5.

Rekomendasi
Organisasi (rumah sakit)
perlu memiliki protokol
yang jelas dan konsisten
tentang pemberian obat-
obatan resiko tinggi.
Sistem pelaporan
insiden keselamatan
pasien di rumah sakit
perlu
mempertimbangkan
adanya kemungkinan Pemberian
kegagalan dari segi
sistem, tidak hanya Obat High Alert
Double-checking
berfokus menyalahkan
faktor manusia (staff)
jika terjadi kesalahan
dalam pemberian obat
(medication error).
Rumah sakit seharusnya
Tingkatkan mempunyai spesifikasi
yang jelas tentang obat-
Srimpi Kumayaningrum
kewaspadaan obat apa saja yang harus
22020120210081
Ingat!!! dilakukan double-check
Referensi Pendidikan Profesi Ners 36
selalu double-check Kellet P, Gottwald M (2015). Double-checking high-risk
medications in acute settings: a safer process.
Departemen Ilmu Keperawatan
sebelum ke pasien
Nursing Management. 21, 9, 16-22.

Sheu S, Wei I, Chen C et al (2008). Using snowball Universitas Diponegoro

sampling method with nurses to understand
medication administration errors. Journal of Clinical
Nursing. 18, 4, 559-569.
1. Why? 4. Tahapan Proses Double-Checking
3. Hambatan
Pemberian obat-obatan resiko tinggi atau 2 perawat memilih serta mengecek ketepatan
Perawat merasa dan kesesuaian obat
High Alert Medications (HAM) termasuk
memiliki waktu yang
kedalam standar keselamatan pasien baik
singkat dalam
nasional maupun internasional. Kesalahan memberikan asuhan Masing- masing perawat
dalam pemberian obat dapat keperawatan bagi pasien menghitung dosis obat
membahayakan bagi pasien. secara independen
(keterbatasan waktu).
Perawat berperan penting dalam pemberian Kurangnya staff/
obat-obatan resiko tinggi mulai dari perawat yang kompeten.
pengecekan, perhitungan dosis, persiapan Perawat merasa kurang 1 perawat menyiapkan obat, sedangkan
obat, memasukkan obat, monitoring, hingga aman dan nyaman jika perawat lainnya bertindak
sebagai second checker
dokumentasi. Standar pemberian High Alert mereka memiliki second
Medications (HAM) harus dilakukan double- checker pada saat akan
check, terutama oleh perawat. memberikan obat
Dalam praktik pelaksanaannya, tidak semua kepada pasien. Keduanya mendatangi pasien
dan melakukan
perawat patuh melaksanakan double-check, Beban kerja perawat verifikasi identitas pasien
dan hal ini dapat mengakibatkan insiden yang tinggi.
keselamatan pasien (IKP). Perbedaan otoritas antar
perawat (senior-junior).

Melakukan verifikasi rute

pemberian obat

2. Evidence
Double-check berkontribusi dalam Perawat ke-2 dapat meninggalkan pasien
setelah obat dimasukkan
keselamatan pasien (Kellet & Gottwald, oleh perawat pertama
2015). dan sama- sama menandatangani
dokumentasi
Insiden aktual dan kejadian near-misses -Dana Basem-
pada pemberian obat high alert (HAM)
ditemukan melalui mekanisme double-
check ( Sheu et al, 2008).