan pasien
10. Sebutkan macam – macam tempat
sampah dan peruntukannya ?
4. –
5.

3

6. Macam – macam APD :
a. sarung tangan,
b. masker/Respirator
Partikulat,
c. pelindung mata (goggle),
d. perisai/pelindung wajah,
e. kap penutup kepala,
f. gaun pelindung/apron,
g. sandal/sepatu tertutup
(Sepatu Boot).
7. APD saat merawat pasien airborne
adalah Masker N95
8. APD merawat luka
a. Sarung tangan bersih
b. Sarung tangan steril
9. –
10. Macam – macam tempat sampah :
11. Sampah dibuang jika sudah 2/3
12. Waktu pengambilan sampah
Pagi jam 08.00
Siang jam 13.00
Malam jam 20.00
13. APD saat mengambil sampah
adalah sarung tangan kerja, dan
sepatu
14. Tempat penampungan sampah
benda tajam ada di TPS B3
15. Syarat safety box :
a. Tahan tusuk
b. Kedap air
16. Diletakkan di ruang isolasi dengan
tekanan negative (terdapat kipas
angin dan exhouse )
a. jarak tempat tidur> 2
meter
b. APD petugas
menggunakan masker
N95, sedangkan pasien
menggunakan masker
bedah
c. Edukasi pasien untuk
selalu memakai masker
bedah dan etika batuk
seta dokumentasikan
kedalam form edukasi
dalam dokumen rekam
medik
17. Pasangkan APD pada pasien yaitu
masker bedah, sedangkan petugas
menggunakan masker N 95
Edukasi pasien untuk selalu
memakai masker bedah dan etika
batuk derta dokumentasi kan dalam
rekam medic
18. Pengendalian lingkungan:
1. Bersihkan troli tindakan
setiap selesai digunakan
2. Buang sampah bekas
botol aquabidest, botol
infus ke tempat sampah
botol infus
3. Buang bekas bungkus
spuit, bungkus infus set,
bungkus alkohol swab,
tissue di tempat sampah
non infeksius
4. Buang selang infus set,
selang kateter, selang
NGT, Selang tranfusi set di
tempat sampah infeksius
5. Buang spuit, jarum dan
ampul di safety box
6. Komunikasi ke CS untuk
membuang sampah jika
sudah terisi 1/3 bagian
(jangan sampai penuh)
7. Pengambilan sampah oleh
CS dilakukan setiap pukul
08.00, 13.00 dan 21.00
fdengan menggunakan
troli sampah serta wajib
menggunakan Sarung
tangan kerja
4
19. Cara etika batuk DARAH/ CAIRAN TUBUH
1. Menggunakan tissue, kemudian MENGENAI KULIT TANPA LUKA
dilipat dan dibuang sampah / TUSUKAN
infeksius serta cuci tangan Cuci dengan sabun dan air
2. Menggunakan lengan baju mengalir
bagian dalam
3. Menggunakan masker DARAH/ CAIRAN TUBUH
MENGENAI MULUT
20. Praktek menyuntik yang aman: 1. Ludahkan dan kumur –
1. Menggunakan jarum steril dan kumur dengan air beberapa kali
sekali pakai 2. Lapor ke kepala ruang/
2. Menutup spuit dengan one kepala jaga
hand, dilarang menutup spuit 3. Perikas ke IGD
dengan re caping 4. Lapor komite PPI dan
3. Buang spuit bekas pakai mengisi form pajanan
kedalam safety box
DARAH/CAIRAN TUBUH
21. Cara pengelolaan sampah: TERPECIK MATA
1. Sampah non infeksius(kantong 1. Cuci mata dengan air
kresek warna hitam) : bungkus mengalir(eye wash)
makanan pasie, bungkus spuit, 2. Lapor ke kepala ruang/
bungkus infus set, bungkus kepala jaga
alkohol swab, tissue 3. Perikas ke IGD
2. Sampah infeksius( kantong 4. Lapor komite PPI dan
kresek warna kuning) : selang mengisi form pajanan
infus, selang cateter, selang
NGT, perban bekas pasien, DARAH / CAIRAN TUBUH
spalk bekas pasien Sampah MEMERCIK KE HIDUNG
benda tajam (safety box) : 1. Hembuskan keluar
jarum, spuit, ampul dan mess 2. Bersihkan dengan air

22. Alur Pajanan( tertususk jarum SKP

bekas pasien, terciprat tumpahan
(STANDARD KESELAMATAN PASIEN)
darah dimata):
TERTUSUK JARUM BEKAS 1. Apa yang anda ketahui tentang
PASIEN sasaran keselamatan pasien ?
1. Bilas dengan air mengalir Jawab :
dan sabun/ cairan antiseptik 6 sasaran keselamatan pasien di
sampai bersih RS ada 6 yaitu
2. Lapor ke kepala ruang atau a. Mengidentifikasi pasien dengan
benar
kepala jaga
b. Meningkatkan komunikasi yang
3. Periksa ke IGD
efektif
4. Lapor komite PPI dan
c. Meningkatkan keamana obat
mengisi form pajanan yang perlu diwaspadai
5. Bagian tubuh yang tertusuk d. Terlaksananya proses tepat
tidak boleh ditekan dan dihisap lokasi tepat prosedur dan tepat
dengan mulut

5
 pasien yang menjalani tindakan - Recommendation : apa yang
dan prosedur perlu dilakukan untuk
e. Pengurangan risiko infeksi mengatasi masalah pasien saat
terkait pelayana kesehatan ini
f. Pengurangan risiko pasien - Rumah sakit konsisten dalam
jatuh melakukan verifikasi terhadap
2. Bagaimana prosedur rumah sakit akurasi dari komunikasi lisan
dalam melakukan identifikasi dengan tulis, baca kembali, dan
jawab : konfirmasi ulang (TBAK)
a. setiap pasien masuk rawat inap terhadap perintah yang telah
dipasangkan gelang identitas dibberikan
pasien - Pelaporan nilai kritis oleh analis
b. ada 2 identitas yaitu kepada DPJP ataupun perawat
menggunakan nama dan kepada DPJP dan
tanggal lahir yang disesuaikan tatalaksananya sesuai SPO
dengan tanda pengenal 6. Apa saja yang termasuk obat-
3. kapan dilakukannya proses obatan high alert ?
identifikasi pasien Jawab :
jawab : - Elektrolit pekat : KCL, MGSO4,
a. sebelum pemberian obat nacl 3%,
b. sebelum melakukan tindakan - NORUM (nama obat rupa
medis ucapan obat mirip)
c. sebelum pengambilan sampel - LASA (Look a like sound Alike)
laborat dan radiologi 7. Apa yang anda lakukan pada saat
d. sebelum tranfusi darah ada pasien jatuh?
e. sebelum memberikan diit atau Jawab :
makanan pasien Dilakukan tatalaksana pasien jatuh
4. Gelang identifikasi apa saja yang dan membuat laporan IKP
dikenakan di RS ? 8. Bagaimanakah standart
Jawab : prosedur cuci tangan yang
Gelang identittas biru untuk benar?
laki2 dan merah muda untuk Jawab
perempuan - Five moment
5. Jelaskan tata ccara komunikasi - 2 cara cuci tangan, waktu
yang efektif - 6 langkah cuci tangan
Jawab : 9. Bagaimana prosedur penandaan
- Rumah sakit menggunakan lokasi yang akan di operasi ?
teknik SBAR (situation- - Penandaan harus dilakukan
background-assesment- operator bedah, saat pasien
recommendation) dalam dalam kondisi sadar.
melaporkan kondisi pasien Penandaan dilakukan sebelum
untuk meningkatkan efektifitas pasien dipindahkan ke kamar
komunikasi antar pemberi
operasi dari ruang rawat inap.
layanan
Penandaan area operasi yang
- Situation : kondisi terkini yang
dilakukan dapat membuat
terjadi pada pasien
- Background : informasi penting pasien lebih nyaman dan
apa yang berhubungan dengan tenang, sebelum pasien
pasien terkini dipindahkan keruang
- Assesment : hasil pengkajian premedikasi.
kondisi pasien terkini

6
 - Penandaan dilakukaan dengan
memberi tanda panah titik
(→○).
- Penandaan dilakukan dengan
menggunakan surgical marking
permanent yang berwarna
hitam, sehingga tetap terlihat
setelah dilakukan desinfeksi
dan drapping.
- Tata cara penandaan area
operasi (site marking) :
- Prosedur :
a. Selamat pagi
bapak/ibu/sdr/sdri… saya
dokter ………..
b. Tolong sebutkan nama dan
tanggal lahir
bapak/ibu/sdr/sdr …..
c. Dokter operator melakukan
edukasi tindakan operasi dan
melakukan penandaan area
operasi (→○) dan inisial
dokter operator. Penandaan
lokasi operasi harus
melibatkan pasien dan dibuat
saat pasien masih sadar.
d. Lokasi operasi ditandai pada
kasus operasi sisi (laterality),
struktur multiple (jari tangan,
jari kaki) atau level multiple
(tulang belakang).
e. didokumentasikan.
10. Bagaimanakah cara anda mengkaji
pasien risiko jatuh?
Jawab:
- Risiko jatuh dikaji pada saat
pengkajian awal pada pasien
- Penilaian risiko jatuh pada anak
menggunakan scoring
HUMPTY DUMPTY, pasien
dewasa menggunakan MORSE
FALL SCALE, pada pasien
geriatric menggunakan Ontario
Modified stratify Sidney scoring
, pada pasien rawat jalan
menggunakan scoring Time up
and go test
ARK
(AKSES RUMAH SAKIT)
1. Bagaimana proses skiring pasien?
 Regulasi terdapat pada
pedoman pelayanan dan
asuhan, pedoman
pelayanan IGD
 Skrining dilakukan di luar
dan di dalam RS
 Di luar RS  Petugas RS
menanyakan anamnesis
dan diagnosis serta kondisi
pasien yang akan diterima
dari luar RS
 Di dalam RS  Petugas RS
(Parkir, satpam,
pendaftaran, tenaga
kesehatan) bisa melakukan
skrining apakah pasien
langsung ke IGD atau ke
IRJA
2. Bagaimana proses triase?
 Regulasi terdapat pada
pedoman pelayanan dan
asuhan, pedoman
pelayanan IGD
 Pasien datang di IGD,
ditempatkan di triase
kemudian ditentukan
kegawatannya oleh staf
yang terlatih triase (buktinya
adalah pelatihan triase yang
dilakukan pada ...., berikut
sertifikatnya)
 Triase yang digunakan
adalah ATS (Australasaian
Triage Scale) ada ATS
1,2,3,4,5
 ATS 1 dikerjakan dengan
segera, ATS 2 maksimal 10
menit, ATS 3 maksimal 30
menit, ATS 4 maksimal 60
menit, ATS 5 maksimal 120
menit
7
  Jenis penyakit sesuai ATS di RM menurut usia, pakai
(terlampir dalam materi numeric, wong bakers, dll),
pelatihan triase) pasien tidak berkompeten
 Bila triase saat bencana (menggunakan PAINAD,
alam atau KLL massal FLACCS  isinya apa aja?)
menggunakan triase merah,  Kemudian diasesmen
kuning, hijau, hitam sesuai PQRST (Provoke,
3. Penyakit apa saja yg tidak bisa Quality, ....) dan dilakukan
dirawat di RSPH?? intervensi
 Terdapat pada daftar 6. Bagaimana cara asesmen ulang
penyakit di lampiran nyeri?
pedoman pelayanan dan  Asesmen ulang nyeri
asuhan, pedoman menggunakan form
pelayanan IGD asesmen ulang nyeri,
 Contoh CKD stage 5 yang dilakukan bila sudah
membutuhkan hemodialisa melakukan intervensi
(penunjang BUN, UR, CR) ;  Bila dilakukan intervensi
STEMI (penunjang distraksi-relaksasi maka
TROPONIN, CKMB) yang diasesmen ulang setelah 60
membutuhkan pemasangan menit
ring; Cidera Kepala  Bila dilakukan intervensi
Sedang-Berat (penunjang obat oral maka diasesmen
CT-SCAN); HIV/AIDS yang ulang setelah 60 menit
membutuhkan ruang isolasi  Bila dilakukan intervensi
(penunjang rapid test); injeksi maka diasesmen
Gangguan Jiwa dengan ulang setelah 30 menit
gaduh Gelisah 7. Apa bukti tentang pemberian
4. Bagaimana proses transfer antar pelayanan IGD sesuai prioritas?
unit dalam rumah sakit (contoh :  Pasien dilakukan triase
dari IGD ke IRNA)? kemudian ditentukan
 Pasien distabilkan dan kegawatannya, pasien
transportable dilayani sesuai
 Melengkapi daftar tilik kegawatannya
transfer, form transfer antar 8. Apa bukti pelaksanaan pelatihan
unit dan form lain triase, sudah pernah pelatihan
 Pasien ditransfer sesuai kapan?
dengan derajat pasien  Sesuai pelatihan kemarin
beserta petugas yang pada tanggal.... pembicara
sesuai (baca di form oleh...
transfer dan panduan  Menunjukkan sertifikat
rujukan pasien) 9. Apa bukti tentang pelaksanaan
5. Bagaimana cara skrining nyeri? triage berbasis bukti?
 Pasien diskrining nyeri,  Menunjukkan form triase
ditanyakan pasien merasa IGD ATS 1-5
nyeri atau tidak  pasien  Yang melakukan adalah
berkompeten staf yang terlatih
(menggunakan skala sesuai

8
10. Apa bukti tindak lanjut hasil skrining 20. Apa saja kriteria keluar masuk ICU?
di rekam medis?  Regulasi terdapat pada
 Di form asesmen igd, pedoman pelayanan ICU
menunjukkan pasien bisa  Penentuan indikasi pasien
dirawat/ dirujuk/ observasi/ yang masuk ke ICU dan
rawat jalan keluar dari ICU serta pasien
 Menunjukkan daftar jenis yang tidak dianjurkan untuk
pelayanan dirawat di ICU ditentukan
11. Bagaimana proses rujukan? berdasarkan kriteria
 Wajib baca skenario rujukan sebagai berikut :
12. Apa saja yang disiapkan sebelum Kriteria masuk ICU
rujuk? 1) Sistem
 Wajib baca skenario rujukan Cardiovaskuler :
13. Bagaimana menghindari a) Acute
penumpukan pasien di IGD? Coronary
 Baca SPO Triase di IGD Syndrome
14. Bagaimana bila terjadi kamar tidur (ACS) : tanpa
penuh? atau dengan
 Baca SPO Mengelola komplikasi
Pasien bila Kamar Tidur dan mungkin
Penuh disertai
15. Bagaimana cara menahan pasien penyakit
untuk observasi di IGD? penyerta
 Baca SPO Menahan Pasien lainnya
untuk Observasi b) Syok
16. Bagaimana ppengelolaan pasien Cardiogenik
dengan airborne disease? c) Kegawatan
 Baca SPO Pasien dengan irama jantung
Airborne Disease d) Gagal
17. Siapa yang melakukan asesmen jantung dan
medis dan keperawatan IGD? paru akut
e) Kegawatan
 Dokter dan perawat,
hipertensi
dibuktikan dengan SPK
disertai
RKK
kegawatan
18. Bagaimana jika pasien menolak
cardiovaskul
rawat inap?
er
 Pasien diedukasi pertama
f) Kegawatan
 dianjurkan rawat inap 
penyakit
Menolak  Diedukasi
jantung katup
kedua tentang akibat dan
g) Kegawatan
risiko  Menolak  TTD
penyakit
Pemberian Edukasi, TTD
jantung
Form Penolakan Tindakan,
kongenital
Membuat Surat Pernyataan
h) Kegawatan
penolakan sesuai template
vaskuler
19. Siapa yang melakukan triase?
(diseksi
 Staf yang terlatih triase
aorta, emboli

9
 paru, hipovolemik
sumbatan yang
pembuluh mengakibatk
darah vena an
dalam dan hemodinamik
arteri periver) tidak stabil
i) Kegawatan 2) Sistem Pernafasan
kardiovaskul Pneumonia,
er lainnya COPD, asma, TBC
(endokarditis, yang sudah terjadi
miocarditis, komplikasi sampai
tamponade ke syok sepsis, dan
jantung, ada gagal nafas
trauma dengan atau tanpa
jantung) menggunakan
j) Pasien ventilator mekanik
cardiovaskul 3) Sistem Syaraf
er yang a) CVA
memerlukan Bleeding
pemantauan dengan
hemodinamik penurunan
untuk kesadaran
evaluasi tanpa adanya
terapi tindakan
k) Serangan trepanasi
asma berat b) CVA
l) Status Trombosis
epileptikus yang meluas
m) Anemia disertai
gravis dengan
dengan penurunan
hemodinamik kesadaran
tidak stabil c) GBS (Guillain
n) Bronkopneu Barre
monia syndrome )
dengan dengan
hemodinamik gejala sesak
tidak stabil nafas dengan
o) Kelainan atau tanpa
jantung penggunaan
kritikal ventilator
p) Gagal mekanik
jantung pada Kriteria Keluar
anak 1) Pasien sudah stabil
q) Kegawatan yang tidak lagi
jantung yang membutuhkan
diakibatkan pemantauan yang
oleh syok ketat tentang

10
 pernafasan dan efektivitas-biaya
(C,A,B). dari pengobatan
2) Pasien meninggal medis dan klinis serta
3) Pasien di Rujuk kebutuhan pasien
untuk mengambil
Yang tidak perlu masuk keputusan.
ICU 3) Fasilitasi
1) Pasien dengan Tugas ini mencakup
fase terminal suatu interaksi antara MPP
penyakit (seperti dan para anggota tim
kanker stadium pemberi pelayanan
akhir) kesehatan, perwakilan
2) Pasien/keluarga pembayar, serta
yang menolak pasien/keluarga yang
mencari/menginginka
untuk dirawat di
n pembebasan dari
ICU (atas dasar
hambatan namun
inform consent)
dapat mempengaruhi
21. Apakah MPP itu? kinerja/hasil, serta
 Regulasi pada Panduan menjaga kontinuitas
MPP pelayanan.
 Manajer Pelayanan Pasien 4) Advokasi
(bukan PPA aktif), yang Mewakili kepentingan
berfungsi : pasien adalah inti dari
1) Asesmen utilitas peran MPP. Tetapi
Mampu mengakses peran ini juga
semua informasi dan menjangkau
data untuk pemangku
mengevaluasi kepentingan lain. MPP
diharapkan
manfaat/utilisasi,
melakukan advokasi
untuk kebutuhan
untuk opsi
manajemen
pengobatan yang
pelayanan pasien. dapat diterima setelah
(Semua informasi dan berkonsultasi dengan
data akurat, lengkap DPJP, termasuk
yang mudah diakses rencana pemulangan
tentang kebutuhan yang aman. Advokasi
klinis, finansial, serta perlu
sosial pasien) mempertimbangkan
2) Perencanaan sistem nilai pasien,
Dengan asesmen kemampuan finansial
yang lengkap, disusun termasuk atas
perencanaan untuk jaminan pembiayaan,
pelaksanaan pilihan, serta
manajemen kebutuhan pelayanan
kesehatannya
pelayanan pasien.
22. Kriteria P3 apa saja, kapan
Perencanaan tsb
dilakukan?
mencerminkan
kelayakan/kepatutan

11
  Adalah Perencanaan penunjukan DPJP
Pasien Pulang Utama, tugas dan
 Kriteria  ada 4  baca kewenangannya
form P3 ditetapkan Direktur /
 Segera dilakukan saat Kepala Rumah Sakit.
pasien diasesmen awal 4) Kriteria penunjukan
medis oleh DPJP DPJP Utama untuk
23. Penetapan DPJP bagaimana? seorang pasien dapat
 Sesuai Regulasi pada digunakan butir-butir
Panduan DPJP sebagai berikut :
1) Regulasi tentang a) DPJP Utama
penunjukan seorang dapat
DPJP untuk merupakan
mengelola seorang DPJP yang
pasien, pergantian pertama kali
DPJP, selesainya mengelola
DPJP karena asuhan pasien pada
medisnya telah tuntas, awal
ditetapkan Direktur / perawatan
Kepala Rumah Sakit. b) DPJP Utama
Penunjukan seorang dapat
DPJP dapat antara merupakan
lain berdasarkan DPJP yang
permintaan pasien, mengelola
jadwal praktek, jadwal pasien
jaga, konsul/rujukan dengan
langsung. Pergantian penyakit
DPJP perlu dalam
pengaturan rinci kondisi
tentang alih tanggung (relatif)
jawabnya. Tidak terparah
dibenarkan c) DPJP Utama
pergantian DPJP yang dapat
rutin, contoh: pasien A ditentukan
ditangani setiap melalui
minggu dengan pola kesepakatan
hari Senin oleh DrSp antar para
PD X, hari Rabu DrSp DPJP terkait
PD Y, hari Sabtu DrSp d) DPJP Utama
PD Z. dapat
2) Pasien berhak merupakan
memilih DPJP (UU pilihan dari
44/2009 pasal 32). pasien
3) Regulasi tentang 5) Pengaturan tentang
pelaksanaan asuhan pengelompokan Staf
medis oleh lebih dari Medis ditetapkan oleh
satu DPJP dan Direktur sesuai
kebutuhan.

