Dr.

Agung Budi Hartono, SpOG

 LAPORAN RCA
Uraian tentang Didapat dengan teknik

5 Upaya penanggulangan Hazard – Barrier - Target

risiko Analysis
4 Risiko – Akar masalah Diagram analisis kausal

3 Critical Event (Primary Pemetaan kejadian

Effect)/CMP
2 Investigasi event/peristiwa Wawancara - Probing

1 Rumusan Masalah Incident Report

 Incident Report

Perumusan masalah
Diagram sebab akibat Diagram kronologi
& change analysis

Hazard Barrier Target

1. ........
2. ........
3. ........

ROOT CAUSE USULAN UPAYA CRITICAL EVENT

PENCEGAHAN PRIMARY EFFECT

LAPORAN RCA PADA DIREKSI

 ALUR MANAJEMEN RISIKO
Identifikasi risiko Insiden/aksiden/skrining
48 jam
Grading risiko

Investigasi & analisis risiko

atau
Evaluasi risiko
tidak
Kelola risiko
ya

Kontrol:
Eliminasi Mitigasi / reduksi Hindari Transfer Decision?
risiko risiko risiko risiko
 Untuk apa RCA ?
m e
e bla
Problem
t w
solving
h o m us t b

d o u
fin
T to
N O
 LANGKAH RCA
Langkah
1 Identifikasi insiden & ruang lingkupnya
2 Tentukan tim penalaah
3 Rumuskan masalah
4 Kumpulkan informasi
5 Pilah & petakan informasi
6 Identifikasi CMP/Critical Event
7 Identifikasi akar masalah
8 Identifikasi solusi & rekomendasi
LAPORAN HASIL RCA
Bahan & cara
Laporan insiden, risk grading
SK tim RCA, Top managment
Laporan insiden
Observasi, dokumen, wawancara
Time line, time person grid
Brain storming, time line chart
Apollo, 5 why, fish bone
Barrier analysis, change analysis
 Identifikasi Insiden
• Komite Medis
 Vesika tergores pada operasi dengan perlengketan
• Patient Safety
 Pasien yg sedang dirawat: jatuh dari tempat tidur
 Pasien jiwa yg sedang dirawat: berkelahi
 Akibat proses pelayanan RS yg seharusnya dapat dicegah
• K3RS
 Pasien jatuh saat berjalan akibat lantai licin
 Bisa terjadi pada siapa saja akibat lantai licin
 TIM PENELAAH
• 3 – 5 orang
• Dapat berkomunikasi
• Open mind
• Tidak boleh blaming/menyalahkan
 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIDEN :
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

TIM :
Ketua : ____________________________________________________________
Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________
2. ________________________ 5. _________________________
3. ________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,

Sudah terwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? ________________________________________

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________

Perumusan masalah 1
• Apa:

• Kapan:

• Dimana:

