Access to Care and Continuity of Care (ACC)

Risna Budy Astuti, SKM

Nama : Risna Budy Astuti,SKM
Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat
S2 Kesehatan Masyarakat UI
(sedang berjalan)
Jabatan : PJ Aset dan Logistik Gedung A
Pengalaman Kerja
- 1997-2009 :Perawat Pav. Cendrawasih
- 2009-2010 :Perawat Lantai 1 Kelas Khusus
Gedung A
- 2010-2015 :PJ Admission Center Gedung A
- 2015-Sekarang :PJ Aset dan Logistik Gedung A
Status : Menikah (3 orang anak)
Access to Care and Continuity of
Care (ACC)
 Screening
Masuk Perawatan RS
Kesinambungan Pelayanan
Pemulangan, rujukan, dan follow up

Transfer Pasien

Transportasi
 Standard ACC. 1
Screening untuk Admisi ke RS
Pasien
(rawat inap dan rawat jalan)

SKRINING

Mengidentifikasi kebutuhan perawatan

kesehatan pasien

Misi & sumber daya RS

 Measurable Elements of
ACC. 1

Standar dan ME
ACC.1 ME. 1: Berdasarkan hasil skrining, ditentukan apakah kebutuhan pasien
sesuai dengan misi dan sumber daya RS
ACC.1 ME. 2: Pasien diterima hanya jika rumah sakit dapat memberikan pelayanan
yang diperlukan dan rawat jalan/kebutuhan rawat inap yang tepat
ACC.1 ME. 3: Ada proses untuk menyerahkan hasil-hasil tes diagnostik kepada
mereka yang berwenang untuk menentukan apakah pasien harus masuk,
dipindahkan/dirujuk.
ACC.1 ME. 4: Tes skrining/evaluasi yang spesifik telah teridentifikasi saat
dibutuhkan oleh RS sebelum pendaftaran/penerimaan pasien.
ACC.1 ME. 5: Pasien tidak diterima, dipindahkan/dirujuk sebelum hasil tes yang
dibutuhkan untuk mengambil keputusan itu tersedia.
 Proses Admisi

1. Penapisan pasien dilakukan berdasarkan kondisi

pasien untuk menentukan prioritas pelayanan
menurut kebutuhan pasien baik preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.

2. Pasien tidak akan diterima, dipindahkan, atau dirujuk

sebelum hasil tes yang dibutuhkan untuk mengambil
keputusan perawatan pasien tersedia.
 Tujuan Skrining
Pasien

1. Memilah pasien yang dapat dipenuhi kebutuhan RS sesuai

dengan misi dan sumber daya.
2. Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan layanan yang ada
di RS
3. Mengidentifikasi dan memprioritaskan layanan yang
dibutuhkan oleh pasien.
4. Menjamin kesinambungan pelayanan pasien sesuai dengan
kebutuhannya.
 Proses Skrining pasien di RSCM

 Skrining by Watch di semua layanan yang mempunyai

antrian seperti di rawat jalan ( semua petugas )

 Proses skrining dirawat jalan dilakukan oleh

case manajer ( kemoterapi, operasi elektif dan operasi Fast
track )

 Proses keperawatan berkelanjutan dirawat inap di lakukan

oleh care manajer
Skrining diagnostik test pasien:
Gula darah
Hb
1. Kirana Hemostase (Blooding Time, PT/aPTT)
EKG
Thorax Foto

2. Kencana rawat inap Sama dengan gedung A

EKG
3. PJT Thorax foto
Faal hemostasis (blooding time, PT/apTT)

Darah perifer lengkap

4. Radioterapi Albumin

5. Radiologi Ureum/Creatinin  Pemeriksaan kontras

EKG
6. Geriatri Thorax foto
Gula darah
Skrining diagnostik test pasien:
HbsAg
7. Hemodialisa anti HCV

8. ICU Analisa gas darah (PaCO2, PaO2, PaHCO2,PH,SO2)

Elektrolit darah (Na+,K,Ca+)
9. ICCU CK, CK-MB
LDH
10. Kencana
Surat Pengantar Rawat dari Dokter
rawat jalan
11. ULB Surat pengantar Rawat

12. Obsgin Urin lengkap

Hematologi/DPL
13. BCH kimia klinik standar
SGOT/ SGPT
Kemoterapi

Perawatan Tuberculosis
Perawatan Stroke Unit

Perawatan HCU
 Standard ACC. 1.1

Pasien dengan kebutuhan

darurat, mendesak atau
segera, diberi prioritas untuk
pengkajian dan pengobatan

Proses TRIAGE berbasis bukti

 Measurable Elements of
ACC. 1.1
Standar dan ME
ACC.1.1 ME. 1: RS menggunakan proses triage berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien yang membutuhkan perawatan segera.

ACC.1.1 ME. 2: Staf terlatih untuk menggunakan kriteria tersebut

ACC.1.1 ME. 3: Pasien diprioritaskan berdasarkan tingkat urgensi dari
kebutuhannya.
ACC.1.1 ME. 4: Pasien emergency akan dikaji dan distabilisasi sesuai dengan
kapasitas RS sebelum ditransfer.
ACC.1.1 ME. 5: Proses stabilisasi yang diberikan sebelum transfer didokumentasikan
dalam rekam medis oleh RS yang melakukan transfer
 Standard ACC. 1.2

Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis

pasien ketika ada penundaan dalam pelayanan
diagnostik dan/atau perawatan.

Delayed
Treatment
 Measurable Elements of
ACC. 1.2

Standar dan ME
ACC. 1.2 ME. 1: Pasien rawat inap maupun rawat jalan
diinformasikan bila ada penundaan pelayanan dalam pelayanan
dan/atau pengobatan.
ACC. 1.2 ME. 2: Pasien diinformasikan alasan penundaan dan
diberikan informasi mengenai tindakan alternatif yang dapat
diberikan sesuai dengan kebutuhan klinis pasien
ACC.1.2 ME.3: Informasi tersebut didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
 Delayed Treatment

Informasi yang disampaikan kepada pasien

1 2
Adanya penundaan Alasan penundaan

3 Alternatif yang dapat

diberikan
 Delayed Treatment

1. Delayed treatment jangka pendek adalah penundaan

tindakan operasi atau prosedur kasus emergensi dengan
jangka waktu kurang/sama dengan 6 jam.

