LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH

( AAM / RCA )

1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi

2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data & informasi
• Observasi
• Dokumentasi
• Interview
4. Petakan Kronologi kejadian
• Narrative Chronology,
• Timeline,
• Tabular Timeline,
• Time Person Grid.
5. Identifikasi Masalah CMP / SDP
• ( Brainstorming, Brainwriting )
6. Analisis Informasi
• 5 Why’s,
• Analisis Perubahan
• Analisis Penghalang
• FishBone / Analisis Tulang Ikan
7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : _______________________________________________________________________
(What is wrong)
_______________________________________________________________________

WAKTU INSIDEN : …………………………………………….. LOKASI INSIDEN : ……………………….

AREA / PELAYANAN YANG TERKAIT INSIDEN …………………………………………………………….
TIM :

Ketua : ______________________________________________________________________

Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________

2. ________________________ 5. _________________________

3. ________________________ 6. _________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,

sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? ________________________________________

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI
(What is happened and Why?)

- Observasi Langsung / Kondisi di lokasi Insiden: __________________________________

__________________________________

- Dokumentasi (Kebijakan / SPO / Proses) : 1. …………………………………………………….

2. …………………………………………………….

3. …………………………………………………….

4. ……………………………………………………

5. ……………………………………………………

- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1. ………………………………………………………

2. ………………………………………………………

3. ………………………………………………………

4. ………………………………………………………

5. ………………………………………………………
RCA : Root Cause Analysis
 LANGKAH 4 PEMETAAN KRONOLOGI INSIDEN

FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU /
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH
PELAYANAN

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 4 PEMETAAN KRONOLOGI INSIDEN

FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU /
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH
PELAYANAN
(CMP / SDP)

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 4 PEMETAAN KRONOLOGI INSIDEN

FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU /
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH
PELAYANAN
(CMP / SDP)

RCA : Root Cause Analysis

 FORM TIMEPERSON GRID
WAKTU/
STAF YANG
TERLIBAT

RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 5 IDENTIFIKASI MASALAH CMP / SDP
FORM MASALAH
CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) / SERVICE DELIVERY PROBLEM (SDP)

MASALAH (CMP / SDP) INSTRUMEN / TOOLS

RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

RCA : Root Cause Analysis

 FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

NORMAL (SOP) SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES

RCA : Root Cause Analysis

 FORM ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG APAKAH PENGHALANG MENGAPA PENGHALANG

PADA MASALAH INI ? DILAKUKAN ? GAGAL ? APA DAMPAKNYA ?

RCA : Root Cause Analysis

 Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor Individu /
Staf Faktor Tugas Faktor Tim
Faktor Pasien

Faktor
Faktor Organisasi
Faktor Faktor Sumber Faktor
Lingkungan &
Pendidikan & daya & Peralatan Komunikasi
Kerja Manajemen
Pelatihan
KET:
Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor

RCA : Root Cause Analysis

 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

Faktor Individu
Komponen Sub Komponen
Masalah fisik Kesehatan Umum (mis. Nutrisi, diet, olahraga, kebugaran)
oCacat fisik (mis. Masalah penglihatan, disleksia)
oKelelahan

Masalah Psikologis o Stres (mis. Gangguan / keasyikan)

o Penyakit kesehatan mental tertentu (mis. Depresi)
o Gangguan mental (mis. Penyakit, obat-obatan, alkohol, nyeri)
o Motivasi (mis. Kebosanan, kepuasan diri, kepuasan kerja rendah)
o Faktor kognitif (mis. Defisit perhatian, gangguan, keasyikan,
kelebihan dan kebosanan)

Sosial Domestik o Masalah rumah tangga / gaya hidup

Masalah Kepribadian o Kepercayaan diri yang rendah / kepercayaan berlebihan
o Berbakat / interaktif, tertutup
o Penolak risiko / pengambil risiko
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

Faktor Tim
Komponen Sub Komponen
Kongruensi Peran (Job desc) o Apakah ada kesamaan pengertian?
o Apakah definisi peran dipahami dengan benar
o Apakah peran didefinisikan dengan jelas

Kepemimpinan o Adakah kepemimpinan yang efektif - secara klinis

o Adakah kepemimpinan yang efektif - secara manajemen
o Bisakah pemimpin memimpin
o Apakah tanggung jawab kepemimpinan jelas dan dipahami
o Apakah pemimpin dihormati

Dukungan dan Faktor Budaya
o Apakah ada jaringan pendukung untuk staf
o Reaksi tim terhadap kejadian buruk
o Reaksi tim terhadap konflik
o Reaksi tim terhadap pendatang baru
o Keterbukaan tim
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

Faktor Komunikasi
Komponen SubKomponen
Komunikasi Verbal o Nada suara dan gaya bicara yang sesuai dengan situasi
o Penggunaan tata bahasa dengan benar
o Dilakukan untuk orang yang tepat
o Saluran komunikasi yang dikenal / digunakan (mis.
Kepala unit)

Komunikasi Tertulis o Apakah tulisan mudah dibaca

o Apakah semua catatan tertulis yang relevan disimpan
bersama dan dapat diakses saat diperlukan
o Apakah catatan tertulis lengkap dan update (mis.
ketersediaan rencana manajemen pasien, asesmen risiko
pasien, dll)
o Apakah memo diedarkan ke semua anggota tim
o Apakah komunikasi ditujukan ke orang yang tepat