• Signifikansi:
 WHAT
• What dari setiap masalah adalah akibat dari konsekuensi
• Merupakan suatu efek yg tidak diharapkan terulang
(primary effect)
• Primary effect adalah permulaan dari pertanyaan:
“MENGAPA”
• Dirumuskan dalam pernyataan KATA BENDA + KATA
KERJA (jam berhenti, lengan patah, sistem gagal)
 WHEN
• Merupakan waktu relatif dari PRIMARY EFFECT
• Dapat merupakan waktu dalam suatu hari atau suatu titik
dari sebuah rentetan penyebab (misalnya: setelah jam
dinding jatuh)
 WHERE
• Lokasi relatif dari PRIMARY EFFECT
• Dapat merupakan koordinat dalam sebuah peta atau posisi
relatif terhadap suatu hal yang lain (misalnya: titik kumpul
disebelah parkiran mobil)
 SIGNIFICANCE
• Nilai relatif dari PRIMARY EFFECT yang menimpa pada
organisasi
• Jawaban atas pertanyaan: mengapa kita melakukan
penyelesaian masalah
 Perumusan Masalah
• Setiap orang akan melihat masalah dari perspektif masing
masing, tetapi solusi khusus yg mereka tawarkan
merupakan sesuatu yg akan diubah oleh orang lain
• Dinamika umum pengambilan keputusan:
1. Masalah tidak dirumuskan
 Asumsi keliru bahwa masalah telah diketahui oleh semua
 Didasarkan pada COMMON SENSE
 Setiap orang hanya melihat dari perspektif masing masing
 Perumusan Masalah
2. Tidak ada diskusi tentang penyebab masalah
 Setiap diskusi biasanya akan berujung pada debat
yang dimenangkan oleh BOSS
3. Diskusi dipusatkan pada berbagai kemungkinan
solusi
 Orientasi solusi akan mengabaikan relasi sebab-akibat
 Anggapan bahwa pengambilan putusan adalah suatu
analisis
 Penyebab Kegagalan
Problem Solving
• Perumusan masalah yang tidak lengkap
• Tidak diketahuinya hubungan sebab-akibat
• Terlalu fokus pada solusi
 Mencari solusi untuk masalah yang keliru
Kumpulkan Informasi 2
• WHAT: what else …., what if …..
• WHY : why not …., why that time …., why him
….
• WHERE :
• WHEN :
• WHO : who can proof ….
• HOW : how could he …., how much, how long
 Contoh kasus
• Pada tanggal T jam J, perawat P di ruang R
menelepon DPJP mengenai kondisi pasien Tn. S dan
hasil laboratorium kalium pasien.
• DPJP lalu memberikan instruksi untuk memberikan
KCL K mEq ……. (suara DPJP terganggu akibat
sinyal buruk)
• Lalu perawat P memberikan suntikan KCL sebanyak
K mEq secara bolus pada pasien Tn. S
• Setelah pemberian KCL bolus, pasien Tn. S
meninggal dunia seketika
 PROBLEM
FORMULATION
• Pasien Tn. S meninggal setelah disuntik KCL
bolus yang seharusnya diberikan per drip
pada tanggal T jam J di ruang R.
• Peristiwa ini dapat mempengaruhi citra rumah
sakit terkait dengan kompetensi tenaga
kesehatan yang akan mengancam
keselamatan pasien
 Tujuan Investigasi
Wawancara
• Membuktikan bahwa argumen tentang RCA
memang benar-benar terjadi pada kasus ini

• Prinsip “TEMPORO SPATSIAL” properties

terpenuhi pada kasus ini
 BUKTI-BUKTI

PENYEBAB YG BERSIFAT
AKSI

DISEBABKAN
PRIMARY
Dibaca sebagai “DAN”
EFFECT
OLEH

PENYEBAB YG BERSIFAT
KONDISI

BUKTI-BUKTI
 Hal yg dikumpulkan
dalam investigasi
• Informasi dari para saksi/informan
 Misalnya kasus pasien jatuh dari tempat tidur. Yang
diwawancara adalah petugas cleaning service yg melihat
kejadian tersebut dan perawat penanggung jawab shift yang
bertugas
• Bukti-bukti fisik
 Misalnya kasus pasien jatuh tergelincir air: ada bukti bahwa
keran bocor
• Dokumen
 Misalnya kasus pasien jatuh dari tempat tidur: protap menjaga
pasien
 Pembukaan Investigasi
• Menyapa informan
• Membuat informan tenang dan santai
• Menyampaikan tujuan wawancara
• Menjawab pertanyaan dari informan (jika ada hal
hal yg ingin diketahui oleh informan)
• Menyampaikan perkiraan waktu wawancara
 Pelaksanaan Interview
• Pertanyaan terbuka
• Tiap pertanyaan memiliki tujuan
• Konfirmasi dengan “MERANGKUM”
• Mendengarkan dengan baik
• Sebisa mungkin tidak melakukan interupsi
• Sebisa mungkin tidak banyak bicara
• Observasi nonverbal
 KUMPULKAN DATA & INFORMASI
- Observasi Langsung : __________________________________
__________________________________

- Dokumen : 1. …………………………………………………….
2. …………………………………………………….
3. …………………………………………………….
4. ……………………………………………………
5. ……………………………………………………

- Interview (Dokter/Staf yang terlibat) :

1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
3. ………………………………………………………
4. ………………………………………………………
5. ………………………………………………………
Pemetaan kejadian 3
CRITICAL
EVENT EVENT EVENT EVENT EVENT
EVENT
CONDITION