12
 Pengelompokan ketepatan
dapat dilakukan penggunaan obat,
antara lain dengan pemeriksaan
kategori per disiplin penunjang medik, dan
(Kelompok Staf Medis lengt og stay (LOS)
Bedah, Penyakit walau harus diakui
Dalam, Radiologi, bahwa perpanjangan
Mata dan LOS banyak faktor
sebagainya), kategori yang terkait dan dak
penyakit (Kelompok murni mengukur
Kerja / Tim Kanker kepatuhan DPJP.
Payudara, Kanker 24. Bagaimana jika ada pasien yang
Cerviks, dan akan mengajukan cuti dari rumah
sebagainya), kategori sakit?
organ (Kelompok  Tidak diijinkan sesuai
Kerja / Tim regulasi pedoman
Cerebrovasculer, pelayanan dan asuhan,
Cardiovasculer, Hati, pasien bila tetap ingin
dan sebagainya). pulang maka dianjurkan
6) Komite medis APS
bersama-sama 25. Bagaimana cara melaksanakan
dengan pimpinan transportasi sesuai hasil asesmen?
pelayanan medis  Baca SPO Ambulans untuk
melakukan monitoring transfer, SPO Permintaan
kepatuhan staf Ambulans
medis/DPJP terhadap  Asesmen kebutuhan
panduan praktik klinis. transportasi : (regulasi di
Monitoring dapat opanduan rujukan dan
dilakukan dengan panduan transportasi)
melakukan evaluasi
Petugas
Keterampilan yang Peralatan Utama dan Jenis
Derajat pendamping
dibutuhkan Kendaraan
(minimal)
0 petugas ambulan Bantuan hidup dasar (BHD) Kendaraan HDS*/ Ambulan
0,5 orang petugas ambulan Kendaraan HDS*/ Ambulan
Bantuan hidup dasar
tua/delirium dan paramedic
 Bantuan hidup dasar  Kendaraan HDS/ Ambulan
 Pemberian oksigen  Oksigen
 Pemberian obat-obatan  Suction
Petugas ambulan
1  Kenal akan tanda  Tiang infus portabel
dan perawat
deteriorasi  Infus pump baterai
 Keterampilan perawatan  Oksimetri
trakeostomi dan suction
 Semua ketrampilan di  Ambulans transport
Dokter,
atas, ditambah:  Semua peralatan di atas,
2 perawat,dan
 Penggunaan alat ditambah;
petugas ambulans
pernapasan

13
  Bantuan hidup lanjut  Monitor EKG dan tekanan
 Penggunaan kantong darah
pernapasan (bag-valve  Defibrillatorbila diperlukan
mask)
 Penggunaan defibrillator
 Penggunaan monitor
intensif
Dokter:  Ambulans Gawat Darurat
 Minimal 6 bulan  Monitor ICU portabel yang
pengalaman mengenai lengkap
perawatan pasien  Ventilator dan peralatan
intensif dan bekerja di rujukan yang memenuhi
ICU standar minimal.
 Keterampilan bantuan
hidup dasar dan lanjut
 Keterampilan
menangani
permasalahan jalan
napas dan pernapasan,
Dokter, perawat, minimal level ST 3 atau
3 dan petugas sederajat.
ambulan  Harus mengikuti
pelatihan untuk rujukan
pasien dengan sakit
berat / kritis
Perawat:
 Minimal 2 tahun bekerja
di ICU
 Keterampilan bantuan
hidup dasar dan lanjut
 Harus mengikuti
pelatihan untuk rujukan
pasien dengan sakit
berat / kritis

*HDS High Dependency Service  Menggunakan form PRMRJ

(Profil Ringkas Medis Rawat
26. Cara pengaduan pelayanan? Jalan)  contoh form ini
 Baca SPO Pengelolaan digunakan pada pasien
Pengaduan Pasien/ yang periksa ke beberapa
Keluarga DPJP dengan beberapa
27. Bagaimana pengelolan tetentang diagnosis (1 pasien periksa
pasien rawat jalan yang asuhannya ke IPD, Jantung, Paru)
kompleks? 28. Bagaimana metode skrining risiko
 Baca pedoman pelayanan jatuh pada pasien rawat jalan?
dan asuhan, pedoman
pelayanan IRJA

14
  Metode Time And Go  6. Apa bukti Anda melakukan asuhan
Baca SPO Skrining Risiko terintegritas dalam asesmen awal?
Jatuh Pasien Rawat Jalan 7. Apa bukti Anda melakukan asuhan
29. Bukti pelaksanaan evaluasi proses terintegritas dalam asesmen
rujukan dalam aspek mutu dan ulang?
keselamatan pasien? 8. Bagaimana alur tranfusi darah?
 Rapat evaluasi yang 9. Bagaimana alur code blue?
diadakan setiap.... oleh 10. Bagaimana jika ada pasien
unit.... yang dihadiri oleh.... penurunan kondisi?
30. Bagaimana pelaksanaan 11. Kapan discharge planning
dekontaminasi alat transportasi? dilakukan?
 Baca SPO Dekontaminasi 12. Bagaimana skrining pasien MPP?
Ambulans
31. Bagaimana cara pelaporan kepada 1. Untuk menskrining nyeri, kami
piha yang berwenang bila ada menanyakan apakah ada nyeri atau
indikasi kondisi pasien yang tidak pada pasien yang
membahayakan diri sendiri/ berkompeten. Pada pasien yang
lingkungan? tidak berkompeten menjawab,
 Baca SPO Perlindungan untuk pasien demensia kami
Pasien Terhadap menggunakan tools PAINAD, dan
Kekerasan untuk anak kami menggunakan
32. Bukti fasilitas kesehatan yang tools FLACC.
menerima dapat memenuhi 2. Asesmen ulang nyeri dilakukan
kebutuhan pasien yang dirujuk? berdasarkan terapi nyeri yang
 Dibuktikan dengan diberikan. Jika Nonfarmakologis
Perjanjian Kerja Sama, kami melakukan asesmen ulang 60
yang bisa melayani menit, jika pasien mendapat terapi
kebutuhan pasien yang antinyeri injeksi 30 menit, jika terapi
tidak dapat lkita layani oral 60 menit. Kemudian kami
(Contoh  PKS dengan melakukan pengkajian asesmen
RSSA, PKS dengan RS- ulang nyeri seperti berupa PQRST.
UMM, dll) P=Penyebab, Q=Quality, R=Regio,
S=Skala, T=Time.
PAP 3. Di form asesmen ulang nyeri.
(PELAYANAN ASUHAN PASIEN) 4. RS menghormati pelayanan
asuhan pada pasien yang
1. Bagaimana Anda menskrining menghadapi kematian dengan
nyeri? kebutuhan yang unik. Staf RS
2. Bagaimana Anda melakukan menghormati hak pasien terminal
asesmen ulang nyeri? dengan memberikan asuhan
3. Dimana Anda menulis asesmen dengan menanggapi permintaan
ulang nyeri? terkait dukungan agama berupa
4. Bagaimana Anda melakukan bimbingan kerohanian dengan
asuhan pasien yang mau rohaniawan maupun keluarga.
meninggal/ terminal? Bukti di dalam rekam medis
5. Apa bukti bahwa RS ini melakukan meliputi skrining, asesmen awal
asuhan yang seragam? dan assesmen ulang. Kami
dokumentasikan dalam form

15
 asesmen tahap terminal. Asuhan PMI dan cek golongan darah.
dalam tahap terminal juga Perawat mengantarkan sampel,
memperhatikan rasa nyeri pasien pengantar PMI, dan persyaratan
dengan penilaian comfort scale. tranfusi ke Laboratorium.
5. RS Prima Husada melakukan Pemberian tranfusi darah sesuai
asuhan pasien yang seragam dengan SPO tranfusi dan
dengan memberikan pelayanan monitoring di form monitoring
oleh PPA yang kompeten nonstop tranfusi darah.
selama 3shift-24jam-7hari, dengan 9. Alur Code Blue
SDM yang sama, pelayanan
asuhan keperawatan yang sama
dan setara di seluruh area Rumah
Sakit. Dengan penerapan yang
setara sesuai regulasi PPK-CP,
pedoman menejemen nyeri,
pemberian tranfusi darah, dsb.
Walau di tiap tingkatan kelas
terdapat perbedaan fasilitas seperti
kelas III dan VVIP, namun
pelayanan asuhan kami pasti sama
dan setara.
6. Pada asesmen awal medis terdapat
masalah medis dan masalah
keperawatan, DPJP berkolaborasi
dengan PPJA untuk melakukan
asuhan yang terintegrasi.
7. Pada asesmen ulang, seluruh PPA
menuliskan di CPPT. DPJP menulis
di cppt 1x saat visite, PPJA setiap  Penolong yang mengetahui
akhir shift, apoteker dan gizi 1x di pertama kali harus segera
awal dan saat ada perubahan melakukan penilaian dini
kondisi. Untuk melakukan asuhan kesadaran korban.
yang terintegrasi, saat DPJP visite,
 Amankan pasien di tempat
DPJP membaca dulu catatan PPA
datar dan keras, posisikan
lain kemudian memberikan
pasien dalam posisi terlentang.
konfirmasi dan menuliskan notasi.
 Lakukan cek kesadaran
8. Alur tranfusi darah: Jika DPJP
dengan memanggil nama dan
mengadvicekan tranfusi darah,
menepuk bahu “Pak.. Pak..
DPJP memberikan informasi dan
/Buu.. Buu..”
edukasi pada pasien. Jika menolak,
 Jika tidak ada respon, cek nadi
keluarga pasien mengisi form
karotis dan pernafasan dengan
penolakan tindakan tranfusi dan
mendekatkan telinga di hidung
DPJP menjelaskan segala risiko
pasien sambil melihat
jika tidak dilakukan. Jika pasien
pergerakkan dada.
setuju keluarga pasien mengisi
 Jika tidak ada nadi dan nafas,
form persetujuan dan DPJP
aktifkan code blue dengan
mengisi form PMI. Perawat
menghubungi 103.
mengambil sampel darah untuk

16
  Sambil menunggu, lakukan
resusitasi. Dalam 1 siklus
terdapat 30 kompresi dan 2
ventilasi. Kompresi
menggunakan tangan terkuat
pada center of the chest
diantara dua papilla dengan
kecepatan 100-120x/menit dan
kedalaman 4-5cm dengan
recoil sempurna.
 Jika tim code blue sudah
datang, selesaikan 1 siklus
yang sedang berjalan,
kemudian resusitasi
dilanjutkan oleh tim code blue.
Segera laporkan jumlah siklus
yang sudah dilakukan.
10. Jika ada pasien penurunan kondisi,
kami skoring dengan menggunakan
form EWS. Jika skor EWS 2-3:
pengkajian ulang dilakukan oleh PJ
Shift setiap 2jam. Jika skor EWS 4-5:
pengkajian ulang dilakukan oleh PJ
Shift dan dokter jaga, dokter jaga
wajib melapor pada DPJP. Jika Skor
EWS: >6 aktifkan code blue.
11. Discharge planning dilakukan pada
saat asesmen awal dilakukan. Yang
mengisi adalah DPJP dengan
koordinasi dengan MPP.
12. Yang menskrining pasien MPP
adalah PPA. Kriteria pasien MPP
adalah: pasien dengan potensi
komplain tinggi, risiko tinggi, biaya
tinggi, biaya kompleks, kasus
kompleks, kasus yang melebihi rata2
lama rawat, rencana pemulangan
kritis, kasus kronik. Jika ada pasien-
pasien tersebut, PPA segera PAP (Gizi)
melapor kepada MPP bu Fefi.
NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apa dasar anda Dasar saya adalah untuk memenuhi standard sesuai pola ketenagaan dan
mengajukan pengembangan pelayanan.
kebutuhan SDM?

17
2. Sebutkan mutu unit 1. Kejadian kesalahan pemberian diit pada pasien rawat Inap
Gizi 2. Kejadian adanya benda asing dalam makanan
3. Angka ketidaklengkapan dokumentasi asuhan gizi
4. Angka ketidakpatuhan penggunaan APD pada petugas penjamah
makanan
5. Kejadian Complain menu makanan
3. Pedoman pelayanan 1. Pedoman pelayanan gizi
gizi dan terapi gizi Mengacu pada undang-undang Nomer 78 Than 2013 tentang
menggunakan pedoman pelayanan gizi Rumah Sakit
acuan?
2. Pedoman Terapi gizi
Mengacu pada PGRS,PGAT dan Pedoman Penyelenggaraan Tim
Terapi Terapi Gizi di Rumah Sakit Departemen Kesehatan Repblik
Indonesia 2009.
4 Bagaimana Status gizi dinilai dengan menggunakan criteria MUST (Malnutrition
prosedur pengkajian Universal Screening Tool) untuk mengidentifikasi dan mentatalaksana
awal status gizi pasien bayi yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atu obesitas.
pasien di rumah
sakit?

5 Apakah asuhan gizi Sudah karena memakai prinsip ADIME

pada rekam medis
sudah terintergrasi?

6 Kapan saja Ahli gizi Ahli gizi mengisi CPPT saat pasien baru masuk dan saat terjadi perubahan
mengisi CPPT? kondisi dari pasien.

7. Bagaiman Alur Perencanan Menu Pengadaan Bahan Makanan

Penyelengaraan Penerimaan dan penyimpanan bahan makanan
Makanan Persiapan dan pengolahan makanan
Distribusi Makanan

18
AP terduga, kemungkinan hasil bila
tidak dilakukan tindakan
(ASESMEN PASIEN)
f. Perawat melengkapi Asesmen
AP awal perawat dengan Lengkap
meliputi: Bio-psiko-sosio-kultural-
1. Bagaimana assesmen awal rawat spiritual, Risiko nutrisional,
inap (lengkap)? Asesmen kebutuhan fungsional,
a. Bahwa yang melakukan termasuk risiko jatuh, Skrining
asesemen awal rawat inap adalah nyeri, Asesmen nyeri dan harus
PPA yang kompeten dan Selesai dalam 24 jam, dan dibuat
berwenang. Rencana asuhan
b. Asesmen awal medis meliputi : g. Selanjutnya pasien dilakukan
kelengkapan, Keterlibatan manajemen nyeri oleh staf yang
keluarga, Riwayat kesehatan dan terlatih, dengan melakukan
pemeriksaan fisik, Diagnosis dan Edukasi kepada pasient tentang
masalah, dan harus Selesai kemungkinan timbulnya nyeri
dalam 24 jam. Kemudian Hasil akibat tindakan yang terencana,
asesmen PPA diintegrasikan, prosedur pemeriksaan, dan
dianalisis, dan dibuat Rencana pilihan yang tersedia untuk
asuhan. mengatasinya
c. Rencana asuhan PPA h. Rumah sakit menghormati dan
diintegrasikan mendukung hak pasien dengan
d. Saat melakukan asesemen awal melakukan asesmen dan
rawat inap PPA memperkenalkan manajemen nyeri yang sesuai
diri saat pertama ketemu pasien dengan Asesmen pasien nyeri,
dan menghormati hak pasien Asesmen ulang nyeri, Edukasi
terkait Kebutuhan privasi, tentang pelayanan untuk
Menghormasi kerahasiaan, mengatasi nyeri, laporan rasa
Kebutuhan privasi saat nyeri oleh pasien beserta
wawancara, pemeriksaan, asesmen dan manajemen nyeri
pengobatan, transfer, Pemberian
informasi tentang kondisi medis 2. Siapa yang berwenang melakukan
dan diagnosis, Informasi verbal asesmen ?
diperkuat dengan materi tertulis, PPA yang kompeten dan berwenang
Pemberian informasi tentang (dibuktikan dengan RKK dan SPK)
rencana asuhan dan tindakan
yang akan dilakukan dan 3. Bagaimana anda melakukan asesmen
berpartisipasi dalam mengambil ? (Perawat)
keputusan a. Bahwa yang melakukan asesemen
e. Pemberian informasi yang awal rawat inap keperawatan
disampaikan meliputi : diagnosis adalah perawat yang kompeten dan
(diagnosis kerja dan diagnosis berwenang. (buktinya SPK dan
RKK)
banding) dan dasar diagnosis,
b. Perawat melengkapi Asesmen
kondisi pasien, tindakan yang awal perawat dengan Lengkap
diusulkan, tata cara dan tujuan meliputi: Bio-psiko-sosio-kultural-
tindakan, manfaat dan risiko spiritual, Risiko nutrisional,
tindakan, nama orang Asesmen kebutuhan fungsional,
mengerjakan tindakan, termasuk risiko jatuh, Skrining
kemungkinan alternatif dari nyeri, Asesmen nyeri dan harus
tindakan, prognosis dari tindakan, Selesai dalam 24 jam, dan dibuat
kemungkinan hasil yang tidak Rencana asuhan