Komunikasi Non-verbal o Bahasa Tubuh (tertutup, terbuka, agresif, santai, keras

dihadapi)
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

Faktor Tugas
Komponen SubKomponen
Kebijakan, pedoman, o Mutakhir
prosedur o Tersedia di lokasi yang sesuai (mis. Dapat diakses saat
dibutuhkan)
o Dapat dimengerti / bisa digunakan
o Relevan; Bersih; Jelas; Konten yang Benar; Sederhana
o Sudah usang; Tidak tersedia / hilang; Tidak realistis
o Ditaati / diikuti
o Bertarget dengan tepat (mis. Ditujukan untuk audiens yang
tepat)
Pengambilan Keputusan o Ketersediaan alat bantu mis. Mesin CTG, alat penilaian
risiko, mesin faks untuk memungkinkan penilaian hasil jarak
jauh
o Akses ke saran senior / spesialis
o Bagan dan diagram alur akses yang mudah
o Informasi lengkap - hasil tes, riwayat informan
Prosedural atau Desain Tugas o Apakah pedoman memungkinkan seseorang untuk
melakukan tugas pada waktu yang tepat
o Apakah staf setuju dengan ‘desain tugas / prosedur’
o Apakah tahapan tugas sedemikian rupa sehingga setiap
langkah dapat secara realistis dilakukan
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

Pendidikan dan Pelatihan

Komponen SubKomponen
Kompetensi o Pengetahuan adekuat
o Keterampilan adekuat
o Lamanya pengalaman
o Kualitas pengalaman
o Dipahaminya tugas
o Pengujian dan Pengkajian
Supervisor o Pengawasan adekuat
o Ketersediaan bimbingan
o Bimbingan adekuat
Ketersediaan / aksesibilitas o Pelatihan kerja
o Pelatihan kedaruratan
o Pelatihan tim
o Pelatihan keterampilan inti
o Kursus penyegaran
Kesesuaian o Konten
o Target audiens
o Gaya pengiriman
o Waktu hari yang disediakan
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

Peralatan
Komponen SubKomponen
Display o Informasi benar
o Informasi konsisten dan jelas
o Informasi dapat dibaca
o Umpan balik tepat
o Tidak ada gangguan
Integritas o Tata kerja baik
o Ukuran yang sesuai
o Dapat dipercaya
o Fitur keamanan yang efektif
o Program pemeliharaan yang baik
Posisi o Ditempatkan dengan benar untuk digunakan
o Disimpan dengan benar

Kegunaan o Hapus control

o Panduan pengguna
o Peralatan yang familier
o Peralatan baru
o Standardisasi
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

Faktor Lingkungan Kerja

Komponen SubKomponen
Faktor Administrasi o Efisiensi umum sistem administrasi, mis. Keandalan
o Sistem untuk meminta catatan medis
o Sistem untuk memesan obat
o Keandalan dukungan administratif
Desain Lingkungan Fisik o Desain kantor: kursi komputer, ketinggian meja, anti silau layar, layar
keamanan, tombol panik, penempatan pengarsipan lemari, fasilitas
penyimpanan, dll.
o Desain area: panjang, bentuk, visibilitas, sempit, luas
Lingkungan o Masalah housekeeping – kebersihan
o Suhu
o Pencahayaan
o Tingkat kebisingan
Staf o Campuran keterampilan
o Ratio staf terhadap pasien
o Penilaian beban kerja / ketergantungan
o Kepemimpinan
o Gunakan staf Sementara
o Retensi pergantian staf / staf
Beban kerja dan jam kerja o Menggeser kelelahan
o Beristirahat selama jam kerja
o Rasio staf terhadap pasien
o Tugas luar
o Relaksasi sosial, istirahat, dan pemulihan
Waktu o Keterlambatan yang disebabkan oleh kegagalan atau desain system
o Tekanan waktu
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

Faktor Operasional
Komponen SubKomponen
Struktur Organisasi o Struktur hierarkis, tidak kondusif untuk diskusi, berbagi
masalah, dll.
o Batas ketat untuk akuntabilitas dan tanggung jawab
o Klinis versus manajerial
Prioritas o Didorong oleh keselamatan
o Didorong oleh penilaian eksternal, mis. Bisnis utama
o Neraca keuangan terfokus
Risiko eksternal o Kebijakan dan penggunaan Locum / Agensi
o Kontraktor
o Pinjaman peralatan
o PFI
Budaya Keselamatan o Balance Keseimbangan keselamatan / efisiensi
o Kepatuhan terhadap aturan
o Syarat dan Ketentuan Kontrak
o Contoh kepemimpinan (mis. Bukti nyata komitmen terhadap
keselamatan)
o Budaya terbuka
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

Faktor Pasien
Komponen SubKomponen
Kondisi Klinis o Ko-morbiditas yang sudah ada sebelumnya
o Kompleksitas kondisi
o Keseriusan kondisi
o Dapat dirawat

Faktor social o Budaya / kepercayaan agama

o Gaya hidup (merokok / minum / obat-obatan / diet)
o Bahasa
o Akomodasi tempat tinggal
o Mendukung jaringan

Faktor Fisik o Keadaan fisik - kurang gizi, pola tidur yang buruk, dll.
Faktor Mental/Psikologis o Motivasi (agenda, insentif)
o Stres (tekanan keluarga, tekanan keuangan)
o Gangguan kesehatan mental yang ada
o Trauma

Hubungan Interpersonal o Staf ke pasien dan pasien ke staf

o Pasien ke pasien
o Keluarga Inter - saudara kandung, orang tua, anak-anak
 LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN
ROOT
CAUSE

kapan Smbr Apa yg di

(PIC) Dimana Wkt yg Bukti?
implem daya ? monev ,
dibutuh
entasi? brp lama
kan
wkt nya?