KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENGETAHUAN PERAWAT DENGAN UPAYA PENERAPAN

PATIENT SAFETY DI RUANG RAWAT INAP

A. Pengetahuan tentang patient safety

Petunjuk pengisian : Berilah tanda (  ) pada jawaban pilihan anda.
Ket :
 SL : selalu
 SR : sering
 KD : kadang-kadang
 TP : tidak pernah
No Aspek yang dinilai SL SR KD TP

Tersedia SPO tentang identifikasi pasien dan

1
disosialisasi

2 Tersedia gelang identifikasi pasien di ruangan

Diberikan penjelasan tentang manfaat gelang

3
identitas kepada pasien dan keluarga

Diberikan penjelasan tentang bahaya menolak,

4
melepas dan menutup gelang identitas

Dilakukan pengecekan gelang identitas sebelum

5 melakukan pemeriksaan, tindakan, pemberian obat
dan tranfusi darah kepada pasien

Tersedia SPO komunikasi efektif antar petugas

6
kesehatan dan disosialisasi

Tekhik SBAR digunakan dalam berkomunikasi

7 dengan sejawat dalam memberikan pelayanan
kepada pasien

Dilakukan pendokumentasian lengkap (tanggal, jam,

isiperintah, pemberi perintah dan penerima perintah)
8
dan membaca ulang setiap instruksi yang diberikan
baik lisan maupun tulisan

9 Dilakukan read back atau validasi terhadap instruksi

lisan maupun lewat telepon (dengan menggunakan

1
 stempel validasi)

Penerima perintah segera mencatat instruksi yang

10
diberikan pada lembar yang tersedia

11 Tersedia SPO pengamanan obatobat-obat yang

perludi waspadai dan disosialisasi

Obat-obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi

12
sudah diberi label oleh petugas farmasi

Obat-obatan dengan kewaspadaan tinggi terkunci

13
dengan segel di dalam troley emergency

Nama, kegunaan serta efek samping obat serta

14
cairan dijelaskan kepada pasien saat akan diberikan

Obat-obatan dan cairan yang memiliki kemiripan

15
nama dan pengucapan dipisahkan

Tersedia SPO persiapan pasien pre operasi dan

16
disosialisasi

17 Informed concent tindakan tersedia di ruangan

18 Tersedia checklist untuk pasien pre operasi

Verifikasilokasi, prosedur dan pasien dilakukan saat

19
timbang terima dengan petugas di kamar operasi

Dilakukan penandaan lokasi pada bagian yang akan

20
dilakukan tindakan operasi

21 Tersedia SPO mencuci tangan dan disosialisasi

Pengecekan tempat insersi IV cateter dilakukan

22
setiap timbang terima

Pengecekan posisi selang sonde dilakukan sebelum

23
memberikan makanan melalui selang sonde

Alat-alat injeksi di gunakan sekali pakai terhadap

24
pasien

Mencuci tangan sebelum dan sesudah 5 saat (Five

25
moment)

2
 Tersedia SPO untuk mengurangi resiko pasien
26
cedera akibat jatuh dan disosialisasi

Gelang tangan diberikan pada pasien dengan resiko

27
jatuh

Pasien dan keluarga diberikan penjelasan tentang

28
penggunaan pengaman tempat tidur

Selalu dilakukan assesment terhadap pasien dengan

29
resiko jatuh

Tinggi rendahnya tempat tidur disesuaikan dengan

30
usia pasien

B. Perilaku Implementasi Patient Safety

Petunjuk : Berilah tanda centang (√) pada kolom angka yang ada disebelah kanan pada
masing-masing butir pernyataan sesuai dengan yang aanda alamai
Kode :
 4 = Selalu
 3 = Sering
 2 = Kadang-kadang
 1 = Tidak pernah

No Pernyataan 1 2 3 4
Kemampuan perawat tentang identifikasi pasien berdasarkan SPO
sesuai standar JCI
1 Saat pemasangan gelang pasien perawat menjelaskan manfaat
gelang pasien
2 Perawat selalu menanyakan identitas sebelum pemberian
obat, darah atau produk darah
3 Perawat selalu menanyakan identitasse belum mengambil
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaank linis
4 Perawat selalu menanyakan identitas sebelum pemberian
pengobatan dan tindakan / prosedu
Kemampuan perawat tentang cara berkomunikasi yang efektif

3
5 Memperagakan cara menerima perintah lisan atau melalui
telepon
6 Memperagakan saat melaporkan keadaan pasien pada
konsulen
7 Memperagakan saat melaporkan keadaan pasien pada
konsulen
8 Memperagakan konfirmasi perintah atau hasil pemeriksaan
9 Memverifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui
telepon secara konsisten.
10 Kemampuan perawat menjaga keamanan obat yang perlu d
iwaspadai
Kemampuan perawat menjaga keamanan obat yang perlu
diwaspadai
11 Perawat menunjukkan daftar obat kategori high alert (obat
yang dapat mengakibatkan kesalahan karena mempunyai
risiko tinggi jika salah diberikan)
12 Perawat menyebutkan jenis-jenis obat kategori high alert
13 Perawat menjelaskan prosedur kalau maumenggunakan
elektrolit konsentrat
14 Perawat menjelaskan pemberian label elektrolit konsentrat
yang disimpan di pada unit pelayanan pasien dengan jelas.
Kemampuan perawat tentang kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,
tepat pasien operasi
15 Perawat menanyakan ulang identitas pasien sebelum operasi
16 Perawat menjelaskan tentang perencanaan tindakan operasi
17 Perawat meminta persetujuan secara tertulis sebelum
melakukan operasi
18 Perawat menjelaskan cara melaksanakan safe surgery check
list sebelum induksi anestesi
19 Perawat membantu dokter dalam melakukan insisi kulit
sebelum pasien meninggalkan ruang operasi
Kemampuan perawat pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan

4
20 Perawat menjelaskan prosedur hand wash/ handrub
21 Perawat menjelaskan pencegahan risiko infeksi dengan
melakukan cuci tangan (sebelum dan setelah berhubungan
dengan pasien)
22 Perawat menjelaskan prosedur cuci tangan
23 Perawat menjelaskan program hand hygiene yang efektif
Kemampuan perawat tentang pengurangan risiko pasien jatuh
24 Perawat melakukan identifikasi pasien risiko jatuh
25 Perawat menjelaskan pedoman atau panduanp asien resiko
jatuh
26 Perawat menjelaskan langkah-langkah apa saja yg diterapkan
untuk mengurang irisiko pasenjatuh