1. Delayed treatment jangka panjang adalah penundaan

tindakan operasi/prosedur kasus elektif dengan jangka
waktu lebih dari 2x24 jam. Untuk kasus yang tidak bisa
menunggu 2x24 jam akan dijadwalkan secara emergensi di
ruang prosedur/tindakan/operasi.
 KIE Rawat Jalan

KIE Rawat Inap

Form Komunikasi, Informasi, dan

Edukasi (KIE)
 Standard ACC. 2
Admisi ke RS
Rumah sakit memiliki proses penerimaan pasien rawat
inap dan pendaftaran rawat jalan
 Measurable Elements of
ACC. 2

Standar dan ME
ACC. 2 ME. 1: Proses pendaftaran pasien rawat jalan terstandarisasi
ACC. 2 ME. 2: Proses penerimaan pasien rawat inap terstandarisasi
ACC. 2 ME. 3: Ada proses penerimaan pasien emergency ke unit
rawat inap
ACC. 2 ME. 4: Ada proses menahan pasien untuk observasi.
ACC. 2 ME. 5: Pegawai sudah terbiasa dengan seluruh proses
penerimaan dan pendaftaran tersebut.
Form Identitas Pasien
Standard ACC. 2.1

Kebutuhan pelayanan pasien

untuk pelayanan preventif,
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif
diprioritaskan berdasarkan
kondisi pasien pada saat masuk
rawat inap.
 Measurable Elements of
ACC. 2.1

Standar dan ME
ACC. 2.1 ME. 1: Penilaian skrining membantu staf mengidentifikasi
kebutuhan pasien
ACC. 2.1 ME. 2: Pelayanan atau unit yang dipilih sesuai dengan
kebutuhan berdasarkan temuan penilaian skrining
ACC. 2.1 ME. 3: Kebutuhan pasien terkait dengan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif menjadi prioritas
 Standard ACC. 2.2

Pada saat admisi pasien dan keluarganya mendapatkan penjelasan

tentang perawatan yang diusulkan, hasil yang diharapkan, dan
segala biaya terkait perawatan pasien.
 Measurable Elements of
ACC. 2.2

Standar dan ME
ACC. 2.2 ME. 1: Pasien dan keluarga diberikan informasi saat admisi
ACC. 2.2 ME. 2: Tentang pelayanan yang diusulkan
ACC. 2.2 ME. 3: Hasil Pelayanan yang diharapkan
ACC. 2.2 ME. 4: Informasi mencakup tentang perkiraan biaya yang
dibutuhkan.
 Informasi Tarif
General Consent
 Standard ACC. 2.2.1

RS membuat proses pengaturan alur

pasien di seluruh rumah sakit
 Measurable Elements of
ACC. 2.2.1

Standar dan ME
ACC. 2.2.1 ME. 1: RS membuat dan menerapkan proses yang
menunjang alur pasien di seluruh rumah sakit yang mencakup:
a. ketersediaan ruang rawat inap,
b. ketersediaan fasilitas,
c. perencanaan pegawai untuk mendukung tambahan lokasi pasien
sementara dan atau boarding di IGD,
d. alur pasien di tempat pasien menerima pelayanan,
e. Efisiensi pelayanan nonklinik yang mendukung pelayanan dan
tatalaksana pasien (seperti housekeeping & transportasi)
f. Ketentuan level pelayanan yang sama untuk pasien rawat inap
g. Akses untuk mendukung pelayanan-pelayanan tsb.
 Measurable Elements of
ACC. 2.2.1

Standar dan ME
ACC. 2.2.1 ME. 2: Perencanaan boarding sementara di IGD termasuk
mengidentifikasi batas waktu boarding
ACC. 2.2.1 ME. 3: RS merencanakan & menyediakan pelayanan
pasien saat tempat tidur tidak tersedia di unit yang diinginkan.
ACC. 2.2.1 ME. 4: Petugas yang mengatur alur pasien melakukan
review efektivitas alur proses tsb untuk mengidentifikasi dan
melakukan proses perbaikan.
Standard ACC. 2.3

Penerimaan pasien di unit

yang menyediakan layanan
intensif/khusus ditentukan
oleh kriteria baku
 Measurable Elements
of ACC. 2.3
Standar dan ME
ACC. 2.3 ME. 1: RS menetapkan kriteria masuk dan atau
mengeluarkan pasien dari ruang rawat intensif termasuk untuk
masuk dalam penelitian/program tertentu guna memenuhi
kebutuhan pasien.
ACC. 2.3 ME. 2: Kriteria tsb menggunakan prioritas, diagnostik, dan
atau parameter objektif termasuk kriteria fisiologi
ACC. 2.3 ME. 3: Staf pelayanan intensif dan dari ruang pelayanan
khusus terlibat dalam membuat kriteria.
ACC. 2.3 ME. 4: Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria2 tsb.
ACC. 2.3 ME. 5: Rekam medis pasien yang masuk ruang intensif/
pelayanan khusus tsb berisi bukti-bukti bahwa pasien memenuhi
kriteria untuk dirawat di unit tersebut.
 Buku Panduan
Pelayanan Intensive
Care
Standard ACC. 2.3.1