CONDITION

PRIMARY
EFFECT
Semua kejadian dibatasi ruang (tempat) dan waktu (kapan) 
Buat dalam satu kalimat
 FORM TABULAR TIMELINE
WAKTU /
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH
PELAYANAN
 FORM TIME PERSON GRID
WAKTU/
STAF YANG
TERLIBAT
 Primary Effect (PE)
• PE adalah setiap akibat yg ingin kita cegah
• Penting untuk menentukan arah investigasi
• Bukan suatu hal yg bersifat universal (dapat berbeda untuk
tiap orang)
• Titik awal untuk bertanya: “WHY”
• Untuk satu peristiwa bisa ada lebih dari atu PE
• Dalam setting RCA, PE disebut sebagai “CRITICAL
EVENT”
• Dalam setting klinis, PE disebut sebagai “CASE
MANAGEMENT PROBLEM (CPM)”
Elemental Causal Set

KONDISI

AKIBAT
AKIBAT

AKSI
Eksplorasi Critical Event
Action
Action Cause
Cause
Condition
Action
Cause
Cause
Condition
CE Cause

Action
Cause
Condition
Cause
Condition
Cause
 4
BUKTI-BUKTI

WAKTU & TEMPAT

PENYEBAB YG BERSIFAT
AKSI
DISEBABKAN
PRIMARY
EFFECT
OLEH
PENYEBAB YG BERSIFAT
KONDISI

WAKTU & TEMPAT

BUKTI-BUKTI
PENYEBAB GANDA
PENYEBAB YG BERSIFAT
AKSI

PENYEBAB YG BERSIFAT
DISEBABKAN KONDISI
PRIMARY
EFFECT
OLEH PENYEBAB YG BERSIFAT
KONDISI

PENYEBAB YG BERSIFAT
KONDISI
 Disebabkan
Sebab/ oleh
Disebabkan Akibat
Teoritis Sebab/
oleh
Sebab/
Disebabkan
oleh
Akibat Akibat
Disebabkan
Sebab/ oleh
Disebabkan Disebabkan
Akibat
Sebab/ oleh Sebab/ oleh Disebabkan
Akibat Sebab/ oleh
Akibat
Akibat
Disebabkan Disebabkan
oleh Sebab/ oleh
Disebabkan Akibat
PE Disebabkan
Sebab/ oleh
Sebab/ oleh
Akibat Akibat
Disebabkan
Disebabkan
Sebab/ oleh Sebab/ oleh
Akibat Disebabkan Akibat
Disebabkan
Sebab/ oleh
Sebab/ oleh
Akibat Akibat
 Human Error
• Proses apa yg sedang
berlangsung dalam pikiran
bapak itu?
• Mengapa hal tersebut
terjadi?
 Distraction ?
 Wrong placement ?
 Short cut ?
• Dapatkah hal itu dicegah?
Sadarkah apa yg sedang
dilakukannya?
FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM
(CMP)
Masalah Instrumen / Tools
1

5
 5

Identifikasi Solusi
Hazard – Barrier – Target Analysis
 FORM TEKNIK LIMA MENGAPA

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa
 FORM ANALISIS PERUBAHAN

APAKAH TERDAPAT
PROSEDUR YG BUKTI
PROSEDUR YG DILAKUKAN PERUBAHAN DLM
NORMAL (SPO) SAAT INSIDEN PROSES
     

     

     

     

     

     

     

     
Hazard Barrier Target
Failure of Single Barrier
Multiple Barrier
Complete Isolation
Barrier
Isolation the Target
Holes in Barrier
Makin ke atas (mendekati accident), barrier makin
kecil
ACCIDENT

RD

TA
R
ZA

GE
HA

T
BARRIER

Upaya pencegahan risiko

 (Barrier) APA YG HARUS DILAKUKAN
AGAR ANAK (target) TIDAK DIGIGIT
ANJING (hazard)
No BARRIER RATING (1-6)
1
2
3
4
5
 FORM ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG APAKAH PENGHALANG MENGAPA PENGHALANG

PADA MASALAH INI ? DILAKUKAN ? GAGAL ? APA DAMPAKNYA ?
 HASIL AKHIR:
LAPORAN RCA
• Problem statement
• What actually happened
• The cause (s)
• How to prevent the cause
 KASUS