19
 c. Rencana asuhan menghasilkan
diagnosis dan masalah (medis dan
keperawatan).
d. Rencana asuhan PPA
diintegrasikan oleh DPJP dan
Perawat.
e. DPJP akan berkolaborasi dengan
perawat terhadap masalah tadi.
4. Bagaimana anda melakukan asesmen
? (Dokter)
a. Bahwa yang melakukan asesemen
awal rawat inap adalah dokter yang
kompeten dan berwenang
dibuktikan dengan SPK dan RKK
b. Asesmen awal medis meliputi :
kelengkapan, Keterlibatan
keluarga, Riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik, Diagnosis dan
masalah, dan harus Selesai dalam
24 jam. Kemudian Hasil asesmen
PPA diintegrasikan, dianalisis, dan
dibuat Rencana asuhan.
c. Rencana asuhan menghasilkan
diagnosis dan masalah
d. Rencana asuhan PPA
diintegrasikan
e. Dokter berkoordinasi dengan PPA
lainnya untuk menyelesaikan
masalah itu.
f. Buktinya ada di asesmen awal
medis bagian masalah.
5. Bagaimana bentuk bahwa asesmen
awal itu itu terintegrasi ?
Pada assesmen awal medis terdapat
masalh medis dan masalah
keperawatan, DPJP berkolaborasi
dengan PPJA untuk melakukan
asuhan yang terintegrasi.
6. Bagaimana bentuk assesmen ulang
itu terintegrasi?
Bahwa bentuk assesmen ulang ,
seluruh PPA menuliskan di CPPT
menggunakan metode IAR(informasi-
Analisa-Rencana) dengan penulisan
SOAP (Subyektif-Objektif-Asesmen-
Planning ) dan DPJP menulis di
CPPT minimal satu kali sehari saat
visite termasuk akhir minggu/ libur
dan PPJA minimal satu kali per shif
atau saat terjadi perubahan kondisi
pasien, apoteker dan gizi 1x di awal
dan saat ada perubahan kondisi
pasien.Untuk melakukan asuhan
yang terintegtasi, saat DPJP visite,
DPJP membaca dulu catatan PPA
lain kemudian memberikan konfirmasi
dan menuliskan notasi.
7. Pemberian informasi diagnosis
meliputi apa saja?
a. Dokter melakukan Pemberian
informasi yang disampaikan
meliputi : diagnosis (diagnosis kerja
dan diagnosis banding) dan dasar
diagnosis, kondisi pasien, tindakan
yang diusulkan, tata cara dan
tujuan tindakan, manfaat dan risiko
tindakan, nama orang mengerjakan
tindakan, kemungkinan alternatif
dari tindakan, prognosis dari
tindakan, kemungkinan hasil yang
tidak terduga, kemungkinan hasil
bila tidak dilakukan tindakan
b. Pemberian informasi tentang
kondisi medis dan diagnosis,
Informasi verbal diperkuat dengan
materi tertulis, Pemberian informasi
tentang rencana asuhan dan
tindakan yang akan dilakukan dan
berpartisipasi dalam mengambil
keputusan
8. Apa bukti pasien/keluarga terlibat
dalam asesmen? Dicatat dimana?
pada form asssesmen awal medis
terdapat ceklis pertanyaan
alloanamnesa.
Dibuktikan dengan ttd pada form
assesmen awal medis
9. Asesmen awal medis meliputi apa saja
?
Asesmen awal medis meliputi :
kelengkapan, Keterlibatan keluarga,
Riwayat kesehatan dan pemeriksaan
fisik, Diagnosis dan masalah, dan
harus Selesai dalam 24 jam.
Kemudian Hasil asesmen PPA
diintegrasikan, dianalisis, dan dibuat
Rencana asuhan.
20
 10. Asesmen awal keperawatan
meliputi apa saja ?
Asesmen awal perawat dengan
Lengkap meliputi: Bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual, Risiko nutrisional,
Asesmen kebutuhan fungsional,
termasuk risiko jatuh, Skrining nyeri,
Asesmen nyeri dan harus Selesai
dalam 24 jam, dan dibuat Rencana
asuhan
11. Sebutkan kerangka waktu rawat
inap, rawat jalan, IGD?
a. Asesmen awal rawat inap harus
diselesaikan selambat-lambatnya
dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk rawat inap;
b. Asesmen awal rawat jalan harus
diselesaikan selambat-lambatnya
dalam waktu 1 jam setelah
dilakukan asesmen;
c. Asesmen gawat darurat harus
diselesaikan selambat-lambatnya
dalam waktu 2 jam setelah
dilakukan asuhan sesuai
kebutuhan pasien.
12. Apa fungsi tolok ukur dan sasaran?
Beri contoh implementasi di rawat inap
(perawat IRNA), rawat jalan (perawat
IRJA). Ditulis dimana? Siapa yang
monitoring?
Tolak ukur dan sasaran berfungsi
untuk menentukan kriteria pasien
pulang.
Contoh pasien hipertensi dengan tensi
200/120 tolak ukur tensi 140/80 di
monitoring di SOAP:bagian obyektif
O:tensi 160/90 (belum sesuai tolak
ukur) di monitoring oleh perawat
Dilaporkan ke DPJP
13. Kapan assesmen awal medis rawat
jalan diperbarui?
Untuk penyakit kronis assesmen awal
medis rawat jalan diperbarui setelah 3
bulan
Dan untuk penyakit akut diperbarui
setelah satu bulan
14. Bagaimana cara skrining risiko
nutrisional/gizi?
Perawat melakukan skrining gizi
kepada seluruh pasien baru dengan
mengisi formulir skrining yang
menngunakan metode Malnutrition
screening Tools (MST) untuk pasien
dewasa dan anak, Apabila skor lebih
lebih dari 2 maka beresiko malnutrisi
dan harus konsul ke ahli gizi
15. Bagaimana cara mengkaji pasien
resiko jatuh?
Skrining jatuh dilakukan di assesmen
awal keperawatan igd dengan
menanyakan apakah pasien pernah
jatuh dalam 3 bulan terakhir,
penggunaan alat bantu dan apakah
ada kesulitan berjalan kemudian
dilanjutkan diassesmen rawat inap
dengan metode penilaian resiko jatuh
diantaranya:
Resiko jatuh anak menngunakan
scoring humpty dumpty
Resiko jatuh dewasa menggunakan
skoring morse fall scale
Resiko jatuh geriatry menggunakan
skoring Ontario Modified Stratify -
Sydney Scoring
Untuk di rawat jalan skrining jatuh
dilakukan pada assesmen awal
keperawatan dengan metode TUG
test (timed Up and go test) dengan
memperhatikan cara berjalan dan
menopang saat duduk
Jika salah satu dari pertanyaan ya
maka beresiko rendah(edukasi), jika
kedua pertanyaan jawabaya ya maka
beresiko tinggi(pasang penanda
warna kunung dan edukasi) dan jika
kedua jawabannya tidak maka tidak
beresiko( tidak dilakukan tindakan)
16. Bagaimana melakukan skrining
nyeri?
Untuk menskrining nyeri, kami
menanyakan apakah ada nyeri atau
tidak pada pasien yang berkompeten.
Pada pasien yang tidak berkompeten
21
 menjawab, untuk pasien demensia melakukan asesmen ulang 60 menit,
kami menggunakan tools PAINAD jika pasien mendapat terapi antinyeri
dan untuk pasien yang tidak stabil injeksi 30 menit, jika terapi oral 60
menggunakan comfort scale, dan menit. Kemudian kami melakukan
untuk anak kami menggunakan tools pengkajian asesmen ulang nyeri
FLACC. seperti berupa PQRST. P=Penyebab,
Q=Quality, R=Regio, S=Skala,
17. Bagaimana melakukan assesmen T=Time.
ulang nyeri?
Asesmen ulang nyeri dilakukan
berdasarkan terapi nyeri yang AP RADIOLOGI
diberikan. Jika Nonfarmakologis kami
NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apa dasar anda mengajukan Dasar saya adalah untuk memenuhi standar
kebutuhan SDM? sesuai pola ketenagaan dan pengembangan
pelayanan.
2. Apa yang melandasi anda dalam Saya bekerja sesuai dengan SOP yang telah
bekerja untuk keselamatan pasien? ditentukan
3. Bagaimana cara anda bekerja? Saya bekerja sesua jadwal jaga yang telah
ditentukan. Jadwal jaga radiologi dibagi
menjadi 3 shift. Yakni Pagi (06.30-14.00).
Siang (14.00-21.00), Malam (21.00-07.00)
3. Apa tujuan anda membuat pedoman Agar tercapainya standarisasi pelayanan
pelayanan? radiologi diagnostik
4. Bagaimana skenario mutu radiologi? 1. unit kerja meliputi ka unit dan staff unit.
2. Komite mutu memfasilitasi unit radiologi
untuk melakukan pengukuran kejadian
dan indikator mutu.
3. Kemudian dilakukan koordinasi program
mutu yg difasilitasikomite mutu untuk
persetujuan termasuk dalam memilih mutu
prioritas.
5. Bagaimanakan skenario rujukan 1. Radiologi menguraikan pelayanan saat ini
radiologi? dan melakukan identifikasi kemampuan
pelayanan yg tidak bias dilakukan di
rumah sakit.
2. Radiologi memilih radiologi luar
berdasarkan ijin dan sertifikat mutu (ISO)
3. Ka bid berkoordinasi dengan DPJP
melalui rapat
4. Radiologi mengumpulkan tawaran dari
radiologi luar.
5. Ka bidang berkoordinasi dengan radiologi
luar yang telah dipilih
6. Ka bidang bertanggung jawab atas
pelaksanaan
6. Bagaimana tata laksana pasien RI *RI
dan RJ 1. DPJP menulis surat permintaan foto yg
kemudian diserahkan ke unit radiologi.
2. perawat mengkonfirmasi akan dilakukan
pemeriksaan roentgen.

22
 3. radiographer melakukan identifikasi
pasien seperti nama, alamat, umur, no rm,
dan pemeriksaan yg akan dilakukan.
4. hasil ekspertise akan didistribusikan oleh
radiographer sesuai ruangan pasien.
*RJ
1. DPJP menulis surat permintaan foto.
2. pasien membawa surat perminttan dan
kemudian diserahkan ke radiologi.
3. radiographer melakukan identifikasi
pasien seperti nama, alamat, umur, no rm,
dan pemeriksaan yg akan dilakukan.
4. hasil ekspertise akan diberikan kepada
pasien pada saat waktu control kembali
pasien tersebut.

7 Bagaimanakah alur rujukan RI dan *RI

RJ? 1. DPJP merencanakan pasien untuk rujuk
2. perawat ruangan mengkonfirmasi petugas
radiologi
3. Petugas radiologi mencatat nama pasien
serta pemeriksaan yg akan dilakukan
4. petugas radiologi menghubungi dan
mengkonfirmasi radiologi rujukan.
5. petugas radiologi menghubungi perawat
ruangan
6. petugas radiologi follow up ke radiologi
rujukan untuk hasil pembacaan.
7. petugas radiologi mengantar hasil
ekspertise ke ruangan pasien.
*RJ
1. DPJP merencanakan pasien untuk rujuk
2. perawat poli mengkonfirmasi petugas
radiologi
3. perawat poli mengantaerkan pasien
menuju ruangan radiologi.
4. pasien menyerahkan surat pengantar
pemeriksaan.
5. radiographer KIE pasien (menjelaskan
waktu dan tggal pemeriksaan, tempat
radiologi rujukan, alur pendaftaran
sebelum melakukan pemeriksan )
6. radiologi menghubungi dan
mengkonfirmasi rencana pasien rujukan
ke unit radiologi luar.
7. hasil ekspertise dapat diambil pada saat
waktu control
8. Apa pedoman kendali mutu Pedoman kendali mutu radiologi yaitu
radiologi? diadakannya Quality Control dan Quality
Assurance seperti menjaga dan maintenance
alat dari peralatan radiologi yang
mempengaruhi hasil gambaran
radiodiagnostik imajing

23
9. Apa saja yg tersedia di unit radiologi Tersedianya APD seperti apron, TLD, dan
dalam upaya mengendalikan dinding yg dilapisi Pb.
bahaya radiasi? Tersedianya simbol bahaya radiasi serta
lampu indikator yang terletak didepan pintu
radiologi
10. Apa yang anda lakukan jika terjadi 1. Matikan alat
kecelakaan radiasi? 2. Memandu pasien agar keluar dari ruang
radiologi.
3. Menghubungi PPR
4. Memberi label merah pada alat x-ray
5. Menghubungi teknisi alat
6. Membuat laporan yang selanjutnya
dilaporkan kepada direktur.
7. Hasil laporan tersebut akan dikirm oleh
PPR kepada BPFK/ BAPETEN
11 Bagaimana prosedur keselamatan 1. Menggunakan kolimasi sesuai luas
pasien saat dilakukan pemeriksaan aderah penyinaran.
? 2. Memperhatikan jumlah paparan medis.
3. Melakukan sesuai SPO
4. Memberikan pelindung pada bagian organ
yg peka terhadap radiasi.

24
NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apa dasar anda mengajukan Dasar saya adalah untuk memenuhi standard sesuai
kebutuhan SDM? pola ketenagaan dan pengembangan pelayanan.
2. Sebutkan mutu unit 6. Angka kerusakan sampel darah
laboratorium 7. Angka ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan
laboratorium
8. Angka komplikasi phlebotomi setelah pengambilan
sampel darah
9. Angka pengulangan pengambilan sampel darah
10. Kejadian kesalahan pemindahan hasil
laboratorium ke formulir pelaporan hasil
11. Kejadian keterlambatan hasil laboratorium cyto
12. Kejadian keterlambatan hasil laboratorium elektif
13. Kejadian keterlambatan hasil pemeriksaan
laboratorium rujukan cyto
14. Kejadian keterlambatan hasil pemeriksaan
laboratorium rujukan elektif
15. Kejadian tidak dilaporkan nilai kritis laboratorium
16. Kejadian tidak dilaporkan nilai kritis pasien
bedah laboratorium
17. Kejadian keterlambatan hasil laboratorium cyto
bedah
3. Sebutkan kendali mutu unit 3. Pemantapan Mutu Internal (PMI)
laboratorium Dengan cara Quality Control (QC) alat harian
laboratorium yang dijadikan grafik wesguard tiap
bulan nya
4. Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
Dengan cara mendaftar pada lembaga PDS
PATKLIN atau BBLK Surabaya kemudian akan
dikirim Sampel pemeriksaan untuk di test dengan
nilai range pemeriksaan yang sudah ditentukan,
kegiatan tersebut di ikuti 2x dalam 1 tahun.
4 Bagaimana skenario rujukan 1. Unit laboratorium mengidentifikasi dan
laboratorium menguraikan kemampuan pelayanan
2. Kepala bidang dan Dokter Penanggung Jawab
Pasien melalui rapat menentukan permintaan daftar
pemeriksaan yang harus di rujuk
3. Laboratorium mengumpulkan tawaran dari Rumah
Sakit atau Laboratoriuum Swasta lain
4. Laboratorium memilih laboratorium rujukan
berdasarkan sertifika mutu (ISO,KAN) dan ijin
operasional yang berlaku
5. Kepala Bidang berkordinasi dan bertanggung jawab
atas semua pelayanan rujukan

25
5 Bagaimana cara menghitung Menggunakan analisa beban kerja berdasarkan
pola ketenagaan unit Permendagri No 12 Tahun 2008
laboratorium
6 Bagaimana cara audit reagen Menggunakan form audit reagen laboratorium yang
laboratorium berisi
1. Nama Reagen
2. Tanggal Penyimpanan
3. Tanggal Expired Date
4. Perubahan Warna
5. Perubahan Fisik
Audit reagen laboratorium dilakukan setiap 1 minggu
sekali
7 Sebutkan syarat penggunaan 1. Ada lemari penyimpanan B3
dan penyimpanan Bahan 2. Mempunyai daftar Material Safety Data Sheet
Berbahaya Beracun (B3) di (MSDS)
laboratorium 3. Penyimpanan sesuai dengan ketentuan suhu B3
8 Bagaimana Standart 1. Apabila mendapatkan hasil yang memenuhi kriteria
Prosedur Operasional (SPO) nilai kritis maka, wajib mengulangi pemeriksaan
pelaporan nilai kritis dengan perhatian khusus (spesial Attention).
laboratorium 2. Jika hasil pengulangan pemeriksaan tetap masuk
daftar nilai kritis
3. Laporkan hasil kritis kepada dokter spesialis
pathologi klinik untuk dikonfirmasi.
4. Laporkan hasil yang memenuhi kriteria nilai kritis
kepada dokter penanggung jawab < 30 menit,
dengan cara menelpon dokter penanggungjawab
5. Lapor perawat penanggungjawab pasien
diruangandan dicatat dalam lembar ”Catatan
Perkembangan Pasien Terintegerasi”.
6. Catat hasil nilai kritis di buku laporan nilai kritis
dengan format urutan:
a) Tanggal pelaporan.
b) Nama pasien.
c) Nomer RM.
d) Tanggal lahir.
e) Ruangan.
f) Jam didapatkan hasil nilai kritis.
g) Jam pelaporan nilai kritis.
h) Pelapor nilai kritis(staf laboratorium).
i) Penerima laporan ( DPJP dan Perawat
ruang).
j) Catat hasil pemeriksaan yang memenuhi
kriteria nilai kritis
9 Apa saja yang termasuk 1. Uji fungsi
kedalam program 2. Inspeksi berkala
pengelolaan alat laboratorium 3. Pemeliharaan berkala
4. Kaliberasi berkala

26
 5. Identifikasi dan inventarisasi peralatan
laboratorium
6. Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan
fungsi alat
7. Proses penarikan (recall)
8. Pendokumentasian

PAB dan keluarga untuk

bertanya dan memberi
(PELAYANAN ASUHAN BEDAH) pendapat agar dapat
1. T: Bagaimana alur pelayanan sebagai peserta aktif,
kemudian Dilakukan
bedah di RS Prima Husada?
verifikasi untuk
J: 1) Yang memberikan
memastikan pasien dan
pelayanan bedah adalah PPA keluarga dapat memahami
kompeten dan berwenang materi edukasi yang
2) PPA melakukan rencana diberikan. Informasi verbal
asuhan dengan diperkuat dengan materi
melengkapi Asesmen awal tertulis
medis meliputi : 7) Bila diperlukan, pemberian
kelengkapan, Keterlibatan edukasi kepada pasien
keluarga, Riwayat dan keluarga diberikan
kesehatan dan secara kolaboratif oleh
pemeriksaan fisik, professional pemberi
Diagnosis dan masalah, asuhan (PPA) terkait
dan harus Selesai dalam 8) Pasien diberi informasi
24 jam. Kemudian Hasil tentang rencana asuhan
asesmen PPA dan tindakan yang akan
diintegrasikan, dianalisis, dilakukan dan
dan dibuat Rencana berpartisipasi dalam
asuhan Berdasarkan hasil pengambilan keputusan
asesmen dan rencana 9) Dalam rekam medis
asuhan PPA lainnya, memuat pemberian
3) DPJP mengintegrasikan penjelasan tentang risiko,
rencana asuhan dan keuntungan dan alternatif
tindak lanjutnya operasi
4) Diagnosis pra operasi dan 10) Pasien diberi tahu
rencana operasi dicatat di bilamana “persetujuan
rekam medik pasien oleh tindakan” (informed
DPJP consent) diperlukan dan
5) Asemen pra anestesi bagaimana proses
dilakukan untuk setiap memberikan persetujuan
pasien yang akan operasi. 11) Bila dilakukan tindakan
Hasil asesmen medik yang memerlukan
didokumentasikan dalam persetujuan tindakan
rekam medis pasien kedokteran (informed
6) PPA melakukan edukasi consent), pasien dan
dangan cara PPA harus keluarga belajar tentang
menyediakan waktu yang risiko dan komplikasi yang
adekuat dalam dapat terjadi untuk dapat
memberikan edukasi, memberikan persetujuan
Harus mendorong pasien

27
12) Pemberian EDUKASI pasien, Surgical safety
PELAYANAN DAN check list, Time out, Tepat
ASUHAN ANESTESI lokasi, tepat prosedur,
diberikan kepada pasien tepat pasien
dan atau keluarga atau 21) Saat pasien tiba DI
pihak lain yang berwenang KAMAR OPERASI
yang memberikan dilakukan Asemen pra
keputusan dijelaskan induksi dilakukan untuk
tentang risiko, keuntungan setiap pasien sebelum
dan alternatif tindakan dilakukan induksi. Hasil
anestesi asesmen
13) Dokter spesialis anestesi didokumentasikan dalam
melaksanakan edukasi rekam medis pasien. Obat-
dan obat anestesi, dosis dan
mendokumentasikannya rute serta teknik anestesi
14) Pemberian EDUKASI didokumentasikan di
PELAYANAN DAN rekam medis pasien.
ASUHAN BEDAH 22) Dokter spesialis anestesi
diberikan Pasien, keluarga dan perawat yang
dan mereka yang mendampingi / penata
memutuskan diberi anestesi ditulis dalam form
edukasi tentang risiko, anestesi
manfaat, komplikasi, 23) Pemantauan status
dampak dan alternatif fisiologis pasien sesuai
prosedur/teknik terkait dengan panduan praktik
rencana operasi. klinis. Hasil pemonitoran
15) Penjelasan tentang risiko, dicatat di form anestesi
keuntungan dan alternatif 24) PASCA OPERASI Waktu
penggunaan darah dan masuk ruang pemulihan
produk darah. dan dipindahkan dari
16) Edukasi oleh dokter ruang pemulihan dicatat
penanggung jawab dalam form anestesi.
pelayanan (DPJP) dan Pasien dimonitor dalam
dicatat pada bagian masa pemulihan pasca
pemberian informasi anestesi sesuai regulasi.
dalam form persetujuan 25) Hasil pemonitoran dicatat
tindakan kedokteran. di form anestesi. Bukti
17) Edukasi tentang dalam rekam medis
kemungkinan timbulnya memuat laporan operas.
nyeri akibat tindakan yang Laporan operasi dapat
terencana dicatat di area asuhan
18) Pemberian edukasi intensif lanjutan.
kepada pasien dan Pelaksanaan rencana
keluarga terkait dengan asuhan pasca operasi
asuhan yang diberikan dalam bentuk SOAP
meliputi manajemen nyeri selesai dalam waktu 24
19) Transfer pasien antar unit jam. Rencana asuhan
pelayanan di dalam rumah pasca operasi meliputi
sakit dilengkapi dengan rencana asuhan medis,
form transfer pasien keperawatan, dan PPA
20) Untuk KESELAMATAN lainnya sesuai kebutuhan
PASIEN dilakukan kebutuhan pasien
Regulasi surgical safety 26) Pasien nyeri menerima
check list, Site marking, pelayanan untuk
Site marking melibatkan mengatasi nyeri sesuai