Pemulangan/pemindahan
pasien dari unit yang
menyediakan layanan
intensif/khusus ditentukan
oleh kriteria baku
 Measurable Elements of
ACC. 2.3.1
Standar dan ME
ACC. 2.3.1 ME. 1: RS menetapkan kriteria discharge dan atau transfer
pasien dari unit intensif/unit khusus ke pelayanan lainnya
ACC. 2.3.1 ME. 2: Kriteria yg digunakan untuk pemulangan
pasien/transfer harus mencakup kriteria yang digunakan untuk masuk
ke level pelayanan selanjutnya.
ACC. 2.3.1 ME. 3: Petugas dari unit intensif/unit khusus lainnya
terlibat dalam mengembangkan kriteria tersebut
ACC. 2.3.1 ME. 4: Petugas dilatih untuk menggunakan kriteria2
tersebut
ACC. 2.3.1 ME. 5: Rekam medis pasien yang ditransfer atau
dipulangkan dari ruang intensif/pelayanan khusus tsb berisi bukti-
bukti bahwa pasien tidak lagi memenuhi kriteria untuk dirawat di unit
tersebut.
 Measurable Elements of
ACC. 2.3.1
Standar dan ME
ACC. 2.3.1 ME. 5: Rekam medis pasien yang ditransfer atau
dipulangkan dari ruang intensif/pelayanan khusus tsb berisi bukti-
bukti bahwa pasien tidak lagi memenuhi kriteria untuk dirawat di unit
tersebut.
Care Plan
 Standard ACC. 3
Kesinambungan Pelayanan

RS menyusun dan
menjalankan proses untuk
mengadakan kesinambungan
dalam pelayanan pasien
berkelanjutan di seluruh RS
dan memastikan adanya
koordinasi antar tenaga
medis
 Measurable Elements of ACC. 3

Standar dan ME
ACC. 3 ME. 1: Pimpinan departemen dan pelayanan membuat proses
yang menunjang kontinuitas dan koordinasi pelayanan termasuk
minimalnya:
a. Pelayanan IGD dan admisi rawat inap
b. Pelayanan diagnostik & terapetik
c. Pelayanan bedah dan non bedah
d. Program2 rawat jalan
e. Bentuk2 pelayanan dan organisasi lain.
ACC. 3 ME. 2: Rekam medis pasien tersedia bagi para praktisi yang
memiliki kewenangan akses dan membutuhkannya untuk merawat
pasien.
ACC. 3 ME. 3: Rekam medis pasien merupakan data terbaru untuk
menjamin komunikasi yang didapat merupakan informasi yang terbaru
 Measurable Elements of ACC. 3

Standar dan ME
ACC. 3 ME. 4: Kontinuitas dan koordinasi proses pelayanan didukung
oleh penggunaan berbagai perangkat seperti care plan, panduan, dan
perangkat lainnya
ACC.3 ME.5: Kontinuitas dan koordinasi terwujud di semua fase
pelayanan pasien.
Buku “Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan Pasien”
EDISI ke-3
 Standard ACC. 3.1

Selama semua fase rawat inapnya, selalu ada individu

kompeten yang teridentifikasi sebagai yang bertanggung
jawab atas perawatan pasien tersebut.
 Measurable Elements of
ACC. 3.1
Standar dan ME
ACC. 3.1 ME 1: Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi
pelayanan selama pasien dirawat tertulis di rekam medik dan staf
tsb ada di seluruh fase perawatan pasien
ACC. 3.1 ME 2: Staf tsb kompeten untuk dapat menerima tanggung
jawab dalam pelayanan pasien
ACC. 3.1 ME 3: Ada proses perpindahan tanggung jawabkoordinasi
pelayanan pasien dari satu individu ke individu yang lain.
ACC. 3.1 ME 4: Proses tsb menetapkan bagaimana individu2 tsb
menerima tanggung jawab yang dialihkan dan mendokumentasikan
partisipasi atau peran mereka.
 SPO Komunikasi serah terima
pasien antar petugas kesehatan

1. Tenaga kesehatan yang melakukan serah terima pasien antar

petugas antar shift atau antar unit/ruangan menggunakan
teknik SBAR secara verbal.

2. Informasi yang disampaikan saat serah terima pasien antar

shift sesuai dengan perkembangan pasien yang telah
didokumentasikan dalam Catatan Perkembangan Terintegrasi
(CPPT) dalam bentuk SOAP.
 Standard ACC. 3.2

Informasi yang terkait dengan perawatan pasien

dipindahkan bersama dengan pasien
 Measurable Elements of
ACC. 3.2

Standar dan ME
ACC. 3.2 ME. 1: Rekam medik pasien ATAU resume medik disertakan
dengan pasien ketika pasien ditransfer ke unit pelayanan lainnya di
RS
ACC. 3.2 ME. 2: Resume medik berisi alasan dirawat.
ACC. 3.2 ME. 3: Resume medik berisi temuan klinis yang bermakna
ACC. 3.2 ME. 4: Resume medik berisi semua diagnosis pasien
ACC. 3.2 ME. 5: Resume medik berisi semua prosedur yang dilakukan
kepada pasien
 Measurable Elements of
ACC. 3.2

Standar dan ME
ACC. 3.2 ME. 6: Resume medis berisi catatan semua obat dan
pengobatan lain yang diberikan.
ACC. 3.2 ME. 7: Resume medis berisi kondisi pasien pada saat pasien
ditransfer.
 Form Resume Medis
KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN Sambungan RESUME MEDIS
RSCM
RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO Nama Pasien :
Jl. Diponegoro no. 71 Jakarta 10430 Telp : 3918301, 31930808 (Hunting) Nomor
Kotak Pos 1086 Fax : 3418991 Rekam medis
RAHASIA

RESUME MEDIS NRM:

Nama Pasien : Tgl. Lahir : Umur : Jenis Kelamin:

L/P Diet terakhir :

Tanggal Masuk Tanggal Keluar/Meninggal Ruang Rawat Terakhir

Alergi Ya, Sebutkan Tidak
Penanggung Pembayaran Diagnosis/masalah waktu masuk

Asal Rujukan Efek Samping Obat Ya (Isi Formulir Efek Samping Obat) Tidak

Hasil Laboratorium
Ringkasan riwayat penyakit :
yang belum selesai
(pending)
Pemeriksaan Fisik :
Kondisi Pasien Saat Sembuh Meninggal
(discharge) keluar RS
Berobat Jalan Pulang atas permintaan sendiri

Risiko Jatuh Tidak Berisiko Rendah Tinggi

Pemeriksaan Penunjang/
Diagnostik terpenting: Tujuan pasca ke luar RS Rumah Panti Dinas Sosial Lain-lain ……………………..
Alamat

Daftar Obat / Lanjutan

Na m a O ba t Ju m l a h Dosis F r ek u en s i C a r a p em b er i a n Na m a O ba t Ju m l a h Dosis F r ek u en s i C a r a p em b er i a n
Terapi/Pengobatan selama
di rumah sakit :

Hasil Konsultasi :

Pengobatan dilanjutkan : Poliklinik RSCM Tanggal kontrol poliklinik : …………………………....