PERUMUSAN MASALAH

DIAGRAM SEBAB DIAGRAM KRONOLOGI

AKIBAT & CHANGE ANALYSIS

HAZARD BARRIER TARGET

ROOT CAUSE USULAN UPAYA CRITICAL EVENT

PENCEGAHAN PRIMARY EFFECT

LAPORAN RCA PADA DIREKSI

 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RS
Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan & Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN

Komponen SubKomponen
Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi
  b. Pengawasan
  c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misi
  b. Penyusunan Fungsi Manajemen
  c. Kontrak Service
  d. Sumber Keuangan
  e. Pelayanan Informasi
  f. Kebijakan diklat
  g. Prosedur & Kebijakan
  h. Fasilitas & Perlengkapan
  i. Manajemen Risiko
  j. Manajemen K3
  k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja
  b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
SDM a. Ketersediaan
  b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang Berbeda
  c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA
Komponen
Desain dan Bangunan
 
 
Lingkungan
 
 
Perlengkapan
 
 
 
 
4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM
Komponen
Supervisi & Konsultasi
 
Konsistensi
 
Kepemimpinan & Tanggung Jawab
 
Respon terhadap Insiden
5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF
Komponen
Kompetensi
 
Stressor Fisik dan Mental
 
 
SubKomponen
a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenanace Peralatan
SubKomponen
a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
a. Kepemimpinan Efektif
b. Job Desc Jelas
Dukungan per group setelah insiden
SubKomponen
a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan
a. Motivasi
b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental
c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS
Komponen
Ketersediaan SOP
 
 
 
Ketersediaan & akurasi hasil test
 
Faktor Penunjang dalam validasi alat medis
 
Desain Tugas
SubKomponen
a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas
b. Kalibrasi
Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen SubKomponen
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi
   
Personal a. Kepribadian
  b. Bahasa
  c. Kondisi Sosial
  d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan
   
Riwayat a. Riwayat Medis
  b. Riwayat Kepribadian
  c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komponen SubKomponen
Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
  b. Komunikasi antar Profesi
  c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
  d. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi
 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

TINGKAT
AKAR TINDAKAN REKOMENDASI PENANGGUNG WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PARAF
MASALAH (Individu, Tim, JAWAB YG DIBUTUHKAN PENYELESAIAN
Direktorat, RS
 KASUS
• Seorang pasien akan melakukan medical check up Sementara
menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien tersebut
ditawarkan berbaring di atas kasur udara yg harus
digelembungkan dengan cara dipompa. Untuk memompa
kasur tersebut, perawat menghubungkan kasur tersebut
dengan keran oksigen di dinding RS. Setelah siap, pasien
dipersilahkan berbaring di atas kasur itu.
• Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan
siapapun, pasien itu menyulut rokok. Ketika pasien memantik
korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran. Api berhasil
dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan
derajat 2 pada wajah, kedua lengan atas, dada kiri, dan tungkai
kiri. Pasien dirawat 10 hari di RS untuk luka bakar tersebut.
Rumuskan dalam maksimal
2 kalimat
 TUGAS KELOMPOK
Dalam 15 menit :
1. Menyusun alur peristiwa (event time line)
2. Menetapkan CRITICAL EVENT
3. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok
 LAPORAN RCA
Uraian tentang Didapat dengan teknik

5 Upaya penanggulangan Hazard – Barrier - Target

risiko Analysis
4 Risiko – Akar masalah Diagram analisis kausal

3 Critical Event (Primary Pemetaan kejadian

Effect)/CMP
2 Investigasi event/peristiwa Wawancara - Probing

1 Rumusan Masalah Incident Report

 Incident Report

Perumusan masalah
Diagram sebab akibat Diagram kronologi
& change analysis

Hazard Barrier Target

1. ........
2. ........
3. ........

ROOT CAUSE USULAN UPAYA CRITICAL EVENT

PENCEGAHAN PRIMARY EFFECT

LAPORAN RCA PADA DIREKSI

PENYEBAB GANDA
Korek api dipantik AKSI

Sumber letikan api KONDISI

DISEBABKAN
Kasur
terbakar
OLEH
Bahan mudah terbakar
KONDISI

Oksigen di udara KONDISI