28
 dengan kebutuhan
dilakukan oleh staf yang
terlaith
27) Dan tetap menghormati
dan mendukung hak
pasien dengan melakukan
asesmen dan manajemen
nyeri yang sesuai
28) Edukasi kemungkinan
timbulnya nyeri akibat
tindakan yang terencana.
Pasien dan keluarga
diberikan edukasi tentang
pelayanan untuk
mengatasi nyeri sesuai
dengan latar belakang
agama, budaya, nilai-nilai
pasien, dan keluarga.
29) Pemberian edukasi
tentang asesmen nyeri
dan manajemen nyeri,
Asesmen ulang nyeri,
Laporan rasa nyeri oleh
pasien beserta asesmen
dan manajemen nyeri
30) Dan setiap informasi yang
diberikan kepada paien
dan keluarga pasien
diperkuat dengan materi
tertulis
2. Kapan dilakukan asesmen awal
medis pasien bedah? 24 jam
sebelum pasien dioperasi untuk
operasi elektif, bila cito sebelum
pasien diinduksi
3. Kapan dilakukan asesmen pra
anestesi/ pra sedasi? 24 jam
sebelum pasien dioperasi untuk
operasi elektif, bila cito sebelum
pasien diinduksi
4. Dimana asesmen awal medis
pasien bedah/ pra anestesi/ pra
sedasi dilakukan? Di ruang rawat
inap untuk pasien elektif dan boleh
dilakukan di ruang premedikasi
untuk pasien cito
5. Kapan edukasi nyeri diberikan
untuk pasien yang akan operasi?
saat pemberian informasi tindakan
sebelum operasi dilakukan dan
saat pasien merasa nyeri post
operasi
6. Apa beda materi tentang nyeri yang
diberikan sebelum tindakan dan
sesudah tindakan operasi?
a. Sebelum tindakan: kita
memberikan edukasi berupa
kemungkinan timbulnya nyeri
akibat tindakan yang terencana,
prosedur pemeriksaan, dan
pilihan yang tersedia untuk
mengatasi nyeri ada risiko nyeri
akan tindakan dan bagaimana
mengatasinya
b. edukasi nyeri pasca tindakan:
meliputi bagaimana mendorong
pasien dan keluarga untuk mau
berkomunikasi dan
menyampaikan hal2 yang
berkaitan nyeri yang dirasakan
serta terapi nyeri yang
tergantung kondisi nyeri pasien
yang lebih spesifik (tunjukkan
leaflet materi edukasi)
7. Bagaimana cara mengantisipasi
agar tidak sampai terjadi salah
pasien, salah lokasi dan salah
prosdur pada pasien operasi?
Dengan melaksanakan Surgical
Safety Ceklist
8. Siapa yang memimpin Surgical
Safety Ceklist? Perawat sirkuler
9. Ada berapa tahap dalam SSC dan
Jelaskan Proses pelaksanaannya?
(IKO)
Ada 3:
a. Sign In dilakukan sebelum
pasien diinduksi harus dihadiri
oleh perawat sirkuler dan dokter
anestesi yaitu proses
mengkonfirmasi identitas
pasien, lokasi yang akan
dioperasi, prosedur dan IC nya.
Memastikan penandaan telah
dilakukan (untuk operasi yg
perlu penandaan), mengecek
kesiapan mesin dan obat-
obatan anestesi serta
memperkirakan risiko apa saja
yang mungkin terjadi selama
proses operasi
b. Time out dilakukan sebelum
pasien diincisi minimal harus
29
 dihadiri oleh perawat sirkuler,
dokter operator dan dokter
anestesi. Yaitu mengkonfirmasi
nama pasien, prosedur yang
akan dilakukan dan lokasi
operasinya. Menyampaikan
adakah antibiotik profilaksis jika
ada diberikan jam berapa.
Mengantisipasi hal kritis oleh
dokter operator, dokter anestesi
dan perawat instrumen.
Memasang hasil radiologi jika
diperlukan
c. Sign out dilakukan sebelum
pasien meninggalkan kamar
operasi dihadiri oleh perawat
sirkuler, dokter operator dan
dokter anestesi yaitu
mengonfirmasi tindakan yang
telah dilakukan, kelengkapan
instrumen kassa dan jarum,
memastikan pemeriksaan PA
jika ada. Menyampaikan jika
ada permasalahan pada alat
selama proses operasi dan hal-
hal khusus yang perlu
diperhatikan selama pasien
berada di ruang pemulihan.
10. Bagaimana kriteria pemulihan
pasien dari sedasi/ anestesi?
Kriteria pemulihan dari sedasi dan
GA sesuai dengan aldrete score
(dewasa), Steward score (anak-
anak), Bromage score (Spinal)
11. Kapan pasien boleh dipindahkan
dari ruang pemulihan? Untuk
pasien dengan GA bila aldrete
score > 8, untuk anak-anak bila nilai
steward score >5, dan untuk SAB
bila nilai bromage score < 2
12. Bagaimana kriteria pemulihan
pasien dari sedasi/ anestesi?
Kriteria pemulihan dari sedasi dan
GA sesuai dengan aldrete score
(dewasa), Steward score (anak-
anak), Bromage score (Spinal)
13. Kapan pasien boleh dipindahkan
dari ruang pemulihan?
Untuk pasien dengan GA bila
aldrete score > 8, untuk anak-anak
bila nilai steward score >5, dan
untuk SAB bila nilai bromage score
<2
14. Operasi apa yang perlu dilakukan
penandaan?
Operasi yang memiliki 2 sisi tubuh
dan multiple jaringan
15. Jelaskan kondisi pada saat
dilakukan penandaan pasien
operasi ? pasien dalam keadaan
sadar/kooperatif, jika tidak maka
ada keluarga yang mendampingi.
16. Jika operasi appendik apa perlu
ditandai ? Tidak
17. Penandaan pada pasien operasi
dengan menggunakan apa ?
pen surgical marker dengan tanda
lingkaran dan panah ke arah lokasi
operasi
18. Dimana saja dilakukan penandaan
pasien operasi ? Pasien dan
Rekam Medik
19. Kapan dilakukan penandaan
pasien operasi ?
Untuk operasi elektif dilaksanakan
24 jam sebelum operasi, jika cito
penandaan operasi bisa dilakukan
diruang pre operasi / medikasi .
20. Siapa yang melakukan penandaan
? DPJP Bedah
30
MKE (MANAJAMEN KOMUNIKASI EFEKTIF)
 Cara komunikasi dengan
masyarakat, pasien ,
keluarga serta antar staff
klinis
 Bukti pemberian informasi di
admisi
 Bukti media informasi
 Bukti data demografi
 Bukti media informasi
tentang jenis pelayaan
waktu akses dan proses
mendapatkan pelyanan
 Rumah sakit menyediakan
informasi tentang kualitas
pelayanan
MKE  Informasi untuk pasien dan
keluarga juga menjelaskan
akses terhadap layanan
ynang disediakan rumah
sakit
 Rumah sakit menyediakan
informasi tentang alternatif
asuhan dan pelayanan di
tempat lain apabila rumah
sakit tidak dapat
menyediakan asuhan dan
pelayanan yang dibutuhkan
pasien
 Materi komunikasi dan
edukasi pasien dan keluarga
diberikan dalam bahasa yang
dimengerti
 rumah sakit menyediakan
penerjemah sesuai
kebutuhan
 Komunikasi kolaboatif
 Bukti tentang ringkasan
pasien pulang
 ada di ada regulasi pedoman
 RM (general consent. In form consent
harga tarif kamar, penjelasan tata tertib
rumah sakit)
 Leaflet, poster, benner, buletin.
 Sebagai dasar strategi komunikasi
dengan komunitas dan populasi yang
dilayani di rumah sakit.(MARKETING)
 Leaflet. Brosur , benner,web, call center.
 Brosur, leaflet, buletin, web, tv show.
 Brosur, leaflet, banner, slide show TV,
web.
 Bukti tentang daftar rujukan disertai
kerja sama
 Leaflet bahasa asing (bahasa madura,
bahasa inggris)
 Penerjemah bahasa inggris, bahasa
madura dan bahasa difabel
 RM (CPPT)
 RM ( ringkasan pasien pulang)
 RM ringkasan medis rawat jalan
 RM ( asessmen edukasi dan ormulir
pemberian adukasi)
 ada surat edaran direktur /pengumuman
bahwa bila ada code blue dan code red
tlp 155 disiarkan lewat speker dan
seluruh yang ada dirumah sakit
terdengar
 RM transfer dan RM rujukan
 LOP
 Di RM informasi dan edukasi
31
  Bukti tentang profil
ringkasan mediS rawat jalan.
 Bukti pelaksanaan asessmen
kebutuhan edukasi

 Adanya bukti proses

penyampaian yang akurat
dan tepat waktu diseluruh
rumah sakit termasuk yang
urgent

 bukti form memuat

pelaksanaan transfer dan
rujukan

 bukti pelaksanaan serah

terima pasien/operan dalam
shif atau antar sif ada di
bukti pelaksanan asesmen
dan kemampuan dan
kemauan belajar pasien a sd
e?

HPK 6. Apa yang anda lakukan jika pasien

membutuhkan pelayanan
(HAK PASIEN DAN KELUARGA)
kerohaniawan? Jelaskan!
1. Kapan pasien di edukasi mengenai
hak dan kewajiban pasien? 7. Bagaimana Rumah Sakit
memberikan perlindungan
2. Dalam bentuk apa penjelasan terhadap barang milik pasien?
mengenai hak pasien dan
kewajiban pasien tersebut? 8. Bagaimana prosedur pemberian
informasi dan edukasi terhadap
3. Berapa jumlah hak pasien dan pasien dan keluarga?
kewajiban pasien di RS Prima
Husada? Sebutkan masing-masing 9. Siapa yang berhak memberikan
salah satu contohnya! inform consent?

4. Apa yang anda lakukan bila ada 10. Tindakan apa saja yang perlu
pengunjung pasien yang diberikan inform consent?
menanyakan tentang diagnosa dan Sebutkan!
informasi medis pasien?
Jawaban:
5. Bagaimana Rumah Sakit 1. Saat pertama kali pasien masuk
melindungi kebutuhan privasi rawat inap di pendaftaran rawat
pasien? inap.

32
2. General consent
3. Hak Pasien: ada 18,contoh: (sebut
salah 1, lihat daftar di general
consent) Memperoleh informasi
mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di rumah sakit.
Kewajiban pasien: ada 8,contoh:
(sebut salah 1, lihat daftar di
general consent) Menghormati hak-
hak pasien lain,pengunjung dan
hak tenaga kesehatan serta
petugas lainnya yang bekerja di
rumah sakit.
4. identifikasi kepada pengunjung apa
yang bersangkutan berhak
menerima pelepasan diagnosa
pasien,karena staf hanya boleh
memberikan informasi kesehatan
pasien kepada orang-orang yang
disetujui untuk menerima
pelepasan informasi medis pasien.
(Daftarnya tercantum di form
pelepasan informasi medis,
dibelakang General consent)
5. A. Pasien diberikan informasi
tentang privasi kesehatan pasien
pada awal masuk rawat inap yang
tercantum dalam form general
consent.
B. Pasien diletakkan sesuai gender
pasien,pemberian sekat/menutup
korden saat pasien dilakukan
tindakan, menutup sebagian tubuh
pasien dengan selimut saat pasien
ditransfer
6. Pertama kita edukasi pasien bahwa
RS menyediakan permintaan
pelayanan rohaniawan, setelah
pasien setuju kita mintakan
persetujuan dengan menggunakan
form permintaan rohaniawan,
setelah itu kita menghubungi
rohaniawan lewat pendaftaran
central,kita konfirmasi kapan
rohaniawan bersedia hadir,dan kita
tunjukkan nama pasien dan
ruangan pasien, dan
didokumentasikan.
7. Informasi mengenai barang
berharga milik pasien dijelaskan
pada general consent saat pasien
masuk rawat inap.Tiap ruangan
memiliki loker penyimpanan
barang berharga milik pasien,yang
terkunci dan kuncinya dibawa oleh
perawat penanggungjawab.
8. Pasien diberikan informasi dan
edukasi yang tertulis dan di
tandatangani di form edukasi
9. PPA yang berkompeten dan sudah
mengikuti pelatihan.
10. Tindakan operasi, tindakan
pemberian anastesi, tindakan
pemberian cairan pekat dan produk
darah, serta tindakan medis yang
mempunyai resiko tinggi.
PMKP
(PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN)
1. Kejadian insiden apa yang biasa nya
terjadi di unit anda ?
Jawaban sesuai unit
1. Penetapan mutu prioritas ?
a. Penetapan mutu prioritas
dilakukan melalui rapat
semua kepala unit, komite
pmkp, direktur dan dewas
b. Pilih prioritas pelayanan
yang akan ditingkatkan
mutu pelayanannya (INGAT
: Topik bukan unit)
c. Susun design peningkatan
mutu pelayanan :
a. Tetapkan tujuan dari
peningkatan mutu
pelayanan prioritas
tsb
33
 b. Tetapkan 2. oleh drg. Eka pada 1
implementasi februari untuk review
peningkatan mutu di materi PMKP
unit mana saja 10. Apa yang dimaksud dengan KTD,
c. Tetapkan KNC, KTC dan Sentinel?
standarisasi proses Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) /
asuhan yang Adverse Event merupakan Suatu
dilaksanakan (PPK- kejadian yang mengakibatka
CP) ncedera yang tidak diharapkan
d. Tetapkan pada pasien karena suatu tindakan
pengukuran mutu  (“commission”) atau karena tidak
IAK, IAM, 6 ISKP bertindak (“omission”), bukan
e. Rencanakan karena “underlying disease” atau
analisis data kondisi pasien.
2. Peran unit berkaitan dengan mutu Kejadian Nyaris Cedera (KNC) /
RS ? Near Miss merupakan suatu
Mendata permasalahan di unit Insiden yang belum sampai
masing-masing untuk diajukan terpapar ke pasien sehingga tidak
sebagai judul indikator mutu, menyebabkan cedera pada pasien.
melakukan pengumpulan data Kejadian Tidak Cedera (KTC)
melalui pengambil data, adalah insiden yang sudah terpapar
melakukan pelaporan IKP ke pasien, tetapi tidak menimbulkan
3. Apa yang dilihat/ harus dilaporkan ? cedera, dapat terjadi karena
Seluruh Insiden Keselamatan "keberuntungan" (misal; pasien
Pasien (KNC, KPC, KTD, terima suatu obat kontraindikasi
Sentinel) tetapi tidak timbul reaksi obat),
4. Siapa saja yang melaporkan ?
pj mutu yang telah dilatih dan Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
kompeten merupakan suatu KTD yang
5. Bagaimana cara melaporkannya ? mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius
sesuai shif pj mutu setiap hari nya
mengisi billing tiap unit . KKS

6. Apakah pengambilan data valid/ (KOMPETENSI DAN KEWENANGAN

ngawur isinya ? STAF)

ada form supervisi dari karu A. KA UNIT KLINIS

1. Apa dasar anda
7. apa hasil dari pengumpulan data ? mengajukan kebutuhan unit
2. Bagaimana anda
Laporan berupa prosentase dan menentukan kebutuhan staf
jumlah kejadian di unit anda
3. Bagaimana anda
8. Kapan pernah dilakukan pelatihan
melakukan proses
?
rekrutmen
Bulan desember dan februari 4. Bagaimana prses anda
dilakukan seleksi
9. oleh siapa ? 5. Bagaimana anda
1. oleh dr.lovi pada 17 melakukan penempatan
desember mengenai staf
PMKP

34
 6. Bagaimana proses anda 11. Area mana saja yang
diberikan kewenangan berpotensi terjadinya
klinis kekerasan
7. Kapan anda dilakukan 12. Apa tindak lanjut dari RS
rekredensial bila staf mengalami paparan
8. bagaimana anda dilakukan infeks
evaluasi kinerja, dimana C. STAF KLINIS
kami bisa mengetahui hasil 1. Bagaimana proses anda
evaluasi kinerja anda dilakukan rekrutmen
9. bagaimana anda dilakukan 2. Bagaimana proses anda
orientasi dilakukan seleksi
10. kapan anda dilakukan 3. Bagaimana anda
pemeriksaan kesehatan ditempatkan
oleh rumah sakit 4. Bagaiman proses anda
11. Apa bukti partisipasi anda diberikan kewenangan
dalam program peningkatan klinis
mutu RS 5. Kapan anda dilakukan
12. Kapan anda dilakukan rekredensial
pelatihan BHD 6. Bagaimana anda dilakukan
13. Area mana saja yang evaluasi kinerja, dimana
berpotensi terjadinya kami bisa mengetahui hasil
kekerasan evaluasi kinerja anda
14. Apa tindak lanjut dari RS 7. Bagaimana anda dilakukan
bila staf mengalami paparan orientasi
infeksi 8. Kapan anda dilakukan
B. KA UNIT NON KLINIS pemeriksaan kesehatan
1. Apa dasar anda oleh rumah sakit
mengajukan kebutuhan unit 9. Apa bukti partisipasi anda
2. Bagaimana anda dalam program peningkatan
menentukan kebutuhan staf mutu RS
di unit anda 10. Kapan anda dilakukan
3. Bagaimana anda pelatihan BHD
melakukan proses 11. Area mana saja yang
rekrutmen berpotensi terjadinya
4. Bagaimana prses anda kekerasan
dilakukan seleksi 12. Apa tindak lanjut dari RS
5. Bagaimana anda bila staf mengalami paparan
melakukan penempatan infeksi
staf D. STAF NON KLINIS
6. Bagaimana anda dilakukan 1. Bagaimana proses anda
evaluasi kinerja, dimana dilakukan rekrutmen
kami bisa mengetahui hasil 2. Bagaimana proses anda
evaluasi kinerja anda dilakukan seleksi
7. bagaimana anda dilakukan 3. Bagaimana anda
orientasi ditempatkan
8. kapan anda dilakukan 4. Bagaimana anda dilakukan
pemeriksaan kesehatan evaluasi kinerja, dimana
oleh rumah sakit kami bisa mengetahui hasil
9. Apa bukti partisipasi anda evaluasi kinerja anda
dalam program peningkatan 5. Bagaimana anda dilakukan
mutu RS orientasi
10. Kapan anda dilakukan 6. Kapan anda dilakukan
pelatihan BHD pemeriksaan kesehatan
oleh rumah sakit