Poliklinik Tujuan *) : …………………………....
RS. Lain Nama RS : …………………………....
PUSKESMAS Nama Puskesmas : …………………………....
Diagnosis Utama : ICD10 : Dokter luar
Diagnosis 1. ICD10 : 1.
Sekunder : 2. 2. Lain-lain
3. 3. Instruksi Perawatan Lanjutan (Aktivitas, Alat bantu, Alat medis, Diet, dll) :
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8. *) Diisi poliklinik yang pertama
Tindakan/ Jakarta,
1. ICD9CM: 1.
Prosedur : Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
Tanda tangan & Nama lengkap
7. 7. Jika pasien mengalami kegawat daruratan harap menghubungi atau mendatangi poliklinik atau IGD RSCM
8. 8. dengan Call Center (021) 500135
Lembar 1 : Pasien
Bersambung ke hal. 2 Lembar 2 : Rekam medis
Lembar 3 : Penjamin
1/2
2/2
 Standard ACC. 4
Discharge, Rujukan, dan Follow Up

Terdapat proses rujukan atau pemulangan pasien yang

berdasarkan status kesehatan pasien & kebutuhan akan
perawatan berkelanjutan.
 Measurable Elements of
ACC. 4
Standar dan ME
ACC. 4 ME. 1: Pasien dirujuk dan atau dipulangkan berdasarkan
status kesehatan dan kebutuhan untuk kelanjutan perawatan.
ACC. 4 ME. 2: Kesiapan pasien untuk dipulangkan menggunakan
kriteria atau indikasi yang dapat menjamin keselamatan pasien.
ACC. 4 ME. 3: Perencanaan rujukan dan atau pemulangan pasien
dimulai sejak awal proses perawatan.
ACC. 4 ME. 4: Ada proses untuk pasien yang diijinkan untuk
meninggalkan rumah sakit selama waktu yang telah ditentukan
 Transfer pasien

Kriteria kondisi pasien ditetapkan berdasarkan kriteria derajat 0-3, yaitu :

Pasien dengan kondisi derajat 0
Pasien dengan Airway, Breathing, Circulation (ABC)/hemodinamik stabil yang
dapat terpenuhi kebutuhannya dengan rawat inap biasa
Untuk pasien Psikiatri : hemodinamik stabil, kondisi gaduh gelisah sudah
distabilkan di IGD
Pasien dengan kondisi derajat 1
Pasien dengan Airway, Breathing, Circulation (ABC)/hemodinamik stabil, namun
berpotensi menjadi tidak stabil, misalnya pada pasien yang baru menjalani
perawatan di HCU/ ICU yang sudah memungkinkan untuk perawatan di ruangan
rawat inap biasa
Untuk pasien psikiatri : ada potensi tidak stabil, kondisi gaduh gelisahnya, tapi
bisa stabil setelah ditangani di IGD sesuai dengan protap penanganan gaduh
gelisah (2 x 30 menit setelah injeksi harus dirujuk ke psikiatri)
 Transfer pasien

Kriteria kondisi pasien ditetapkan berdasarkan kriteria derajat 0-3,

yaitu :
Pasien dengan kondisi derajat 2
Pasien dengan Airway, Breathing, Circulation (ABC) yang tidak stabil
dan membutuhkan observasi lebih ketat dan intervensi lebih
mendalam termasuk penanganan kegagalan satu sistem organ
atau pasien yang habis menjalani operasi besar Tidak stabil tapi
tidak memerlukan bantuan alat pernafasan (pasien urgent).
Pasien dengan kondisi derajat 3
Pasien dengan Airway, Breathing, Circulation (ABC) yang tidak stabil
yang membutuhkan bantuan pernapasan dan atau dengan
kegagalan sistem organ lainnya tidak stabil dan memerlukan
bantuan alat pernafasan (pasien emergent).
 Transfer pasien
KETERAMPILAN YANG
NO PASIEN PETUGAS PENDAMPING MINIMAL PERALATAN UTAMA
DIBUTUHKAN
1 Derajat 0 1. Transporter Transporter, Pekarya atau Brankar, Kursi Roda
DAN Perawat : BLS

1. Pekarya Kesehatan ATAU

Perawat
2 Derajat 1 1. Transporter ATAU Pekarya Transporter atau Pekarya Oksigen,Brankar,Tiang
Kesehatan Kesehatan : BLS infus,Pompa infus,Pulse
DAN Perawat atau Dokter : BLS / Oksimetri, stetoskop,
1. Perawat/ Bidan atau Dokter PPGD tensimeter, emergency bag
Untuk psikiatri dengan
**Untuk pasien gaduh gelisah
brankar dan restrain
didampingi oleh perawat dan
atau dokter yang memiliki
sertifikasi penanganan gaduh
gelisah
3 Derajat 2 1. Transporter atau Pekarya Petugas ambulance : BLS Oksigen, suction, Tiang
Kesehatan Perawat: BLS & ALS, PPGD infus, Pompa infus Baterai,
Dokter : BLS & ALS, Pulse Oksimetri serta
DAN
monitor EKG, stetoskop,
1. Perawat/ Bidan DAN Dokter **untuk pasien kebidanan tensimeter dan
yang berkompetensi didampingi oleh Bidan: BLS Defibrillator, Ambubag,
penanganan pasien kritis emergency bag.
 Transfer pasien
KETERAMPILAN YANG
NO PASIEN PETUGAS PENDAMPING MINIMAL PERALATAN UTAMA
DIBUTUHKAN
4 Derajat 3 1. Transporter atau Pekarya Petugas ambulance : BLS Oksigen, suction,Tiang
Kesehatan Perawat: BLS & ALS, PPGD infus, Pompa infus Baterai,
DAN Dokter : BLS & ALS, Pulse Oksimetri serta
monitor EKG, tensimeter
1. Perawat/ Bidan DAN dokter **untuk pasien kebidanan dan Defibrillator, Ambubag,
yang berkompetensi didampingi oleh Bidan: BLS Jackson Rees, scoop
penanganan pasien kritis stretcher, long spine board,
emergency bag, Ventilator
portable
RSCM
NRM :
Nama :
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jenis Kelamin :
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Tanggal lahir :
Telp : (021) 3918301 (Mohon isi atau tempelkan stiker jika ada)
Fax : (021) 3148991

FORMULIR TRANSFER PASIEN DI RSCM

Tanggal Masuk: Tanggal Pindah : Asal ruang rawat : Ruang rawat selanjutnya :
Pukul :

Dokter yang merawat : Alasan Rawat Inap **) :

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) :

Diagnosis Utama : Perlu menjadi perhatian :

Alergi sebutkan :________________________
Diagnosis Sekunder : MRSA

Alasan pemindahan pasien :

Kondisi pasien : memburuk/ stabil /tidak ada perubahan
Keadaan pasien saat pindah **): Tenaga : membutuhkan tenaga yang lebih ahli/ jumlah tenaga kurang
Keadaan umum Tekanan darah Lain-lain sebutkan...................
Nadi Status nyeri
Kesadaran Suhu Metode pemindahan pasien :
Pernapasan Kursi roda Tempat tidur Brankar

Form Transfer
Risiko Jatuh: Tidak Berisiko Rendah Tinggi Pasien / Keluarga mengetahui dan menyetujui mengenai alasan pemindahan **)
Ya Tidak
Kewaspadaan transmisi infeksi *)
Kontak Percikan Udara Bila pemberi persetujuan adalah keluarga pasien, lengkapi isian berikut **):
Memerlukan perawatan isolasi Nama _____________________________________________

pasien
Ya Tidak Hubungan _____________________________________________
Peralatan yang menyertai pasien saat pindah *): Status fungsional pasien :
Portable O2 Kebutuhan ______liter /menit Mandiri Ketergantungan Penuh
Bagging Kateter urin Alat penghisap
Ketergantungan Sedang
NGT Pompa infus Ventilator
Pemeriksaan Penunjang / Diagnostik yang sudah dilakukan (EKG, Lab, dll) **):
Temuan Anamnesis & PemeriksaanFisik yang signifikan **):

Terapi saat pindah **):

Nama obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian Intervensi / Tindakan yang sudah dilakukan **):

Diet (jika pindah ke ruang rawat) **):

*) Beri tanda silang pada pernyataan yang sesuai Diisi pada saat pasien sampai di tempat :
**) Wajib diisi untuk pasien yang menjalani transfer
Pasien tiba pukul :
Kondisi pasien saat tiba di tempat :
Tanda tangan petugas yang mengirim Keadaan umum :
T: ............. N: ........... S: ............ P: ................
Tanda tangan petugas yang menerima
(Nama dokter/perawat)
Diisi untuk pasien yang kembali ke ruang semula pasca tindakan / prosedur
Pasien kembali ke ruangan semula pukul: (Nama dokter/perawat/petugas pengantar)
Keadaan umum :
T: ............. N: ........... S: ............ P: ................ Tanda tangan petugas yang menerima
Risiko Jatuh: Tidak Berisiko Rendah Tinggi

Tanda tangan petugas yang mengirim (Nama dokter/perawat/petugas pengantar)

(Nama dokter/perawat/petugas pengantar) 0011/rev02/PRM/2016

Standard ACC. 4.1

Edukasi dan petunjuk

bagi pasien dan keluarga
berhubungan dengan
kebutuhan pelayanan
pasien yang
berkelanjutan.
 Measurable Elements of
ACC. 4.1

Standar dan ME
ACC. 4.1 ME. 1: Pasien dan keluarga diedukasi tentang keamanan dan
efektifitas semua obat yang digunakan, kemungkinan efek samping
obat, dan pencegahan potensi interaksi dengan obat-obatan yang
dijual bebas dan atau dengan makanan.
ACC. 4.1 ME. 2: Pasien dan keluarga diedukasi mengenai keamanan
dan efektifitas penggunaan peralatan medik.
ACC. 4.1 ME. 3: Pasien dan keluarga diedukasi mengenai diet dan
nutrisi yang sesuai.
ACC. 4.1 ME. 4: Pasien dan keluarga diedukasi mengenai pengelolaan
nyeri.
 Measurable Elements of
ACC. 4.1

Standar dan ME
ACC. 4.1 ME. 5: Pasien dan keluarga diedukasi mengenai teknik
rehabilitasi.
 Standard ACC. 4.2

Rumah sakit bekerja sama dengan tenaga medis dan

institusi luar untuk menjamin rujukan yang sesuai dan
tepat waktu.
 Measurable Elements of
ACC. 4.2

Standar dan ME
ACC. 4.2 ME. 1: Proses perencanaan pemulangan pasien mencakup
kebutuhan pelayanan penunjang dan pelayanan medis
berkelanjutan
ACC. 4.2 ME. 2: Rujukan ke luar RS ditujukan kepada baik individu
atau institusi spesifik yang ada di komunitas rumah pasien jika
memungkinkan
ACC. 4.2 ME. 3: Rujukan dibuat untuk mendukung pelayanan.
 Standard ACC. 4.3