35
 7. Apa bukti partisipasi anda
dalam program peningkatan
mutu RS
8. Kapan anda dilakukan
pelatihan BHD
9. Area mana saja yang
berpotensi terjadinya
kekerasan
10. Apa tindak lanjut dari RS
bila staf mengalami paparan
infeksi
TKRS
(TATA KELOLA RUMAH SAKIT)
Kepala Ruang
1. Bagaimana Manajemen Kontrak
Laboratorium dan Radiologi?
Jawabannya :
a. Identifikasi Kemampuan
pelayanan saat ini
b. Kebutuhan pelayanan
didasarkan atas permintaan
DPJP
c. Rapat Kepala bidang
penunjang Berkooridnasi
dengan DPJP melalui rapat
komite medik
d. Lab memilih laboratorium luar
berdasar sertifikat mutu dan
perjanjian kerjasama
e. Dasar pemilihannya adalah ijin
dan sertifikasi mutu (ISO)
f. Mengumpulkna tawaran
g. Ke Bidang berkoordinir dan
bertanggung jawab.
2. Kapan dilakukan pembuatan
Program Kerja Unit?
Pembuatan program kerja unit
dilakukan setiap awal tahun
berikutnya.
3. Unit anda di bawah siapa sesuai
SOTK RS?
Sesuai dengan SOTK
4. Kapan dialkukan pembuatan RBA?
RBA dilakukan Setiap satu tahun
sekali yang dikerjakkan melalui
rapat dengan kepela unit dan
kepala bidang beserta direktur.
5. Bagaimana cara menentukan mutu
unit?
staf di semua unit kerja termasuk
staf klinis dilatih tentang
manajemen mutu sehingga dari unit
bisa memilih pengukuran mutu di
unitnya, yang kemudian akan
dibahas di dalam PMKP 1 termasuk
menetapkan komite PMKP dan
penanggungjawab data, dimana
PMKP melaksanakan kegiatannya
a-h terutama d. unit difasilitasi oleh
mutu akan mengajukan
pengukuran mutu unit. termasuk di
dalam melengkapi profil indikator
mutu unit, dan kemudian
pengukuran ini masuk di renstra
dan RKA salah 1 RKA dikaitkan
dengan (TKRS 1.3) menyetujui
program mutu rs, jadi artinya
program mutu unit akan dilakukan
koordinasi dg direktur dengan
ini
difasilitasi oleh komite pmkp dan
nantinya akan mendapatkan
persetujuan menjadi program mutu
rs termasuk di dalamnya penentuan
mutu Prioritas
6. Sebutkan Visi – Misi Rumah Sakit
Prima Husada?
Visi RS Prima Husada
Menjadi Rumah Sakit berkualitas
prima seluruh lapisan masyarakat.
Misi RS Prima husada
1. Memberikan pelayanan
kesehatan dengan aman tepat
cepat dan akurat
2. Mengutamakn kepuasan
pasien
3. Meningkatkan mutu pelayanan
yang berkelanjutan.
PROGRAM NASIONAL
PONEK
1. Apa kepanjangan dari PONEK 24
jam?
Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergensi Komprehensif 24 Jam
2. Apa itu Rumah Sakit PONEK 24
jam?
36
 Rumah Sakit PONEK 24 Jam
adalah Rumah sakit yang
menyelenggarakan pelayanan
kegawatdaruratan maternal dan
neonatal secara komprehensif dan
terintegrasi 24 jam.
3. Sebutkan standart respontime yang
harus dicapai dalam pelayanan
PONEK 24 Jam di Rumah sakit
prima husada!
IGD >> standar respon time selama
10 menit,
kamar bersalin >> standart respon
time kurang dari 30 menit,
kamar bersalin >> mampu
menyiapkan operasi dalam waktu
kurang dari 30 menit
pelayanan darah >> kurang dari 1
jam.
kamar operasi >> siap (siaga 24
jam) untuk melakukan operasi, bila
ada kasus emergensi obstetrik atau
umum.
4. Bagaimanakah mekanisme alur
pasien maternal dan neonatal
masuk ke Rumah sakit prima
Husada?
5. Di rumah sakit Prima husada
apakah ada Tim PONEK? Bila ada
jelaskan secara singkat!
Ada.
Tim ponek RS.Prima Husada
Sukorejo diketuai oleh dr.Santoso
Rahardjo,Sp.OG, dengan anggota
yang terdiri dari :
Dokter spesialis anak
Dokter spesialis anestesi
Perawat anestesi
Perawat ICU
Perawat Ruang Neonatus
Bidan Ruang maternitas
Bidan IGD
Bidan Poli
6. Dimana letak Pojok PONEK IGD?
Di dalam IGD di depan ruang
pendaftaran pasien IGD yang di
siapkan untuk PONEK IGD apabila
ada keadaan emergency khusus
pasien maternal.
7. Dimana letak pojok laktasi?
Pojok laktasi terletak di Poli
Spesialis di depan ruang Poli
Obgyn
8. Apa itu IMD? Jelaskan!
IMD Inisiasi Menyusui Dini
adalah proses bayi menyusu
segera setelah dilahirkan, di mana
bayi dibiarkan mencari puting susu
ibunya sendiri (tidak disodorkan ke
puting susu). Dengan tujuan
menghangatkan bayi dan
menciptakan bounding attacment
antara ibu dan bayi.
Syarat :
a. Berat badan lahir di atas 2000
gram.
b. Suhu tubuh bayi stabil antara
36,5-37,5ºC.
c. Bernapas spontan tanpa alat
bantu napas
d. Ibu dan bayi dalam kondisi sehat
/ tidak ada komplikasi
9. Apa itu Rawat Gabung? Jelaskan!
Rawat Ganung adalah satu cara
perawatan di mana ibu dan bayi
yang baru dilahirkan tidak
dipisahkan, melainkan ditempatkan
dalam sebuah ruangan, kamar atau
tempat bersama-sama selama 24
jam penuh dalam seharinya.
Dengan tujuan agar Ibu dapat
menyusui bayinya sedini mungkin
kapan saja dibutuhkan dan
meningkatkan bounding antara ibu
dan bayi
Syarat : Bayi dan ibu dalam kondisi
sehat.
10. Apa itu PMK? Jelaskan!
PMK (Pelayanan Metode
Kangguru) adalah Cara tepat guna
melindungi bayi dengan berat
badan lahir rendah,sebagai
pengganti incubator.
Dengan tujuan :
a. Meningkatkan hubungan emosi
ibu –anak
37
 b. Menstabilkan suhu tubuh ,
denyut jantung , dan pernafasan
bayi
c. Meningkatkan pertumbuhan dan
berat badan bayi dengan lebih
baik
d. Mengurangi stres pada ibu dan
bayi
e. Meningkatkan produksi asi
f. Menurunkan resiko terinfeksi
selama perawatan di rumah
sakit
g. Mempersingkat masa rawat di
rumah sakit
Syarat :
a. Bayi dengan berat badan lahir
rendah (BBLR)
b. Berat lahir antara 1500-2250
grm
c. Kondisi umum baik
d. Setelah keluar dari perawatan
incubator, Ibu mau dan mampu
melaksanakan metode kanguru
11. Apa itu ASI Ekslusif? Apakah di RS
prima Husada mendukung
pemberian ASI ekslusif?Jelaskan!
 ASI Ekslusif Adalah
pemberian ASI tanpa
makanan dan minuman
tambahan lain pada bayi
dari umur 0—6 bulan.
TB DOTS
Tujuanya Menjalin kasih
saying antara ibu dan bayi,
Mengurangi perdarahan
setelah persalinan,
Mempercepat pemulihan
kesehatan ibu dan
Menunda kehamilan.
 Di Rumah sakit Prima
Husada mendukung penuh
pemberian ASI ekslusif.
Apabila ada keluarga
pasien menghendaki susu
formula atas permintaan
sendiri, maka keluarga
dilakukan edukasi ulang
dan keluarga melakukan
penandatanganan
penolakan pemberian ASI
ekslusif Atas permintaan
sendiri di form edukasi.
12. Ada berapa mutu PONEK?
Sebutkan!
a. Angka kematian ibu
b. Angka kematian bayi
c. Angka keterlambatan operasi
section caesaria (SC) >30
menit
d. Angka keterlambatan
penyediaan labu darah >60
menit
e. Kejadian eklamsi pada ibu
hamil
f. Kejadian Infeksi Nifas
g. Kejadian partus lama pada ibu
saat persalinan
h. Kejadian Perdarahan Post
Partum pada ibu pasca
persalinan
i. Kejadian Pre eklamsi pada ibu
hamil
j. Kejadian tidak dilakukanya IMD
(Inisiasi Menyusui Dini ) pada
bayi baru lahir
k. Kejadian keterlambatan
penanganan kegawatan
maternal >30 menit
1. Bagaimana cara skrining pasien TB
di pendaftaran?
Anamnesa keluhan pasien, bila di
dapat keluhan batuk, maka pasien
diberikan masker
2. Apa Bukti dari skring pasien TB di
RM?
Terdapat tanda pada Map Rekam
Medis bagian pojok kanan atas,
ditandai dengan tanda stiker bulat
berwarna hijau. Yang
menandakan bahwa pasien
tersebut terdiagnosa TBC.
38
3. Dimanakah lokasi pojok diantarkan ke laboratorium
pengambilan dahak? menggunakan box khusus.
Di depan Poli Paru  Pengambilan dahak SPS
diambil saat posisi pasien
4. APD apa sajakah yang dipakai saat berada di rumah, dan
melakukan penanganan pasien pasien sudah membawa
dengan TB? tempat dahak yang sudah
a. Masker B29 diberikan dari RS. Disimpan
b. Masker bedah di dalam wadah tertutup
seperti kresek.
5. Bagaimanakah cara transfer pasien
TB? 10. Ada berapa etika batuk? Sebutkan
Saat transfer pasien dengan dan praktekan!
diagnosa TB petugas Ada 3
menggunakan masker bedah, 1. Dengan lengan baju bagian
sedangkan pasien menggunakan dalam
masker B29 2. Di tutup Dengan Tissu
3. Dengan memakai masker
6. Bagaimanakah cara penempatan
4. Cuci tangan.
ruang pasien TB?
GERIATRI
Pasien dengan diagnosa TBC
1. Siapakah geriatri itu?
ditempatkan di ruang isolasi yang
Geriatri adalah seseorang yang
memiliki
telah mencapai usia 60 (enam
puluh) tahun ke atas.
7. Vaksin apa yang dapat mencegah
TB? 2. Apakah jenis Tingkat Pelayanan
Vaksin BCG yang diberikan saat Geriatri di Rumah Sakit Prima
bayi berusia 1 bulan. Husada? Jelaskan alurnya!
Tingkat Sederhana
8. Apakah nama Obat pencegahan
TB?
OAT
11. Unit mana sajakah yang terkait
9. kapan pengambilan pemeriksaan dengan pelayanan geriatri di
dahak, baik sewaktu maupun SPS Rumah sakit prima husada?
saat pasien rawat jalan? Unit Rawat Jalan
 Pengambilan dahak
12. Dimanakah poli geriatri itu?
sewaktu diambil di pojok
Poli Penyakit Dalam
pengambilan seputum,
yang di tempatkan di botol
khusus yang akan

39
WAJIB
NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Bagaimana dokter SIP di RS Prima Husada, menandatangani Pakta Integritas,
memberikan RKK, Kontrak Kerja
pelayanan di RS ?
2 Skrining nyeri ? Dengan bertanya kepada pasien. Ada nyeri atau tidak (bagi
kompeten) dilanjutkan bagi yang tidak kompeten

3 Skrining risiko jatuh Dengan melakukan TUG Test (Timed Up and Go Test)
? 1. Pasien duduk di kursi dengan punggung menempel
pada sandaran kursi dan tangan pasien diletakkan
pada lengan kursi.
2. Kemudian pasien diminta untuk berdiri dan berjalan
sejauh 3 m (tandai area tersebut) dengan kecepatan
normal.
3. Setelah berjalan sejauh 3 m, pasien berjalan kembali
ke tempat duduk, dan duduk di kursi seperti posisi
semula.
4. Catat waktu yang diperlukan pasien dari duduk-
berjalan-duduk kembali
5. Saat melakukan tes, pasien menggunakan pakaian
dan alas kaki sehari-hari, pasien juga diperbolehkan
menggunakan alat bantu berjalan (yang secara rutin
digunakan untuk mobilisasi pasien). Dalam melakukan
tes ini, pasien tidak boleh dibantu oleh orang lain.
Tidak ada batas waktu dalam melakukan tes ini.
Pasien boleh berhenti dan beristirahat selama tes
berlangsung tetapi tidak boleh duduk.
Skor:
< 18 detik: normal
≥ 18 detik: risiko tinggi jatuh
4 Bagaimana cara unit Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih tentang
menentukan mutu manajemen mutu sehingga dari unit bisa memilih
unit ? pengukuran mutu di unitnya, yang kemudian akan dibahas
di dalam PMKP 1 termasuk menetapkan komite PMKP dan
penanggungjawab data, dimana PMKP melaksanakan
kegiatannya a-h terutama d. unit difasilitasi oleh mutu akan
mengajukan pengukuran mutu unit. termasuk di dalam
melengkapi profil indikator mutu unit, dan kemudian
pengukuran ini masuk di TKRS 2 (renstra dan RKA) salah
1 RKA dikaitkan dengan (TKRS 1.3) menyetujui program
mutu RS, jadi artinya origram mutu unit akan dilakukan
koordinasi dg dorektur dg difasilitasi oleh komite PMKP dan
nantinya kan mendapat persetujuan menjadi program mutu
RS termasuk di dalamnya penentuan mutu Prioritas.
5 Bagaimana direktur Pengukuran prioritas meliputi iak, iam, iskp, bisa
menetapkan didasarkan pada diagnosis atau pelayanan, dan kami
pemilihan masih berorietnasi pada pelayanan klinis, dan berdasarkan
pengukuran pengajuan dari rapat koordinasi dnegan para manajer dan
prioritas? usulan dari unit kami lakukan pengukuran prioritas dg
dasar. dan skor ya terbanyak kami ajukan sebagai
pelayanan priortias, yaitu pelayanan bedah.dan disini kami
menetapkan pengukuran mutu berdasarkan area iak, iam,
iskp

40
6 Bagaimana anda Bahwa kebutuhan berdasarkan kebutuhan unit, dan
mendapatkan kebutuhan unit itu didasarkan pertama kali adalah untuk
kebutuhan SDM? memenuhi standard sesuai pola ketenagaan dan yang
kedua bila ada pengembangan pelayanan, (tunjukkan bukti
form dari unit)
7 Apa dasar anda Untuk memenuhi standard sesuai pola ketenagaandan bila
mengajukan ada pengembangan pelayanan (tunjukkan form)
kebutuhan unit?

8 Bagaimana proses Proses rekrutmen :

rekrutmen ? Seleksi administrasi  seleksi kompetensi ( dengan
interview dan tes tulis )  tes psikologi  wawancara 
kesehatan.

9 Bagaimana Dari staf medis memuat 3 (tiga) area umum, yaitu perilaku,
sistematika pengembangan profesional, dan kinerja klinis.
pengukuran OPPE
Sejak 2018 kami sesuai dengan SNARS, untuk yang 2017
masih menggunakan versi lama dengan 6 penilaian.
OPPE sesuai SNARS adalah sebagai berikut :
1. evaluasi perilaku memuat (a-c) yang
2. peningkatan profesionalisme meliputi : asuhan pasien,
pengetahuan medis, penerapan ppk, practice based
learning, komunikasi, profesioalisme. dan yang
3. kinerja klinis.
10 Kapan anda akan sesuai terapi. Terapi non farmakologi 60 menit,
melakukan asesmen Farmakologi oral 60 menit, injeksi 30 menit dicatat pada
ulang nyeri? form asesmen ulang nyeri
Dicatat dimana?
11 Kapan edukasi nyeri Saat pemberian informasi tindakan sebelum operasi
diberikan untuk dilakukan
pasien yang akan
operasi?

12 apa beda materi Sebelum tindakan kita memberikan edukasi berupa

yang diberikan kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang
sebelum tindakan terencana, Prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang
dan sesudah tersedia untuk mengatasi nyeri ada risiko nyeri akan
tindakan? tindakan dan bagaimana mengatasinya dan untuk edukasi
nyeri pasca tindakan meliputi bagaimana mendorong
pasien dan keluarga untuk mau berkomunikasi dan
menyampaikan hal2 yang berkaitan nyeri yang dirasakan
serta terapi nyeri yang tergantung kondisi nyeri pasien
yang lebih spesifik (tunjukkan leaflet materi edukasi)
13 bagaimana proses staf edukator yang terlatih memberikan penjelasan, hanya
dalam memberikan memberikan materi edukasi sesuai kompetensi,
edukasi bagi menyediakan waktu yang adekuat, kemudian melakukan
pasien? identifikasi kondisi pasien dan kebutuhan edukasinya, lalu
menyiapkan materi tertulis, kemudiaan saat proses
penyampaian, harus selalu mendorong pasien untuk selalu
aktif bertanya dan melakukan verifikasi

14 open disclosure 5 Elemen penting dari open disclosure :

41
 1. permintaan maaf,
2. penjelasan faktual tentang apa yang terjadi,
3. kesempatan pasien untuk berbagi pengalaman,
4. diskusi tentang konsekuensi/ risiko potensial yang dapat
terjadi risiko potensial yang dapat terjadi,
5. penjelasan tentang langkah2, yang dapat kita lakukan
adalah pelayanan farmasi saat salah pemberian obat.

15 Kapan open 1. Harmful incident occurs

disclosure 2. No harm incident
dilaksanakan 3. Near miss incident

16 Bagaimana proses Profesional pemberiasuhan(PPA) sudah terampil

dalam memberikan melakukan komunikasi efektif dan hanya memberikan
edukasi bagi materi edukasi sesuai kompetensi, menyediakan waktu
pasien? yang adekuat, kemudian melakukan identifikasi kondisi
pasien dan kebutuhan edukasinya, lalu menyiapkan materi
tertulis, kemudiaan saat proses penyampaian, harus selalu
mendorong pasien untuk selalu aktif bertanya dan
melakukan verifikasi
17 Pelayanan Bank 1. tidak ada pelayanan untuk pemyimpanan darah.
Darah 2. pengelola permintaan darah adalah lab,.
3. yang mengambil darah ke PMI adalah kurir