Resume medis tersedia dengan lengkap untuk

pasien rawat inap yang dipulangkan
 Measurable Elements of
ACC. 4.3

Standar dan ME
ACC. 4.3 ME. 1: Resume medis pulang berisi alasan pasien dirawat,
diagnosis, dan komorbiditas
ACC. 4.3 ME. 2: Resume medis berisi temuan fisik dan lainnya yang
signifikan
ACC. 4.3 ME. 3: Resume medis berisi tindakan diagnostik dan
terapetik yang dilakukan.
ACC. 4.3 ME. 4: Resume medis berisi obat-obatan signifikan,
termasuk obat waktu pulang
ACC. 4.3 ME. 5: Resume medis berisi keadaan atau status pasien
saat pulang
 Measurable Elements of
ACC. 4.3

Standar dan ME
ACC. 4.3 ME. 6: Resume medis berisi instruksi untuk tindak lanjut/
kontrol
 Standard ACC. 4.3.1

Edukasi pasien dan instruksi tindak lanjut diberikan

dalam bentuk dan dengan bahasa yang mudah
dimengerti pasien
 Measurable Elements of
ACC. 4.3.1

Standar dan ME
ACC. 4.3.1 ME. 1: Instruksi follow up dibuat secara tertulis dan dalam
bentuk dan bahasa yang dapat dimengerti pasien.
ACC. 4.3.1 ME. 2: Instruksi mencakup kapan kembali untuk
pelayanan tindak lanjut.
ACC. 4.3.1 ME. 3: Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan
yang mendesak.
 Standard ACC. 4.3.2

Catatan klinis pasien rawat inap berisi salinan

resume medis pasien pulang
 Measurable Elements of
ACC. 4.3.2

Standar dan ME
ACC. 4.3.2 ME. 1: Resume medis disiapkan oleh orang yang kompeten.
ACC. 4.3.2 ME. 2: Salinan resume diberikan kepada praktisi yang akan
melanjutkan perawatan pasien.
ACC. 4.3.2 ME. 3: Salinan resume medis diberikan kepada pasien bila
tidak diketahui siapa praktisi yang akan melanjutkan perawatan
pasien.
ACC. 4.3.2 ME. 4: Salinan resume medis yang lengkap disimpan di
rekam medis pasien pada jangka waktu yang telah ditetapkan oleh
rumah sakit.
 Standard ACC. 4.4

Rekam medik pasien rawat jalan dengan pelayanan

dan diagnosis yang kompleks berisi
pelayanan medisnya & tersedia untuk praktisi
kesehatan yang merawat pasien-pasien tersebut.
 Measurable Elements of
ACC. 4.4

Standar dan ME
ACC. 4.4 ME. 1: Rumah sakit menetapkan tipe-tipe pasien rawat jalan
dengan perawatan kompleks dan atau dengan diagnosis kompleks
yang memerlukan profil rawat jalan.
ACC. 4.4 ME. 2: Informasi yang termasuk dalam profil rawat jalan
ditetapkan oleh klinisi yang merawat pasien-pasien tersebut.
ACC. 4.4 ME. 3: Rumah sakit menggunakan proses yang akan
menjamin profil rawat jalan tersedia dalam bentuk yang mudah
diketahui serta direview.
ACC. 4.4 ME. 4: Proses tersebut dievaluasi untuk melihat apakah
sesuai dengan kebutuhan klinisi dan memperbaiki mutu dan
keselamatan pasien rawat jalan.
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO R SCM
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Kotsk Pos 1086

PROFIL PASIEN RAWAT JALAN

NRM
Nama Pasien : Jenis Kelamin: L / P
Alamat tetap lengkap: Kota: No.Telepon:
Kel: Kecamatan Rt: Rw.
Alamat di Jakarta:

Tgl. Lahir : Tempat lahir: Agama: Suku: Kebangsaan: Status Perkawinan

K / TK / C / J / D
Pekerjaan: Jenis Pembayaran: No.KTP./NPP.

Alergi: Dokter keluarga / dokter pengirim Penanggung jawab pasien

No.Telepon: No.Telepon:

Form Profil Pasien

Nama Jelas dan Tanda
Data Klinis Penting (termasuk
Tanggal ICD 9 /10 Tangan Petugas
No. Diagnosis Tindakan riwayat rawat inap dan prosedur
Berkunjung Kesehatan (dokter
bedah sejak kunjungan terakhir)
dietisen, terapi)

Rawat Jalan
 Profil Pasien Rawat Jalan

1. Setiap pasien yang memerlukan perawatan kompleks atau dengan

penyakit kompleks (Hemodialisa, Geriatri, Kemoterapi, dan Radioterapi),
dokter pemeriksa wajib mengisi profil pasien rawat jalan dengan
membubuhkan cap “Penyakit Kompleks” pada bagian atas sebelah kanan
formulir profil pasien rawat jalan sebagai penanda bahwa pasien tersebut
menderita penyakit yang kompleks.
2. Pada pasien poliklinik seluruh dokter pemeriksa wajib mengisi form
profil pasien rawat jalan yang terdiri dari tanggal berkunjung,
Departemen/Divisi, diagnosis, terapi/tindakan, data klinis penting yang
perlu diperhatikan pada pasien dengan penyakit kompleks, dan nama
dokter pemeriksa.
Standard ACC. 4.5

Ada proses
penatalaksanaan dan
tindak lanjut bagi pasien
rawat inap dan rawat
jalan yang memberitahu
staf RS bahwa pasien
menolak pengobatan
medis.
 Measurable Elements of
ACC. 4.5

Standar dan ME
ACC. 4.5 ME. 1: Ada proses yang mengelola pasien rawat jalan dan
rawat inap yang memberitahu menolak pengobatan medis.

ACC. 4.5 ME. 2: Proses tsb mencakup memberikan informasi ke

pasien tentang risiko medis terkait pengobatan yang tidak adekuat.

ACC. 4.5 ME. 3: Pasien harus dipulangkan sesuai dengan proses

pemulangan pasien.
 Measurable Elements of
ACC. 4.5

Standar dan ME
ACC. 4.5 ME. 4: Apabila diketahui ada dokter keluarga,
diinformasikan
ACC. 4.5 ME. 5: RS mempunyai proses untuk berupaya mencari tahu
alasan pasien menolak pengobatan.
ACC.4.5 ME.6: Proses tsb konsisten dengan hukum dan regulasi yg
berlaku, termasuk persyaratan melaporkan kasus infeksius dan
kasus-kasus yang mungkin mengancam pasien dan orang lain.
 SPO Penolakan Pengobatan/ Tindakan
Oleh Pasien Dengan Atau Tanpa Informasi
Pasien yang menolak pengobatan dengan pemberitahuan di Poliklinik yang melakukan tindakan
medis/ IGD/ Ruang Rawat
1. Perawat/ Dokter menerima informasi dari pasien/ keluarga bahwa pasien/ keluarga menolak
untuk dilakukan perawatan/ pengobatan/ tindakan yang disarankan.
2. Perawat/ Dokter menanyakan alasan penolakan kepada pasien/ keluarga.
3. Dokter yang mempunyai kompetensi menginformasikan kepada pasien mengenai risiko dan
komplikasi serta segala konsekuensi yang akan terjadi jika pasien menolak perawatan
tersebut kepada pasien/ keluarga pasien.
4. Jika pasien memiliki dokter keluarga/ dokter puskesmas, maka perawat/ dokter
menghubungi dokter tersebut dan menyampaikan tentang penolakan dan risiko, dan
penyakit infeksi, serta kondisi lain yang mengancam jiwa pasien dan lingkungannya.
5. Perawat/ Dokter memberi kesempatan kepada pasien/ keluarga untuk bertanya dan
mendapatkan penjelasan ulang.
6. Perawat/ Dokter menuliskan pernyataan penolakan perawatan pasien di formulir catatan
perkembangan pasien terintegrasi yang ditandatangani oleh pasien/ keluarga pasien. Hal-hal
penting yang harus dicatat oleh perawat antara lain:
• Alasan pasien menolak pengobatan
• Risiko dan komplikasi serta konsekuensi yang bisa terjadi
 SPO Penolakan Pengobatan/ Tindakan
Oleh Pasien Dengan Atau Tanpa Informasi
Pasien yang menolak pengobatan dengan pemberitahuan di unit Admisi pada jam kerja
1. Petugas Unit Admisi menerima informasi dari pasien/ keluarga bahwa pasien/ keluarga menolak
untuk dilakukan perawatan/ pengobatan/ tindakan yang dijadwalkan.
2. Petugas Unit Admisi menanyakan dan mencatat identitas pasien, nomor rekam medis, rencana
tindakan, dan nomor telepon yang dapat dihubungi.
3. Petugas Unit Admisi menghubungi Unit Rekam Medis untuk mengirimkan rekam medis pasien
dan menyampaikan identitas pasien, rencana tindakan, dan nomor telepon pasien/ keluarga
pasien yang dapat dihubungi ke Unit Kerja yang terkait pada hari yang sama untuk
menginformasikan kepada DPJP pasien mengenai penolakan pasien, dan untuk
mendokumentasikan pemberian informasi tersebut di lembar CPPT kepada pasien/ keluarga
pasien.
4. Dokter menghubungi pasien/ keluarga pasien untuk:
• Menanyakan alasan penolakan kepada pasien/ keluarga.
• Menginformasikan kepada pasien mengenai risiko dan komplikasi serta segala konsekuensi
yang akan terjadi jika pasien menolak perawatan tersebut kepada pasien/ keluarga pasien.
• Jika pasien memiliki dokter keluarga, maka perawat/ dokter menghubungi dokter keluarga
tersebut dan menyampaikan tentang penolakan dan risiko, dan penyakit infeksi, serta
kondisi lain yang mengancam jiwa pasien dan lingkungannya.
• Perawat/ Dokter memberi kesempatan kepada pasien/ keluarga untuk bertanya dan
mendapatkan penjelasan ulang.
 SPO Penolakan Pengobatan/ Tindakan
Oleh Pasien Dengan Atau Tanpa Informasi
Pasien yang menolak pengobatan tanpa pemberitahuan di Poliklinik yang melakukan tindakan
medis/ Ruang Tindakan
1. Petugas Unit Pelayanan memastikan jadwal pasien hari tersebut.
2. Bila terdapat pasien yang tidak datang sesuai dengan waktu yang direncanakan, petugas
menghubungi pasien/ keluarga pasien.
3. Perawat/ Dokter menanyakan alasan penolakan kepada pasien/ keluarga.
4. Dokter yang mempunyai kompetensi menginformasikan kepada pasien mengenai risiko dan
komplikasi serta segala konsekuensi yang akan terjadi jika pasien menolak perawatan tersebut
kepada pasien/ keluarga pasien.
5. Jika pasien memiliki dokter keluarga, maka perawat/ dokter menghubungi dokter keluarga
tersebut dan menyampaikan tentang penolakan dan risiko, dan penyakit infeksi, serta kondisi
lain yang mengancam jiwa pasien dan lingkungannya.
6. Perawat/ Dokter memberi kesempatan kepada pasien/ keluarga untuk bertanya dan
mendapatkan penjelasan ulang.
7. Perawat/ Dokter menuliskan pernyataan penolakan perawatan pasien di formulir catatan
perkembangan pasien terintegrasi. Hal-hal penting yang harus dicatat oleh perawat antara lain:
• Alasan pasien menolak pengobatan
• Risiko dan komplikasi serta konsekuensi yang bisa terjadi
• Memberikan informasi mengenai alternatif terhadap penatalaksanaan selanjutnya
 Standard ACC. 4.5.1