42
SKENARIO PKPO
(STAFF FARMASI)
ORGANISASI
TKRS 9 EP 1, PKPO 1 EP 1
Apakah unit Anda memiliki regulasi yang
mengatur uraian tugas,tanggungjawab,
dan wewenang?
Jawab :
IFRS memiliki Pedoman pengorganisasian
Dokumen :
Tunjukkan Pedoman Pengorganisasian
IFRS
TKRS 10 EP 1
Apakah unit anda memiliki pedoman
pelayanan?
Jawab :
Instalasi Farmasi memiliki Pedoman
Pelayanan. (Staff memahami isi Pedoman
Pelayanan, tempat penyimpanan
Pedoman Pelayanan, dan tanggal berlaku
sejak awal 2018))
Dokumen :
Pedoman Pelayanan IFRS
PENGADAAN
PKPO 2.1 EP 2
Bagaimana proses pengadaan di RSPH?
Setiap pengadaan di RSPH berdasarkan
kontrak dengan distributor dan atau
RS/Apotik yang memiliki kerjasama
dengan RS. Syarat yang harus ada dalam
kontrak yakni :
1. Berasal dari distributor/jalur resmi.
2. Hak akses untuk meninjau proses
penyimpanan dan transportasi semua
distributor yang bekerjasama dengan
RS Prima Husada.
3. Semua pengadaan obat, alat kesehatan,
bahan medis habis pakai, termasuk obat
vaksin harus menjamin garansi keaslian
yakni :
a. Sediaan farmasi - No.Ijin Edar dari
BPOM
b. Alkes  No.Ijin Edar dari Dirjen Binfar
dan CoA
c. BMHP  No ijin edar dari Binfar
d. B3  MSDS
(Laporan kunjungan oleh Pengadaan.)
PKPO 2.1 EP 3
Apakah pengadaan berdasarkan kontrak?
Semua pengadaan farmasi berdasarkan
kontrak. Dokumen yang dilampirkan pada
kontrak :
-Dokumen perjanjian kerjasama dengan
semua distributor (kepala)
-Laporan kunjungan kepada semua
distributor.
-Daftar lampiran pada perjanjian kerja
sama meliputi :
-SIUP -NPWP -Izin PBF -PAK
-Pejanjian Kerjasama
-Nama Apt dan SIKA
-Alamat dan kantor PBF
-Surat garansi jaminan keaslian obat.
PKPO 2.1.1 EP 2
Bagaimana yang Anda lakukan ketika
Dokter meresepkan obat mee too?
1. Petugas Farmasi mengisi Formulir
Kekosongan Obat konfirmasi kepada
Dokter terkait ketidaktersediaan obat
2. Petugas Farmasi memberikan saran
subtitusi kepada Dokter
3. Petugas Farmasi menulis pada Buku
Komunikasi Dokter dan memintakan
paraf Dokter dalam waktu 1x24 jam.
4. Petugas farmasi mengisi formulir
kekosongan obat untuk dilaporkan
kepada Kepala Instalasi yang diketahui
oleh Direktur RS.
5. PKPO 2.1.1 EP 3
Apa yang Anda lakukan jika Dokter
meresepkan namun tidak tersedia?
43
Ketika obat kosong distributor/pabrik ,
langkah yang dilakukan kepala pengadaan
adalah :
1. Jika di RS memiliki nama dagang lain
dengan komposisi yang sama, maka
membuat surat pemberitahuan kepada
Dokter tentang subtitusi obat tersebut.
(contoh : Codein, Codikaf) (contoh :
elkana sirup : zamel/curcuma).
2. Jika di RS tidak memiliki nama dagang
lain dengan komposisi yang sama,
maka dicari merk dagang lain dengan
komposisi yang sama. Selanjutnya,
petugas farmasi mengisi Formulir
Kekosongan Obat yang disetujui
Direktur. Petugas farmasi membuat
surat kekosongan obat dan saran
subtitusinya. (Contoh : Asam
traneksamat Plasminex) (Contoh :
Urotractin  Urinter)
3. Jika obat kosong distributor/pabrik
dimanapun, maka membuat surat
Pemberitahuan Obat Kosong tanpa
saran subtitusi.
Ketika obat kosong dikarenakan
peresepan diluar formularium maka
dilakukan :
1. Petugas farmasi melakukan konfirmasi
ke Dokter terkait ketidaktersediaan
obat. Setiap komunikasi dengan Dokter
harus didokumentasikan pada Buku
Komunikasi Dokter.
2. Petugas farmasi mengisi Formulir
Kekosongan Obat.
3. Petugas farmasi menyarankan untuk
mengisi Form Pengajuan Obat Baru
4. Jika dokter bersedia :
a. Form diisi Dokter , diajukan kepada
Apoteker, KFT, dan KMKB untuk
memberikan rekomendasi yang
selanjutkan akan disetujui atau
tidak oleh Direktur.
b. Jika disetujui maka Apoteker
menginfokan Kepala pengadaan
untuk dilakukan pembelian.
Jika Dokter tidak bersedia maka
tidak dilakukan pembelian.
5. Kepala pengadaan melakukan
pembelian sesuai dengan rekomendasi
Apoteker, yakni :
a. Jika kasus penyakit jarang tejadi
maka :
Pengadaan pada apotek atau
rumah sakit lain yang memiliki
kontrak dengan RS Prima Husada
dengan jumlah sesuai kebutuhan
pasien
b. Jika kasus sering terjadi maka :
Pengadaan awal berdasarkan stok
minimal yang ditentukan dengan
mengkaji penggunaan obat
sebelumnya.
PENYIMPANAN
PKPO 3 EP 2, MFK 5 EP 6
Adakah zat kimia di unit Anda? Bagimana
cara menulisan labelnya?
Semua obat dan zat kimia yang digunakan
untuk mempersiapkan obat diberi label
yang terdiri atas isi/ nama obat, tanggal
kadaluarsa, dan peringatan khusus.
(Contoh : alkohol 70% untuk menyiapkan
obat).
PKPO 3 EP 3
Bagaimana cara Anda menjamin stabilitas
menyimpanan obat?
Checklist monitoring suhu, kelembapan
ruangan, dan lemari pendingin semua unit
pelayanan yang terdapat obat termasuk
ruang rawat inap.
Proses penyimpanan obat selalu
dipastikan agar kondisi obat tetap stabil.
Suhu penyimpanan obat tergantung pada
rekomendasi yang disarankan oleh pabrik.
Suhu ruang : 15-250 C
Suhu lemari pendingin : 2-80 C
Kelembapan : 40-80%
Monitoring suhu, kelembaban ruangan,
dan lemari pendingin dipantau setiap shift
oleh petugas yang bertugas dan dilakukan
44
supervisi oleh IPSRS. Selain itu juga
dilakukan supervisi apoteker terkait suhu
penyimpanan yang tertuang pada supervisi
harian.
PKPO 3 EP 5
Apa yang Anda lakukan untuk menghindari
obat dari pencurian?
Selain adanya sistem penyimpanan yang
baik, dibuat pula sistem pengawasan obat,
dengan tujuan agar sediaan farmasi
terlindung dari kehilangan dan pencurian,
yaitu dengan cara internal dan eksternal.
Sistem pengawasan internal meliputi :
1. Melakukan pencatatan pada kartu stok
setiap pengambilan sediaan farmasi,
alat kesehatan, dan bahan medis habis
pakai.
2. Random stock setiap pergantian shift
oleh kepala jaga.
Random stock adalah kegiatan
melakukan pengecekan stok sediaan
farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai secara random
dilakukan oleh tenaga teknik
kefarmasian untuk memastikan stok
fisik sesuai dengan kartu stok dan billing
SIM-RS.
3. Melakukan kegiatan stok opname
setiap satu bulan sekali.
4. Memiliki sistem IT inventori obat.
Sistem pengawasan eksternal meliputi :
1.Memasang CCTV di area penyimpanan
dan distribusi sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai.
2.Terdapat finger print untuk memastikan
bahwa hanya petugas farmasi yang
diperbolehkan masuk area Instalasi
Farmasi.
PKPO 3.1 EP 2
Apa bahan berbahaya dalam unit Anda?
Bagaimana cara penyimpanannya?
Bahan berbahaya disimpan dalam lemari
khusus dimana tersedia APAR dan diberi
label B3 sesuai dengan klasifikasi. Bahan
kimia yang terbuka diberi label yang secara
jelas dan terbaca yang terdiri atas isi/ nama
obat, tanggal kadaluarsa, dan peringatan
khusus.
Bahan berbahaya di instalasi farmasi
(contoh : Alkohol 70%, alcohol 96%, dkk)
PKPO 3.1 EP 3
Bagaimana penyimpanan lemari narkotik
dan psikotropik?
Tempat penyimpanan narkotika dilarang
digunakan untuk menyimpan barang
selain narkotika. Tempat penyimpanan
psikotropika dilarang digunakan untuk
menyimpan barang selain psikotropika.
Lemari khusus narkotika dan psikotropika
harus terbuat dari bahan yang kuat, tidak
mudah dipindahkan dan mempunyai 2
(dua) buah kunci yang berbeda,
diletakkan di tempat yang aman dan tidak
terlihat oleh umum, kunci lemari khusus
dikuasai oleh Apoteker penanggung
jawab/Apoteker yang ditunjuk dan
pegawai lain yang dikuasakan dengan
Surat Delegasi. Kami selalu melakukan
random stok dan serah terima obat
narkotik psikotropik beserta kuncinta.
Keamanan obat narkotika dan
psikotropika dapat di monitoring dari hasil
pelaporannya oleh apoteker
penanggungjawab melalui SIPNAP.
PKPO 3.1 EP 4
Bagaimana proses dalam melakukan
pelaporan narkotika dan psikotropika?
Apoteker penanggungjawab instalasi
farmasi melakukan pelaporan penerimaan
dan pengeluaran sediaan farmasi narkotika
dan psikotropika melalui sipnap.
Laporan narkotik psikotropik diperoleh dari
data pemasukan obat yang berasal dari
distributor dan data peresepan yang
45
diakses melalui billing SIMRS. Hasil dari
sipnap dilakukan arsip oleh Apoteker.
SKP 3.1 EP 2
Elektrolit konsentrat yang disimpan dalam
unit pelayanan?
Daftar elektrolit konsentrat di semua
tempat penyimpanan yang diperbolehkan
adalah Dektrosa 40%, MgSO4 40% (unit
yang yang ditetapkan) dan MgSO4 20%
(hanya di maternitas).
Dokumen :
-Daftar elektrolit konsentrat dalam box
emergency
-Daftar elektrolit konsentrat di IFRS
-Cara perhitungan elektrolit konsentrat
PKPO 3.2 EP 2
Bagaimana cara penyimpanan elektrolit
konsentrat?
Instalasi farmasi :
Obat resiko tinggi dan elektrolit konsentrat
disimpan secara terpisah, tersorot lampu,
dan dibatasi dengan label berwarna
merah.
Ruang rawat :
1. Elektrolit konsentrat dilarang disimpan
di unit perawatan kecuali bila
dibutuhkan secara klinis.
2. Elektrolit konsentrat yang disimpan
pada unit perawatan pasien harus
diletakkan pada box/troly emergency
dilengkapi dengan segel pengaman
untuk menghindari kesalahan, harus
diberi label yang jelas dan disimpan
pada area yang dibatasi ketat
(restricted) untuk mencegah
penatalaksanaan yang kurang hati-
hati.
PKPO 3.2 EP 3
Bagaimana pelabelan elektrolit
konsentrat?
Penyimpanan elektrolit konsentrat di
Instalasi Farmasi diberi stiker “High Alert”,
“encerkan”, dan “LASA”.
Urutan penempelan :
SKP 3 EP 3
Sebutkan daftar obat high alert?
Dokumen :
Daftar obat high alert (Petugas paham isi
daftar obat high alert beserta
pelabelannya)
SKP 2 dan 4 EP 2
Bagaimana tata letak penyimpanan obat
resiko tinggi dan elektolit konsentrat?
Obat resiko tinggi dan elektrolit konsentrat
merupakan kategori obat high alert yang
disimpan secara terpisah, tersorot lampu,
dan dibatasi dengan label berwarna merah.
PKPO 3.3 EP 2
Bagaimana cara penyimpanan produk
nutrisi?
Produk nutrisi enteral maupun parenteral
disimpan dengan baik dan benar sesuai
dengan instruksi penyimpanan yang
tertera dari produsen.
Produk nutrisi yang tersedia di RSPH
(contoh enteral : susu diabetasol,dll) ,
(contoh parenteral : gabaxa, otsulip).
Tidak ada produk nutrisi yang diproduksi
sendiri oleh RS Prima Husada.
PKPO 3.3 EP 4
Bagaimana tempat penyimpanan obat
dari rumah?
Semua obat yang dibawa pasien dari
46
rumah harus dicatat dalam formulir
riwayat penggunaan obat oleh apoteker
dan berita acara serah terima obat yang
dibawa dari rumah oleh TTK atau
apoteker kemudian obat disimpan pada
keranjang pasien obat dari rumah di depo
farmasi rawat inap sesuai dengan
stabilitas penyimpanan.
PKPO 3.3 EP 5
Bagaimana tempat penyimpanan obat
program atau bantuan pemerintah?
Obat yang diberi oleh pemerintah (obat
hibah) di Rumah Sakit Prima Husada
adalah obat TBC yang disimpan dengan
baik, benar, dan aman sesuai dengan
stabilitasnya. Penataan obat hibah
diletakkan di rak tersendiri yang terpisah
dari obat lainnya.
PERESEPAN
PKPO 4.2 EP 1
Apakah unit Anda memiliki daftar staff
medis yang kompeten dan berwenang
menulis resep umum dan khusus?
Semua unit pelayanan memiliki daftar staff
medis yang kompeten dan berwenang
menulis resep umum dan khusus (petugas
wajib memahami isinya)
PKPO 4.2 EP 3
Apakah unit Anda memiliki daftar sstaf
medis yang mempunyai kewenangan?
Instalasi farmasi memiliki specimen
tandatangan Dokter yang berhak
meresepkan.
PKPO 4 EP 2
Siapakah yang berkak memberikan
instruksi peresepan?
Peserapan selalu dilakukan oleh semua
dokter yang memiliki SIP di RS Prima
Husada dengan melihat data daftar staff
medis yang kompeten dan mempunyai
kewenangan klinis. Setiap rincian
kewenangan klinis (RKK) disetujui oleh
Direktur. Dalam pelayanan kefarmasian,
RKK dokter yang perlu dipahami oleh staff
adalah :
1. Pembatasan peresepan khusus
2. Pemberian obat dalam sendi,
intrathecal, dan rute lainnya yang
membutuhkan keahlian khusus hanya
dilakukan oleh DPJP yang terlatih dan
memiliki sertifikasi.
PKPO 4 EP 3
Bagaimana cara penulisan rekonsiliasi
obat?
Penulisan rekonsiliasi obat pada saat
pasien masuk, pindah unit pelayanan, dan
sebelum pulang dari rumah sakit dilakukan
oleh apoteker.
Tahapan proses rekonsiliasi obat yaitu:
1.Pengumpulan data
Apoteker mencatat data dan verifikasi obat
yang sedang dan akan digunakan pasien,
meliputi nama obat, dosis, frekuensi, rute,
obat mulai diberikan, diganti, dilanjutkan
dan dihentikan, riwayat alergi pasien serta
efek samping obat yang pernah terjadi.
Data obat yang dapat digunakan tidak lebih
dari 3 (tiga) bulan sebelumnya. Semua
obat yang digunakan oleh pasien baik
resep maupun obat bebas termasuk herbal
harus dilakukan proses rekonsiliasi.
2.Komparasi
Apoteker membandingkan data obat yang
pernah, sedang dan akan digunakan.
Ketika apoteker menemukan adanya
medication eror , maka dilakukan
konfirmasi kepada dokter.
3.Komunikasi
Melakukan komunikasi dengan pasien
dan/atau keluarga pasien atau perawat
mengenai perubahan terapi yang terjadi.
Apoteker bertanggungjawab terhadap
informasi obat yang diberikan.
47
 Petugas memahami SPO yang telah
PKPO 5.1 EP 2 disediakan dan selalu mengisi absensi saat
pencampuran.
Siapa yang melaksanakan pengkajian
resep? PKPO 5.1 EP 3
Pengkajian resep selalu dilakukan Setelah obat disiapkan apakah obat diberi
Apoteker yang meliputi syarat elemen a s/d label? Bagaimana cara penulisannya?
g baik d irawat jalan maupun rawat inap.
Setiap obat yang akan diberikan kepada
pasien selalu lengkap dengan label/ etiket
obat.

5.1 EP 5
Bagaimana pemberian obat rawat inap?
Pemberian obat selalu dalam bentuk yang
siap diberi
kan UDD (Unit Dose Dispensing).
Obat injeksi :

Pagi 07.00-08.00
Siang 15.00-16.00
PENYIAPAN DAN PENYERAHAN OBAT Malam 23.00-24.00
19.00-20.00

PKPO 5 EP 2 (pemakaian obat 2xsehari)

Apakah Anda dilatih dalam penyiapan obat Pagi 07.00-08.00

dan teknik aseptik? Siang 12.00-13.00
Malam 17.00-18.00
Staff TTK dan Apoteker dilatih memahami, 18.00-19.00
serta mempratekkan prinsip penyiapan (pemakaian obat 2xsehari)
obat dan teknik aseptik.
PKPO 6.1 EP 2
Bagaimana verifikasi sebelum obat
PKPO 5 EP 4
diberikan (daftar tilik obat rawat inap)?
Bagaimana cara pelaksaan penyiapan
Skenario (point 1-5) :
obat dan teknik aseptik?
1. Petugas IFRS mengantar obat ke
Petugas wajib paham : ruangan
-SPO Penggunaan LAF 2. Perawat menyiapkan DPO dan
-SPO Pencampuran Obat Suntik daftar tilik
-Absensi penggunaan LAF 3. Petugas IFRS melakukan verifikasi
- Lembar kerja UV LAF
obat dengan membacakan
identitas pasien, nama obat, dosis,

48
 rute pemberian, dan waktu Pelaksanaan monitoring tentang
pemberikan kepatuhan terhadap formularium termasuk
4. Perawat mencocokkan dengan aspek persediaan dan aspek penggunaan
DPO yang sudah dikaji oleh tencantum pada judul indikator mutu
Apoteker bersamaan dengan Instalasi Farmasi dan Pengadaan yang
mengisi daftar tilik. dilaporkan oleh PJ Pengumpul Data.
5. TTD penyerah dan penerima obat. Apoteker di Instalasi Farmasi juga memiliki
6. Selanjutnya sebelum diberikan lembar monev untuk melakukan monitoring
kepada pasien, perawat penerima terhadap kepatuhan formularium.
obat harus melakukan verifikasi Nantinya di akhir, akan dilakukan match
ulang yang dibacakan kepada dengan PJ pengumpul data indikator mutu
perawat supervise seperti yang Instalasi Farmasi.
dilakukan TTK.
7. TTD penerima dan supervisi. Dokumen hasil indikator mutu IFRS:
1. Aspek persediaan
PKPO 5.1 EP 6 - Kejadian kekosongan stok sediaan
Bagaimana bukti penyerahan obat tepat farmasi, alat kesehatan, dan bahan
waktu? medis habis pakai.
- Kejadian kekosongan obat
1. Hasil indikator mutu angka emergency.
keterlambatan penyerahan obat rawat - Kejadian tidak tersedianya alkes
jalan. Standar : Racikan tidak lebih dari sesuai kebutuhan pasien.
60 menit, Nonracikan tidak lebih dari 30 2. Aspek penggunaan
menit. - Kejadian pemberian obat di luar
Nilai tersebut dapat diakses secara formularium
otomatis pada biling SIMRS bagian 3. Formulir kekosongan obat (gudang)
mutu. 4. Formulir kekosongan obat (RI dan RJ)
2. Daftar Pemberian Obat yang mencatat 5. Monev apoteker
jam pemberian obat oleh perawat
kepada pasien. Standar : tidak lebih
dari 30 menit. PKPO 7.1 EP 3
Form tersebut dapat menunjukkan
keterlambatan penyerahan obat oleh Bagaimana laporan IKP yang dilaporkan
perawat kepada pasien pada Komite KPRS?
3. PJ Pengumpul Data melakukan
Staff IFRS melaporkan setiap kejadian
pengkajian DPO dan pencatatan
pelaporan setiap hari indikator mutu kesalahan penggunaan obat dalam
unit “angka keterlambatan penyerahan laporan IKP. Laporan IKP dilakukan
obat rawat inap” pada biling SIMRS. grading oleh apoteker penanggungjawab.
Laporan IKP diserahkan kepada Komite
Lihat : Keselamatan Pasien Rumah Sakit disertai
-Melihat billing SIMRS dengan serah terima dokumen IKP antara
-Melihat hasil laporan mutu pada laporan IFRS dan komite KPRS.
bulanan IFRS
-Melihat DPO pada ruang rawat inap
SUPERVISI DAN EVALUASI
PEMANTAUAN TERAPI OBAT
PKPO 2 EP 3 PKPO 3.4 EP 1
Bagaimana pelaksanaan monitoring Regulasi pengelolaan obat emergensi di
tentang kepatuhan thd formularium? unit-unit pelayanan

49
Tunjukan Panduan Obat yang Perlu Petugas Gudang mendapat surat
Diwaspadai di setiap unit pelayanan penarikan dari distributor. Kemudian
petugas Gudang menarik obat tsb dari
pelayanan, selanjutnya diserahkan kepada
PKPO 1 EP 5 distributor disetai dengan berita acara
serah terima obat dari distributor.
Bagaimana pelaporan IKP?
Staff IFRS melaporkan setiap kejadian SKENARIO PKPO
kesalahan penggunaan obat dalam
(KA.INSTALASI DAN APOTEKER)
laporan IKP. Laporan IKP dilakukan
grading oleh apoteker penanggungjawab. TKRS 9 EP 1, PKPO 1 EP 1
Laporan IKP diserahkan kepada Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit disertai
Apakah unit Anda memiliki regulasi yang
dengan serah terima dokumen IKP
mengatur uraian tugas,tanggungjawab,
dengan komite KPRS. Setiap medication
dan wewenang?
error yang terjadi, juga disampaikan saat
rapat komite medik untuk ditentukan
IFRS memiliki Pedoman pengorganisasian
tindak lanjut.
Dokumen :
PKPO 1 EP 6 Tunjukkan Pedoman Pengorganisasian
IFRS
Bagaimana tindak lanjut terhadap
kesalahan penggunaan obat? TKRS 10 EP 1
Adanya kesalahan penggunaan obat, akan
dilakukan perbaikan dengan cara dibuat Apakah unit anda memiliki pedoman
PDSA oleh Apoteker bersama dengan tim pelayanan?
KPRS.
PDSA akan disosialisasikan sesegera Instalasi Farmasi memiliki Pedoman
mungkin kepada staff instalasi farmasi/ Pelayanan. (Staff memahami isi Pedoman
staff klinis terkait, yang dibuktikan dengan Pelayanan, tempat penyimpanan
sosialisasi pebaikan. Pedoman Pelayanan, dan tanggal berlaku
Dokumen : sejak awal 2018))
-Dokumen PDSA hasil rapat
-Rapat instalasi farmasi bulan April, Juli, Dokumen :
Oktober 2018 (sosialisasi PDSA).
Pedoman Pelayanan IFRS

PKPO 3.5 EP 2 TKRS 9 EP 3

Bagaimana pelaksanaan penarikan Apakah unit Anda memiliki pedoman

kembali (recall) penarikan obat rusak,
kadaluarsa, ditarik pemerintah, sisa
narkotika dan psikotropika yang rusak?
Daftar obat yang ditarik sepanjang tahun
2018 adalah :
Albotyl
Enzymplex
Alur :
pelayanan dan pedoman kerja?
Pedoman Pelayanan dan Program Kerja
IFRS tersedia pada unit Instalasi Farmasi
Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan, dan
Gudang IFRS
PKPO 1 EP 2

50
 Undangan, materi, absensi, notulen bulan
Apakah Anda melakukan supervisi? Februari 2018
Dan hasilnya berupa formularium 2018
Supervisi dilakukan oleh Apoteker dan yang dilengkapi dengan memorandum
Kepala Instalasi Farmasi yang telah perubahan isi dari formularium.
memiliki STRA dan SIPA. Supervisi ada 2 PENGADAAN
macam, dilakukan setiap hari dan setiap
minggu.
PKPO 2.1 EP 2
Supervisi harian mencakup keseluruhan
yang berkaitan dengan manajerial dan Bagaimana proses pengadaan di RSPH?
pelayanan klinik Instalasi Farmasi.
Setiap pengadaan di RSPH berdasarkan
Supervisi yang dilakukan meliputi
kontrak dengan distributor dan atau
perencanaan, pengadaan, penerimaan,
RS/Apotik yang memiliki kerjasama
penyimpanan, distribusi, pemusnahan dan
dengan RS. Syarat yang harus ada dalam
penarikan, peresepan, penyiapan obat,
kontrak yakni :
rekonsiliasi obat, konseling, visite,
1. Berasal dari distributor/jalur resmi.
pemantauan terapi obat, monitoring efek
2. Hak akses untuk meninjau proses
samping obat, pelaporan IKP, supervisi
penyimpanan dan transportasi semua
ruang rawat inap, catatan penggunaan
distributor yang bekerjasama dengan
obat pasien.
RS Prima Husada.
Supervisi mingguan lebih kepada 3. Semua pengadaan obat, alat kesehatan,
pemantauan di ruang yang memiliki box bahan medis habis pakai, termasuk obat
emergency, b3, dan reagen. vaksin harus menjamin garansi keaslian
yakni :
Setiap laporan supervisi Apoteker a. Sediaan farmasi - No.Ijin Edar dari
dilakukan rekap dalam satu bulan yang
BPOM
dilaporkan dan ditandatangani oleh Kepala
b. Alkes  No.Ijin Edar dari Dirjen Binfar
Instalasi.
dan CoA
FORMULARIUM c. BMHP  No ijin edar dari Binfar

d. B3  MSDS
PKPO 2 EP 1 (Laporan kunjungan oleh Pengadaan.)