RS memiliki proses pengelolaan untuk pasien yang

menolak pengobatan tanpa memberitahu
 Measurable Elements of
ACC. 4.5.1

Standar dan ME
ACC. 4.5.1 ME. 1: Ada proses untuk mengelola pasien rawat inap
dan rawat jalan yang menolak pengobatan tanpa memberitahu
petugas.
ACC. 4.5.1 ME. 2: Ada proses untuk mengelola pasien rawat jalan
dengan terapi yang kompleks dan tidak kontrol kembali.
ACC. 4.5.1 ME. 3: Jika dokter keluarga ada dan belum terlibat dalam
proses perawatan pasien, dokter tersebut diberitahu.
ACC. 4.5.1 ME. 4: Proses tsb konsisten dengan hukum dan peraturan
yang berlaku, termasuk persyaratan untuk pelaporan kasus penyakit
infeksius dan kasus-kasus yang mengancam keselamatan dirinya dan
orang lain.
 Standard ACC. 5
Transfer Pasien

Pasien ditransfer ke institusi

lain berdasarkan status,
kebutuhan pelayanan
berkelanjutan, dan
kemampuan institusi
penerima memenuhi
kebutuhan pasien.
 Measurable Elements of
ACC. 5

Standar dan ME
ACC. 5 ME. 1: Transfer pasien dilakukan berdasarkan kriteria RS
untuk memenuhi kebutuhan kesinambungan perawatan pasien.
ACC. 5 ME. 2: Rumah sakit perujuk menentukan bahwa rumah sakit
penerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang akan ditransfer
ACC. 5 ME. 3: Ada pengaturan formal atau informal dengan institusi
penerima bila pasien sudah sering ditransfer ke tempat yang sama.
Standard ACC. 5.1

Rumah sakit perujuk

mengembangkan proses
transfer yang menjamin
bahwa pasien ditransfer
dengan aman.
 Measurable Elements of
ACC. 5.1

Standar dan ME
ACC. 5.1 ME. 1: Rumah sakit mengembangkan proses transfer yang
menunjukkan bagaimana tanggung jawab untuk pelayanan
berkelanjutan dipindahkan ke dokter/ institusi lainnya.
ACC. 5.1 ME. 2: Proses transfer tsb menjelaskan siapa yang
bertanggung jawab untuk pemantauan pasien selama transfer dan
kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk tipe pasien yang ditransfer.
ACC. 5.1 ME. 3: Proses transfer tsb mengidentifikasi kebutuhan
obat, peralatan, dan teknologi medis yang dibutuhkan saat transfer.
 Measurable Elements of
ACC. 5.1

Standar dan ME
ACC. 5.1 ME. 4: Proses transfer tsb menetapkan mekanisme tindak
lanjut yang memberikan informasi tentang kondisi pasien saat
datang di tempat yang menerima.
ACC. 5.1 ME. 5: Proses transfer menetapkan kondisi pasien
bagaimana yang tidak dapat ditransfer.
ACC. 5.1 ME. 6: Ada proses untuk mengevaluasi mutu &
keselamatan proses transfer.
 Standard ACC. 5.2

Rumah sakit penerima

mendapatkan summary
kondisi klinis pasien
secara tertulis dan
intervensi yang telah
diberikan oleh RS yang
merujuk
 Measurable Elements of
ACC. 5.2

Standar dan ME
ACC. 5.2 ME. 1: Dokumen summary klinis pasien ditransfer bersama
dengan pasien.
ACC. 5.2 ME. 2: Summary klinis pasien termasuk status pasien.
ACC. 5.2 ME. 3: Prosedur dan intervensi lain yang telah dilakukan
termasuk dalam summary klinis pasien.
ACC. 5.2 ME. 4: Kebutuhan pelayanan pasien yang berkelanjutan
termasuk dalam summary klinis pasien
 Standard ACC. 5.3

Proses transfer didokumentasikan dalam rekam

medis pasien
 Measurable Elements of
ACC. 5.3
Standar dan ME
ACC. 5.3 ME. 1: Pada rekam medik pasien yang telah ditransfer,
terdapat data mengenai nama organisasi kesehatan penerima, dan
nama orang yang menyetujui menerima pasien.
ACC. 5.3 ME. 2: Catatan pasien yang telah ditransfer berisi
dokumentasi atau catatan lainnya yang dibutuhkan sesuai
kebijakan transfer rumah sakit
ACC. 5.3 ME. 3: Pada rekam medik pasien yang telah ditransfer,
dicantumkan alasan-alasan pasien ditransfer.
ACC. 5.3 ME. 4: Pada rekam medik pasien yang telah ditransfer
tertulis kondisi khusus terkait transfer.
 Standard ACC. 6
Transportasi

Proses rujukan, pemindahan, atau pemulangan pasien

rawat inap atau rawat jalan, termasuk perencanaan
kebutuhan transportasi sesuai kondisi pasien.
 Measurable Elements of
ACC. 6

Standar dan ME
ACC. 6. ME. 1: Ada asesmen kebutuhan transportasi pasien saat
pasien dirujuk ke tempat perawatan lainnya, transfer ke ruang
perawatan lainnya, atau siap dipulangkan ke rumah setelah dirawat
inap atau kunjungan rawat jalan.
ACC. 6. ME. 2: Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan
kebutuhan dan kondisi pasien.
ACC. 6. ME. 3: Kendaraan transportasi yang dimiliki oleh rumah sakit
sesuai dengan hukum dan regulasi yang berlaku terkait dengan:
- operasional,
- kondisi, dan
- perawatannya
 Measurable Elements of
ACC. 6

Standar dan ME
ACC. 6. ME. 4: Pelayanan transportasi, termasuk pelayanan kontrak,
sesuai dengan persyaratan RS utk mutu & keselamatan transportasi.
ACC.6. ME. 5: Semua kendaraan yang digunakan utk transportasi,
yang dikontrak atau milik RS, patuh pada program pengendalian
infeksi & memiliki teknologi medis, alat medis, dan obat2 yang sesuai
dengan kebutuhan pasien yang diantar.
ACC.6. ME. 6: Ada proses monitoring mutu & keselamatan
transportasi yang disiapkan RS, termasuk proses pengaduan/
keluhan.