Bagimana pembentukan Komite Farmasi PKPO 2.1 EP 3

dan Terapi?
- Tunjukkan SK pembentukan KFT Apakah pengadaan berdasarkan kontrak?
- Pedoman kerja KFT
- Program kerja KFT Semua pengadaan farmasi berdasarkan
- Laporan Triwulan KFT kontrak. Dokumen yang dilampirkan pada
kontrak :
-Dokumen perjanjian kerjasama dengan
semua distributor (kepala)
PKPO 2 EP 4
-Laporan kunjungan kepada semua
distributor.
Bagimana penyusunan formularium RS?
-Daftar lampiran pada perjanjian kerja
sama meliputi :
Kajian formularium dilakukan setiap 1 -SIUP -NPWP -Izin PBF -PAK
tahun sekali. Yang dihadiri oleh KFT. Bukti -Pejanjian Kerjasama
pelaksanaan kajian formularium adalah : -Nama Apt dan SIKA

51
 -Alamat dan kantor PBF
-Surat garansi jaminan keaslian obat.
PKPO 2.1.1 EP 2
Bagaimana yang Anda lakukan ketika
Dokter meresepkan obat mee too?
1. Petugas Farmasi mengisi Formulir
Kekosongan Obat konfirmasi kepada
Dokter terkait ketidaktersediaan obat
2. Petugas Farmasi memberikan saran
subtitusi kepada Dokter
3. Petugas Farmasi menulis pada Buku
Komunikasi Dokter dan memintakan
paraf Dokter dalam waktu 1x24 jam.
4. Petugas farmasi mengisi formulir
kekosongan obat untuk dilaporkan
kepada Kepala Instalasi yang diketahui
oleh Direktur RS.
PKPO 2.1.1 EP 3
Apa yang Anda lakukan jika Dokter
meresepkan namun tidak tersedia?
Ketika obat kosong distributor/pabrik ,
langkah yang dilakukan kepala pengadaan
adalah :
1. Jika di RS memiliki nama dagang lain
dengan komposisi yang sama, maka
membuat surat pemberitahuan kepada
Dokter tentang subtitusi obat tersebut.
(contoh : Codein, Codikaf) (contoh :
elkana sirup : zamel/curcuma).
2. Jika di RS tidak memiliki nama dagang
lain dengan komposisi yang sama,
maka dicari merk dagang lain dengan
komposisi yang sama. Selanjutnya,
petugas farmasi mengisi Formulir
Kekosongan Obat yang disetujui
Direktur. Petugas farmasi membuat
surat kekosongan obat dan saran
subtitusinya. (Contoh : Asam
traneksamat Plasminex) (Contoh :
Urotractin  Urinter)
3. Jika obat kosong distributor/pabrik
dimanapun, maka membuat surat
Pemberitahuan Obat Kosong tanpa
saran subtitusi.
Ketika obat kosong dikarenakan
peresepan diluar formularium maka
dilakukan :
1. Petugas farmasi melakukan konfirmasi
ke Dokter terkait ketidaktersediaan
obat. Setiap komunikasi dengan Dokter
harus didokumentasikan pada Buku
Komunikasi Dokter.
2. Petugas farmasi mengisi Formulir
Kekosongan Obat.
3. Petugas farmasi menyarankan untuk
mengisi Form Pengajuan Obat Baru
4. Jika dokter bersedia :
a. Form diisi Dokter , diajukan kepada
Apoteker, KFT, dan KMKB untuk
memberikan rekomendasi yang
selanjutkan akan disetujui atau
tidak oleh Direktur.
b. Jika disetujui maka Apoteker
menginfokan Kepala pengadaan
untuk dilakukan pembelian.
Jika Dokter tidak bersedia maka
tidak dilakukan pembelian.
5. Kepala pengadaan melakukan
pembelian sesuai dengan rekomendasi
Apoteker, yakni :
a. Jika kasus penyakit jarang tejadi
maka :
Pengadaan pada apotek atau
rumah sakit lain yang memiliki
kontrak dengan RS Prima Husada
dengan jumlah sesuai kebutuhan
pasien
b. Jika kasus sering terjadi maka :
Pengadaan awal berdasarkan stok
minimal yang ditentukan dengan
mengkaji penggunaan obat
sebelumnya.
PENYIMPANAN
PKPO 3 EP 2, MFK 5 EP 6
Adakah zat kimia di unit Anda? Bagimana
cara menulisan labelnya?
Semua obat dan zat kimia yang digunakan
untuk mempersiapkan obat diberi label
52
yang terdiri atas isi/ nama obat, tanggal
kadaluarsa, dan peringatan khusus.
(Contoh : alkohol 70% untuk menyiapkan
obat).
PKPO 3 EP 3
Bagaimana cara Anda menjamin stabilitas
menyimpanan obat?
Checklist monitoring suhu, kelembapan
ruangan, dan lemari pendingin semua unit
pelayanan yang terdapat obat termasuk
ruang rawat inap.
Proses penyimpanan obat selalu
dipastikan agar kondisi obat tetap stabil.
Suhu penyimpanan obat tergantung pada
rekomendasi yang disarankan oleh pabrik.
Suhu ruang : 15-250 C
Suhu lemari pendingin : 2-80 C
Kelembapan : 40-80%
Monitoring suhu, kelembaban ruangan,
dan lemari pendingin dipantau setiap shift
oleh petugas yang bertugas dan dilakukan
supervisi oleh IPSRS. Selain itu juga
dilakukan supervisi apoteker terkait suhu
penyimpanan yang tertuang pada supervisi
harian.
PKPO 3 EP 5
Apa yang Anda lakukan untuk menghindari
obat dari pencurian?
Selain adanya sistem penyimpanan yang
baik, dibuat pula sistem pengawasan obat,
dengan tujuan agar sediaan farmasi
terlindung dari kehilangan dan pencurian,
yaitu dengan cara internal dan eksternal.
Sistem pengawasan internal meliputi :
5. Melakukan pencatatan pada kartu stok
setiap pengambilan sediaan farmasi,
alat kesehatan, dan bahan medis habis
pakai.
6. Random stock setiap pergantian shift
oleh kepala jaga.
Random stock adalah kegiatan
melakukan pengecekan stok sediaan
farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai secara random
dilakukan oleh tenaga teknik
kefarmasian untuk memastikan stok
fisik sesuai dengan kartu stok dan billing
SIM-RS.
7. Melakukan kegiatan stok opname
setiap satu bulan sekali.
8. Memiliki sistem IT inventori obat.
Sistem pengawasan eksternal meliputi :
1.Memasang CCTV di area penyimpanan
dan distribusi sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai.
2.Terdapat finger print untuk memastikan
bahwa hanya petugas farmasi yang
diperbolehkan masuk area Instalasi
Farmasi.
PKPO 3.1 EP 2
Apa bahan berbahaya dalam unit Anda?
Bagaimana cara penyimpanannya?
Bahan berbahaya disimpan dalam lemari
khusus dimana tersedia APAR dan diberi
label B3 sesuai dengan klasifikasi. Bahan
kimia yang terbuka diberi label yang secara
jelas dan terbaca yang terdiri atas isi/ nama
obat, tanggal kadaluarsa, dan peringatan
khusus.
Bahan berbahaya di instalasi farmasi
(contoh : Alkohol 70%, alcohol 96%, dkk)
PKPO 3.1 EP 3
Bagaimana penyimpanan lemari narkotik
dan psikotropik?
Tempat penyimpanan narkotika dilarang
digunakan untuk menyimpan barang
selain narkotika. Tempat penyimpanan
psikotropika dilarang digunakan untuk
menyimpan barang selain psikotropika.
Lemari khusus narkotika dan psikotropika
harus terbuat dari bahan yang kuat, tidak
mudah dipindahkan dan mempunyai 2
(dua) buah kunci yang berbeda,
diletakkan di tempat yang aman dan tidak
53
terlihat oleh umum, kunci lemari khusus (restricted) untuk mencegah
dikuasai oleh Apoteker penanggung penatalaksanaan yang kurang hati-
jawab/Apoteker yang ditunjuk dan hati.
pegawai lain yang dikuasakan dengan PKPO 3.2 EP 3
Surat Delegasi. Kami selalu melakukan
random stok dan serah terima obat Bagaimana pelabelan elektrolit
narkotik psikotropik beserta kuncinta. konsentrat?
Keamanan obat narkotika dan
psikotropika dapat di monitoring dari hasil Penyimpanan elektrolit konsentrat di
pelaporannya oleh apoteker Instalasi Farmasi diberi stiker “High Alert”,
penanggungjawab melalui SIPNAP. “encerkan”, dan “LASA”.
Urutan penempelan :
PKPO 3.1 EP 4
Bagaimana proses dalam melakukan
pelaporan narkotika dan psikotropika?

Apoteker penanggungjawab instalasi

farmasi melakukan pelaporan penerimaan
dan pengeluaran sediaan farmasi narkotika
dan psikotropika melalui sipnap.
Laporan narkotik psikotropik diperoleh dari
data pemasukan obat yang berasal dari
distributor dan data peresepan yang
diakses melalui billing SIMRS. Hasil dari
sipnap dilakukan arsip oleh Apoteker. SKP 3 EP 3

Sebutkan daftar obat high alert?

PKPO 3.2 EP 2 Dokumen :
Bagaimana cara penyimpanan elektrolit Daftar obat high alert (Petugas paham isi
konsentrat? daftar obat high alert beserta
pelabelannya)
Instalasi farmasi :
SKP 2 dan 4 EP 2
Obat resiko tinggi dan elektrolit konsentrat
disimpan secara terpisah, tersorot lampu,
dan dibatasi dengan label berwarna Bagaimana tata letak penyimpanan obat
merah. resiko tinggi dan elektolit konsentrat?

Ruang rawat : Obat resiko tinggi dan elektrolit konsentrat

1. Elektrolit konsentrat dilarang disimpan
di unit perawatan kecuali bila
dibutuhkan secara klinis.
2. Elektrolit konsentrat yang disimpan
pada unit perawatan pasien harus
diletakkan pada box/troly emergency
dilengkapi dengan segel pengaman
untuk menghindari kesalahan, harus
diberi label yang jelas dan disimpan
pada area yang dibatasi ketat
merupakan kategori obat high alert yang
disimpan secara terpisah, tersorot lampu,
dan dibatasi dengan label berwarna merah.
PKPO 3.3 EP 2
Bagaimana cara penyimpanan produk
nutrisi?
Produk nutrisi enteral maupun parenteral

54
disimpan dengan baik dan benar sesuai
dengan instruksi penyimpanan yang
tertera dari produsen.
Produk nutrisi yang tersedia di RSPH
(contoh enteral : susu diabetasol,dll) ,
(contoh parenteral : gabaxa, otsulip).
Tidak ada produk nutrisi yang diproduksi
sendiri oleh RS Prima Husada.
PKPO 3.3 EP 4
Bagaimana tempat penyimpanan obat
dari rumah?
Semua obat yang dibawa pasien dari
rumah harus dicatat dalam formulir
riwayat penggunaan obat oleh apoteker
dan berita acara serah terima obat yang
dibawa dari rumah oleh TTK atau
apoteker kemudian obat disimpan pada
keranjang pasien obat dari rumah di depo
farmasi rawat inap sesuai dengan
stabilitas penyimpanan.
PKPO 3.3 EP 5
Bagaimana tempat penyimpanan obat
program atau bantuan pemerintah?
Obat yang diberi oleh pemerintah (obat
hibah) di Rumah Sakit Prima Husada
adalah obat TBC yang disimpan dengan
baik, benar, dan aman sesuai dengan
stabilitasnya. Penataan obat hibah
diletakkan di rak tersendiri yang terpisah
dari obat lainnya.
PKPO 3 EP 4
Kapan dilakukan supervisi apoteker?
Supervisi Apoteker dilakukan setiap hari.
(Apoteker harus memahami penyimpanan
obat, obat emergensi, B3, narkotika,
psikotripika, gas medis, dan obat
radioaktif).
PKPO 1 EP 3
Apakah unit ada memiliki MIMS dan
Formularium?
Semua unit pelayanan memiliki MIMS
terbaru 2018. Formularium tersedia di
Komputer semua unit pelayanan..
PERESEPAN
PKPO 4.2 EP 1
Apakah unit Anda memiliki daftar staff
medis yang kompeten dan berwenang
menulis resep umum dan khusus?
Semua unit pelayanan memiliki daftar staff
medis yang kompeten dan berwenang
menulis resep umum dan khusus (petugas
wajib memahami isinya)
PKPO 4.2 EP 3
Apakah unit Anda memiliki daftar sstaf
medis yang mempunyai kewenangan?
Instalasi farmasi memiliki specimen
tandatangan Dokter yang berhak
meresepkan.
PKPO 4 EP 2
Siapakah yang berkak memberikan
instruksi peresepan?
Peserapan selalu dilakukan oleh semua
dokter yang memiliki SIP di RS Prima
Husada dengan melihat data daftar staff
medis yang kompeten dan mempunyai
kewenangan klinis. Setiap rincian
kewenangan klinis (RKK) disetujui oleh
Direktur. Dalam pelayanan kefarmasian,
RKK dokter yang perlu dipahami oleh staff
adalah :
1. Pembatasan peresepan khusus
2. Pemberian obat dalam sendi,
intrathecal, dan rute lainnya yang
membutuhkan keahlian khusus hanya
dilakukan oleh DPJP yang terlatih dan
memiliki sertifikasi.
PKPO 4 EP 3
Bagaimana cara penulisan rekonsiliasi
obat?
55
 Pengkajian resep dilakukan rekap oleh PJ
Penulisan rekonsiliasi obat pada saat Pengumpul Data lnstalasi Farmasi melalui
pasien masuk, pindah unit pelayanan, dan indikator mutu IFRS yang disampaikan
sebelum pulang dari rumah sakit dilakukan kepada rapat KFT bulan Juni.
oleh apoteker.
PKPO 5.1 EP 2
Tahapan proses rekonsiliasi obat yaitu:
1.Pengumpulan data Siapa yang melaksanakan pengkajian
Apoteker mencatat data dan verifikasi obat resep?
yang sedang dan akan digunakan pasien,
meliputi nama obat, dosis, frekuensi, rute, Pengkajian resep selalu dilakukan
obat mulai diberikan, diganti, dilanjutkan Apoteker yang meliputi syarat elemen a s/d
dan dihentikan, riwayat alergi pasien serta g baik d irawat jalan maupun rawat inap.
efek samping obat yang pernah terjadi.
Data obat yang dapat digunakan tidak lebih
dari 3 (tiga) bulan sebelumnya. Semua
obat yang digunakan oleh pasien baik
resep maupun obat bebas termasuk herbal
harus dilakukan proses rekonsiliasi.
PENYIAPAN DAN PENYERAHAN OBAT
2.Komparasi
Apoteker membandingkan data obat yang PKPO 5 EP 2
pernah, sedang dan akan digunakan.
Ketika apoteker menemukan adanya Apakah Anda dilatih dalam penyiapan obat
medication eror , maka dilakukan dan teknik aseptik?
konfirmasi kepada dokter.
3.Komunikasi Staff TTK dan Apoteker dilatih memahami,
Melakukan komunikasi dengan pasien serta mempratekkan prinsip penyiapan
dan/atau keluarga pasien atau perawat obat dan teknik aseptik.
mengenai perubahan terapi yang terjadi.
Apoteker bertanggungjawab terhadap PKPO 5 EP 4
informasi obat yang diberikan.
Bagaimana cara pelaksaan penyiapan
obat dan teknik aseptik?

PKPO 4 EP 4 Petugas wajib paham :

-Daftar riwayat penggunaan obat dalam -SPO Penggunaan LAF
rekam medis -SPO Pencampuran Obat Suntik
-Absensi penggunaan LAF
-Riwayat pengobatan yang tertulis pada - Lembar kerja UV LAF
asesmen awal medis
Petugas memahami SPO yang telah
-Pengecekan RM
disediakan dan selalu mengisi absensi saat
pencampuran.
PKPO 4.1 EP 2 PKPO 5.1 EP 3
Bagaimana evaluasi terkait syarat elemen Setelah obat disiapkan apakah obat diberi
kelengkapan resep? label? Bagaimana cara penulisannya?

Pengkajian resep selalu dilakukan Setiap obat yang akan diberikan kepada
Apoteker yang meliputi syarat elemen a s/d pasien selalu lengkap dengan label/ etiket
g baik dirawat jalan maupun rawat inap. obat.

56
 diadministrasikan oleh bidan/ perawat
minimal PK 1 yang terlatih. Vaksin boleh
diberikan oleh bidan/ perawat minimal PK
1 yang diberi mandat oleh dokter yang
bersangkutan dan sudah terlatih. Elektrolit
konsentrat dan injeksi sedasi ringan hanya
diberikan oleh perawat minimal PK 2 yang
terlatih atau perawat penanggungjawab
PKPO 5.1 EP 4 shift. Pemberian obat dalam sendi dan
Siapa yang melakukan pengkajian obat? intrathecal hanya dilakukan oleh DPJP
yang terlatih dan memiliki sertifikasi.
Pengkajian obat selalu dilakukan oleh PKPO 5.1 EP 6
apoteker saat melakukan pemberian obat.
Bagaimana bukti penyerahan obat tepat
Meliputi :
waktu?
-Identitas pasien
-Ketepatan obat 1. Hasil indikator mutu angka
- Dosis keterlambatan penyerahan obat rawat
- Rute pemberian jalan. Standar : Racikan tidak lebih dari
- Waktu pemberian 60 menit, Nonracikan tidak lebih dari 30
menit.
PKPO 5.1 EP 5 Nilai tersebut dapat diakses secara
otomatis pada biling SIMRS bagian
Bagaimana pemberian obat rawat inap? mutu.
Pemberian obat selalu dalam bentuk yang 2. Daftar Pemberian Obat yang mencatat
siap diberikan UDD (Unit Dose jam pemberian obat oleh perawat
Dispensing). kepada pasien. Standar : tidak lebih
dari 30 menit.
Obat injeksi : Form tersebut dapat menunjukkan
Pagi 07.00-08.00 keterlambatan penyerahan obat oleh
Siang 15.00-16.00 perawat kepada pasien
Malam 23.00-24.00 3. PJ Pengumpul Data melakukan
19.00-20.00 pengkajian DPO dan pencatatan
(pemakaian obat 2xsehari) pelaporan setiap hari indikator mutu
Pagi 07.00-08.00 unit “angka keterlambatan penyerahan
Siang 12.00-13.00 obat rawat inap” pada biling SIMRS.
Malam 17.00-18.00
Lihat :
18.00-19.00
(pemakaian obat 2xsehari) -Melihat billing SIMRS
PEMBERIAN OBAT -Melihat hasil laporan mutu pada laporan
bulanan IFRS
PKPO 6 EP 2 -Melihat DPO pada ruang rawat inap
Bagaimana pelaksaan pemberian obat PKPO 6.2 EP 2
oleh staff klinis yang berwenang, sesuai Apakah pasien menggunakan obat
SPK dan RKK?
sendiri?
Pada proses pemberian obat di rawat inap
Tidak ada pengobatan sendiri yang
dilakukan batasan terhadap
dilakukan oleh pasien. Pengobatan sendiri
bidan/perawat. Obat oral di rawat inap
diadministrasikan oleh bidan/ perawat (self administration) obat dari dalam
minimal PK 1. Obat injeksi di rawat inap maupun luar rumah sakit oleh pasien

57
dikelola/ diambil alih oleh Rumah Sakit monitoring dan evaluasi obat baru selama
karena merupakan tanggungjawab Rumah 3 bulan pertama.
Sakit. Setiap laporan kejadian, apoteker
melakukan pelaporan kepada KFT dan
PKPO 6.2 EP 3
PMKP untuk dilakukan tindak lanjut.
Bagaimana elaksanaan monitoring obat PKPO 2 EP 3
yang dibawa dari luar rumah sakit?
Bagaimana pelaksanaan monitoring
Obat yang digunakan pasien yang berasal tentang kepatuhan thd formularium?
dari luar rumah sakit harus dengan
Pelaksanaan monitoring tentang
persetujuan DPJP yang dikelola oleh
kepatuhan terhadap formularium termasuk
Instalasi Farmasi.
aspek persediaan dan aspek penggunaan
Penggunaan obat yang dibawa oleh pasien tencantum pada judul indikator mutu
dari luar rumah sakit didokumentasikan di Instalasi Farmasi dan Pengadaan yang
formulir riwayat penggunaan obat oleh dilaporkan oleh PJ Pengumpul Data.
apoteker serta dibuat berita acara Apoteker di Instalasi Farmasi juga memiliki
penerimaan obat dari rumah oleh TTK/ lembar monev untuk melakukan monitoring
apoteker. Obat yang dibawa pasien dari terhadap kepatuhan formularium.
rumah baik diteruskan atau untuk Nantinya di akhir, akan dilakukan match
dihentikan, harus dilakukan pencatatan dengan PJ pengumpul data indikator mutu
oleh petugas farmasi pada kartu stok, Instalasi Farmasi.
kemudian sisa obat harus dikembalikan
kepada pasien. Obat pasien yang dibawa
Dokumen hasil indikator mutu IFRS:
dari rumah disimpan pada keranjang
pasien obat dari rumah di depo farmasi 1. Aspek persediaan
rawat inap. - Kejadian kekosongan stok sediaan
farmasi, alat kesehatan, dan bahan
TERAPI OBAT medis habis pakai.
- Kejadian kekosongan obat
PKPO 2 EP 2
emergency.
Bagaimana pelaksanaan monitoring dan - Kejadian tidak tersedianya alkes
evaluasi penggunaan obat baru oleh KFT? sesuai kebutuhan pasien.
2. Aspek penggunaan
Monev obat baru
- Kejadian pemberian obat di luar
Pelaksanan monitoring dan evaluasi formularium
penggunaan obat baru dilakukan secara 3. Formulir kekosongan obat (gudang)
kolaboratif antara Instalasi Farmasi, 4. Formulir kekosongan obat (RI dan RJ)
Komite Farmasi Terapi, dan KPRS. 5. Monev apoteker

Dalam proses evaluasi obat baru, apabila

PKPO 7 EP 2
ditemukan ESO, ROTD, dan Medication
Eror wajib dilaporkan. Bagaimana cara pemantauan terapi obat?
ESO  ditulis dalam Form MESO, form Tahapan Pemantauan Terapi Obat :
IKP. 1. Seleksi
ROTD dan Medication Error  dilaporkan - Pasien yang masuk rumah sakit
dalam form IKP. dengan multi penyakit sehingga
Apoteker di Instalasi Farmasi juga memiliki menerima polifarmasi.
tools Checklist untuk melakukan - Pasien dengan gangguan fungsi
organ terutama hati dan ginjal.

58
 - Pasien geriatri dan pediatric yang
K/U lemah.
- Pasien hamil dan menyusui
dengan terapi obat kategori C.
- Pasien dengan perawatan
intensif.
- Pasien yang menerima obat
dengan indeks terapi sempit
(contoh:digoksin,fenitoin)
2. Pengumpulan data pasien.
Data dasar pasien merupakan
komponen penting dalam proses
PTO. Data tersebut dapat diperoleh
dari:
a. Rekam medik.
b. Profil pengobatan
pasien/pencatatan penggunaan
obat.
c. Wawancara dengan pasien,
anggota keluarga, dan tenaga
kesehatan lain.
d. Lembar riwayat penggunaan obat
3. Identifikasi masalah terkait obat.
4. Rekomendasi penyelesaian masalah
terkait obat.
5. Pemantauan efektivitas dan efek
samping terapi obat.
PKPO 7 EP 3
Bagaimana monitoring ESO obat dan
laporannya ke KFT?
Setiap ESO yang terjadi selalu
disampaikan saat rapat KFT agar diketahui
oleh staff medis sehingga dapat
menjadikan warning dalam peresepan.
-UMAN Rapat KFT bulan April dan Juni
PKPO 7.1 EP 3
Bagaimana laporan IKP yang dilaporkan
pada Komite KPRS?
Staff IFRS melaporkan setiap kejadian
kesalahan penggunaan obat dalam
laporan IKP. Laporan IKP dilakukan
grading oleh apoteker penanggungjawab.
Laporan IKP diserahkan kepada Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit disertai
dengan serah terima dokumen IKP antara
IFRS dan komite KPRS.
PKPO 7.1 EP 4
Bukti pelaksanaan mencari akar masalah/
investigasi sederhana?
Dilakukan rapat antara Apoteker dan tim
KPRS 3 bulan sekali untuk mencari akar
masalah dan investigasi sederhana.
Lampiran : Investigasi sederhana
PKPO 7.1 EP 5
Bagaimana pelaksanaan upaya mencegah
dan menurunkan kesalahan penggunaan
obat?
Adanya kesalahan penggunaan obat, akan
dilakukan perbaikan dengan cara dibuat
PDSA oleh Apoteker bersama dengan tim
KPRS.
PDSA akan disosialisasikan sesegera
mungkin kepada staff instalasi farmasi/
staff klinis terkait, yang dibuktikan dengan
sosialisasi pebaikan.
Dokumen :
-Dokumen PDSA hasil rapat
-Rapat instalasi farmasi bulan April, Juli,
Oktober 2018 (sosialisasi PDSA).
SUPERVISI DAN EVALUASI
PKPO 3.4 EP 2, PKPO 3.4 EP 3
Apa bukti daftar obat emergensi di setiap
tempat unit pelayanan termasuk tanggal
kadaluarsa?
Box emergency dilengkapi dengan list
daftar obat yang tertempel pada bagian
depan box emergency lengkap dengan
jumlah dan tanggal ED.
59
Pengecekan box emergency dilakukan
oleh apoteker :
1.Pengecekan segel  setiap hari
2. Pengecekan ED list daftar obat  setiap
hari
3. Pengecekan kesesuaian jumlah dan
ED setiap minggu dengan membuka
segel box walaupun kondisi tersegel.
Penggantian obat akan dilakukan ketika
mendekati ED 3 bulan.
PKPO 1 EP 3
Bagaimana pelaksanaan tentang kajian
pelayanan kefarmasian minimal 1 tahun
sekali?
Kajian pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat dilakukan selama 1
tahun sekali. Kajian pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat dihadiri
oleh Kepala Instalasi dan jajaran Direksi
Rumah Sakit.
Kajian pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat dilakukan untuk
mengevaluasi pelayanan, dan mengurangi
resiko cedera pada pasien.
PKPO 1 EP 5
Bagaimana pelaporan IKP?
Staff IFRS melaporkan setiap kejadian
kesalahan penggunaan obat dalam
laporan IKP. Laporan IKP dilakukan
grading oleh apoteker penanggungjawab.
Laporan IKP diserahkan kepada Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit disertai
dengan serah terima dokumen IKP
dengan komite KPRS. Setiap medication
error yang terjadi, juga disampaikan saat
rapat komite medik untuk ditentukan
tindak lanjut.
PKPO 1 EP 6
Bagaimana tindak lanjut terhadap
kesalahan penggunaan obat?
Adanya kesalahan penggunaan obat, akan
dilakukan perbaikan dengan cara dibuat
PDSA oleh Apoteker bersama dengan tim
KPRS.
PDSA akan disosialisasikan sesegera
mungkin kepada staff instalasi farmasi/
staff klinis terkait, yang dibuktikan dengan
sosialisasi pebaikan.
Dokumen :
-Dokumen PDSA hasil rapat
-Rapat instalasi farmasi bulan April, Juli,
Oktober 2018 (sosialisasi PDSA).
PKPO 3.5 EP 2
Bagaimana pelaksanaan penarikan
kembali (recall) penarikan obat rusak,
kadaluarsa, ditarik pemerintah, sisa
narkotika dan psikotropika yang rusak?
Daftar obat yang ditarik sepanjang tahun
2018 adalah :
Albotyl, Enzymplex
Alur :
Petugas Gudang mendapat surat
penarikan dari distributor. Kemudian
petugas Gudang menarik obat tsb dari
pelayanan, selanjutnya diserahkan kepada
distributor disetai dengan berita acara
serah terima obat dari distributor.
PKPO 3.5 EP 3
Bagaimana pemusnahan obat narkotika
dan psikotropika?
Alur :
Dari hasil Stok Opname, diperoleh obat
yang ED. Obat tersebut dilakukan
pemusnahan. Untuk pemusnahan
narkotika, dilakukan Kepala Instalasi dan
Apoteker dengan sebelumnya mebuat
berita acara pemusnahan obat.
Pemusnahan obat disaksikan oleh Tenaga
Teknis Kefarmasian dan/atau Apoteker
Dinas Kesehatan Kab.Malang.
60
 SKENARIO
PKPO Bagaimana pelabelan elektrolit
konsentrat?
(STAFF UNIT PELAYANAN)
SKP 3.1 EP 2 Penyimpanan elektrolit konsentrat di
Instalasi Farmasi diberi stiker “High Alert”,
Elektrolit konsentrat yang disimpan dalam “encerkan”, dan “LASA”.
unit pelayanan?
Urutan penempelan :
Daftar elektrolit konsentrat di semua
tempat penyimpanan yang diperbolehkan
adalah Dektrosa 40%, MgSO4 40% (unit
yang yang ditetapkan) dan MgSO4 20%
SKP 3 EP 3
(hanya di maternitas).
Sebutkan daftar obat high alert?
Dokumen : Dokumen :
-Daftar elektrolit konsentrat dalam box
emergency Daftar obat high alert (Petugas paham isi
-Daftar elektrolit konsentrat di IFRS daftar obat high alert beserta
-Cara perhitungan elektrolit konsentrat pelabelannya)

SKP 2 dan 4 EP 2
PKPO 3.2 EP 2
Bagaimana tata letak penyimpanan obat
Bagaimana cara penyimpanan elektrolit
resiko tinggi dan elektolit konsentrat?
konsentrat?

Obat resiko tinggi dan elektrolit konsentrat

Instalasi farmasi :
merupakan kategori obat high alert yang
Obat resiko tinggi dan elektrolit konsentrat
disimpan secara terpisah, tersorot lampu,
disimpan secara terpisah, tersorot lampu,
dan dibatasi dengan label berwarna merah.
dan dibatasi dengan label berwarna
merah.

PKPO 3.3 EP 4
Ruang rawat :
Bagaimana tempat penyimpanan obat
1. Elektrolit konsentrat dilarang disimpan
dari rumah?
di unit perawatan kecuali bila
dibutuhkan secara klinis.
Semua obat yang dibawa pasien dari
2. Elektrolit konsentrat yang disimpan
rumah harus dicatat dalam formulir
pada unit perawatan pasien harus
riwayat penggunaan obat oleh apoteker
diletakkan pada box/troly emergency
dan berita acara serah terima obat yang
dilengkapi dengan segel pengaman
dibawa dari rumah oleh TTK atau
untuk menghindari kesalahan, harus
apoteker kemudian obat disimpan pada
diberi label yang jelas dan disimpan
keranjang pasien obat dari rumah di depo
pada area yang dibatasi ketat
farmasi rawat inap sesuai dengan
(restricted) untuk mencegah
stabilitas penyimpanan.
penatalaksanaan yang kurang hati-
hati.
PKPO 1 EP 3

PKPO 3.2 EP 3

61
Apakah unit ada memiliki MIMS dan
Formularium?
Semua unit pelayanan memiliki MIMS
terbaru 2018. Formularium tersedia di
Komputer semua unit pelayanan..
PKPO 4.2 EP 1
Apakah unit Anda memiliki daftar staff
medis yang kompeten dan berwenang
menulis resep umum dan khusus?
Semua unit pelayanan memiliki daftar staff
medis yang kompeten dan berwenang
menulis resep umum dan khusus (petugas
wajib memahami isinya)
PKPO 5.1 EP 3
Setelah obat disiapkan apakah obat diberi
label? Bagaimana cara penulisannya?
Setiap obat yang akan diberikan kepada
pasien selalu lengkap dengan label/ etiket
obat.
PKPO 6 EP 2
Bagaimana pelaksaan pemberian obat
oleh staff klinis yang berwenang, sesuai
SPK dan RKK?
Pada proses pemberian obat di rawat inap
dilakukan batasan terhadap
bidan/perawat. Obat oral di rawat inap
diadministrasikan oleh bidan/ perawat
minimal PK 1. Obat injeksi di rawat inap
diadministrasikan oleh bidan/ perawat
minimal PK 1 yang terlatih. Vaksin boleh
diberikan oleh bidan/ perawat minimal PK
1 yang diberi mandat oleh dokter yang
bersangkutan dan sudah terlatih. Elektrolit
konsentrat dan injeksi sedasi ringan hanya
diberikan oleh perawat minimal PK 2 yang
terlatih atau perawat penanggungjawab
shift. Pemberian obat dalam sendi dan
intrathecal hanya dilakukan oleh DPJP
yang terlatih dan memiliki sertifikasi.
PKPO 6.1 EP 2
Bagaimana verifikasi sebelum obat
diberikan (daftar tilik obat rawat inap)?
Skenario (point 1-5) :

1. Petugas IFRS mengantar obat ke

PKPO 5.1 EP 5 ruangan
Bagaimana pemberian obat rawat inap? 2. Perawat menyiapkan DPO dan daftar
tilik
Pemberian obat selalu dalam bentuk yang 3. Petugas IFRS melakukan verifikasi
siap diberikan UDD (Unit Dose obat dengan membacakan identitas
Dispensing). pasien, nama obat, dosis, rute
Obat injeksi : pemberian, dan waktu pemberikan
4. Perawat mencocokkan dengan DPO
Pagi 07.00-08.00 yang sudah dikaji oleh Apoteker
Siang 15.00-16.00 bersamaan dengan mengisi daftar tilik.
Malam 23.00-24.00 5. TTD penyerah dan penerima obat.
19.00-20.00 6. Selanjutnya sebelum diberikan kepada
(pemakaian obat 2xsehari) pasien, perawat penerima obat harus
melakukan verifikasi ulang yang
Pagi 07.00-08.00 dibacakan kepada perawat supervise
Siang 12.00-13.00 seperti yang dilakukan TTK.
Malam 17.00-18.00 7. TTD penerima dan supervisi.
18.00-19.00
PKPO 6.1 EP 3
(pemakaian obat 2xsehari)

PEMBERIAN OBAT

62
Bagaiamana pelaksanan double cek untuk
obat high alert?
Skenario (point 1-7) :
1. Petugas IFRS mengantar obat ke
ruangan
2. Perawat menyiapkan DPO dan
daftar tilik
3. Petugas IFRS melakukan verifikasi
obat dengan membacakan
identitas pasien, nama obat, dosis,
rute pemberian, dan waktu
pemberikan
4. Perawat mencocokkan dengan
DPO yang sudah dikaji oleh
Apoteker bersamaan dengan
mengisi daftar tilik.
5. TTD penyerah dan penerima obat.
6. Selanjutnya sebelum diberikan
kepada pasien, perawat penerima
obat harus melakukan verifikasi
ulang yang dibacakan kepada
perawat supervise seperti yang
dilakukan TTK.
7. TTD penerima dan supervisi.
PKPO 5.1 EP 6
Bagaimana bukti penyerahan obat tepat
waktu?
1. Hasil indikator mutu angka
keterlambatan penyerahan obat rawat
jalan. Standar : Racikan tidak lebih dari
60 menit, Nonracikan tidak lebih dari 30
menit.
Nilai tersebut dapat diakses secara
otomatis pada biling SIMRS bagian
mutu.
2. Daftar Pemberian Obat yang mencatat
jam pemberian obat oleh perawat
kepada pasien. Standar : tidak lebih
dari 30 menit.
Form tersebut dapat menunjukkan
keterlambatan penyerahan obat oleh
perawat kepada pasien
3. PJ Pengumpul Data melakukan
pengkajian DPO dan pencatatan
pelaporan setiap hari indikator mutu
unit “angka keterlambatan penyerahan
obat rawat inap” pada biling SIMRS.
Lihat :
-Melihat billing SIMRS
-Melihat hasil laporan mutu pada laporan
bulanan IFRS
-Melihat DPO pada ruang rawat inap
PKPO 6.2 EP 2
Apakah pasien menggunakan obat
sendiri?
Tidak ada pengobatan sendiri yang
dilakukan oleh pasien. Pengobatan sendiri
(self administration) obat dari dalam
maupun luar rumah sakit oleh pasien
dikelola/ diambil alih oleh Rumah Sakit
karena merupakan tanggungjawab Rumah
Sakit.
PKPO 6.2 EP 3
Bagaimana elaksanaan monitoring obat
yang dibawa dari luar rumah sakit?
Obat yang digunakan pasien yang berasal
dari luar rumah sakit harus dengan
persetujuan DPJP yang dikelola oleh
Instalasi Farmasi.
Penggunaan obat yang dibawa oleh pasien
dari luar rumah sakit didokumentasikan di
formulir riwayat penggunaan obat oleh
apoteker serta dibuat berita acara
penerimaan obat dari rumah oleh TTK/
apoteker. Obat yang dibawa pasien dari
rumah baik diteruskan atau untuk
dihentikan, harus dilakukan pencatatan
oleh petugas farmasi pada kartu stok,
kemudian sisa obat harus dikembalikan
kepada pasien. Obat pasien yang dibawa
dari rumah disimpan pada keranjang
pasien obat dari rumah di depo farmasi
rawat inap.
SUPERVISI DAN EVALUASI
63
PKPO 3.4 EP 1
Regulasi pengelolaan obat emergensi di
unit-unit pelayanan
Tunjukan Panduan Obat yang Perlu
Diwaspadai di setiap unit pelayanan
PKPO 3.4 EP 2, PKPO 3.4 EP 3
Apa bukti daftar obat emergensi di setiap
tempat unit pelayanan termasuk tanggal
kadaluarsa?
Box emergency dilengkapi dengan list
daftar obat yang tertempel pada bagian
depan box emergency lengkap dengan
jumlah dan tanggal ED.
Pengecekan box emergency dilakukan
oleh apoteker :
1.Pengecekan segel  setiap hari
2. Pengecekan ED list daftar obat  setiap
hari
3. Pengecekan kesesuaian jumlah dan
ED setiap minggu dengan membuka
segel box walaupun kondisi tersegel.
Penggantian obat akan dilakukan ketika
mendekati ED 3 bulan.
SKENARIO PKPO
(KPRS, PMKP)
PKPO 2 EP 2
Bagaimana pelaksanaan monitoring dan
evaluasi penggunaan obat baru oleh KFT?
Monev obat baru
Pelaksanan monitoring dan evaluasi
penggunaan obat baru dilakukan secara
kolaboratif antara Instalasi Farmasi,
Komite Farmasi Terapi, dan KPRS.
Dalam proses evaluasi obat baru, apabila
ditemukan ESO, ROTD, dan Medication
Eror wajib dilaporkan.
ESO  ditulis dalam Form MESO, form
IKP.
ROTD dan Medication Error  dilaporkan
dalam form IKP.
Apoteker di Instalasi Farmasi juga memiliki
tools Checklist untuk melakukan
monitoring dan evaluasi obat baru selama
3 bulan pertama.
Setiap laporan kejadian, apoteker
melakukan pelaporan kepada KFT dan
PMKP untuk dilakukan tindak lanjut.
PKPO 7.1 EP 4
Bukti pelaksanaan mencari akar masalah/
investigasi sederhana?
Dilakukan rapat antara Apoteker dan tim
KPRS 3 bulan sekali untuk mencari akar
masalah dan investigasi sederhana.
Lampiran : Investigasi sederhana
PKPO 7.1 EP 5
Bagaimana pelaksanaan upaya mencegah
dan menurunkan kesalahan penggunaan
obat?
Adanya kesalahan penggunaan obat, akan
dilakukan perbaikan dengan cara dibuat
PDSA oleh Apoteker bersama dengan tim
KPRS.
PDSA akan disosialisasikan sesegera
mungkin kepada staff instalasi farmasi/
staff klinis terkait, yang dibuktikan dengan
sosialisasi pebaikan.
Dokumen :
-Dokumen PDSA hasil rapat
-Rapat instalasi farmasi bulan April, Juli,
Oktober 2018 (sosialisasi PDSA).
PKPO 1 EP 5
Bagaimana pelaporan IKP?
Staff IFRS melaporkan setiap kejadian
kesalahan penggunaan obat dalam
laporan IKP. Laporan IKP dilakukan
grading oleh apoteker penanggungjawab.
Laporan IKP diserahkan kepada Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit disertai
dengan serah terima dokumen IKP
dengan komite KPRS. Setiap medication
error yang terjadi, juga disampaikan saat
rapat komite medik untuk ditentukan
tindak lanjut.
64
PKPO 1 EP 6
Bagaimana tindak lanjut terhadap
kesalahan penggunaan obat?
Adanya kesalahan penggunaan obat, akan
dilakukan perbaikan dengan cara dibuat
PDSA oleh Apoteker bersama dengan tim
KPRS.

PDSA akan disosialisasikan sesegera

mungkin kepada staff instalasi farmasi/
staff klinis terkait, yang dibuktikan dengan
sosialisasi pebaikan.

Dokumen :
-Dokumen PDSA hasil rapat
-Rapat instalasi farmasi bulan April, Juli,
Oktober 2018 (sosialisasi PDSA).

65