Pengelolaan Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen

Risiko di RSUP Nasional dr. Cipto Mangunkusumo

DR. Dr. Hervita Diatri, Sp.KJ(K)

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSCM/FKUI
Tentang kami
Pengelolaan Pengelolaan
indikator insiden

76-unit kerja + 11
Baru saja berumur 102 12 hektar, 36 bangunan,
tim/panitia khusus + 18
Tahun 927 TT
populasi khusus
Pengelolaan Implementasi
risiko standar

5271 orang staf dan

Pasien: BOR +70%; rajal
karyawan + 1431
lebih dari 4.000
peserta didik
pasien/hari, tingkat
(kedokteran)+1457
kepuasan pasien
orang tenaga outsource
Perjalanan Akreditasi
Re-akreditasi JCI – 2022

Re-akreditasi
JCI – 2019

Re-akreditasi
JCI – 2016

Re-akreditasi
KARS - 2015

JCI-2013

KARS - 2012
Struktur Organisasi KMKK Dulu – hingga 2015
Ketua
KMKK

SubKomite Sistem
SubKomite Sistem SubKomite Sistem Sub Komite Manajemen SubKomite Sistem
Manajemen Mutu Keselamatan Manajemen Risiko dan Kinerja Korporat dan Unit Manajemen Kinerja Individu
Evaluasi Rekam Medik

Tim Penjaga Mutu dan Pengumpul Data dan PIC

Tim Keselamatan Pasien PIC Pengumpul Data
Keselamatan Unit Kerja Indikator
Panitia Rekam Medik

Tim Mutu dan Keselamatan

PPDS
Struktur Organisasi KMKK RSCM-FKUI – hingga 2020

DEKAN

Di bawah Direktur Utama

dan berkolaborasi dengan
Komite lain + unit
keselamatan lain
 Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Ketua KMKP
Dr. dr. Hervita Diatri, SpKJ (K)
Komposisi:
• Dr – 4 orang
• Drg – 2 orang
• Perawat – 2 orang Sekretaris
• SKM – 3 orang Shally Ruwaida, SE
• Psikolog – 1 orang
• SE – 1 orang
• Administrasi - 1 orang

Sub Komite Sub Komite

Sub Komite
Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien
Peningkatan Mutu
Eval Rekam Medik Sukendah, SKM
dr. Yoan Devina
drg. Sylvia F Situngkir

PJ Mutu, Pokja Standar, Champion Standar, Panitia Rekam Medis

 Menjadi Organisasi yang Semakin Bermutu (ISQUA 2018…)

Humans as a problem to fix, becoming

humans are solutions in complex adaptive
systems
1 2

Fokus pada pengumpulan data – Fokus pada upaya tindak lanjut,

risiko, insiden, capaian mutu perbaikan, inovasi, dan pencegahan
terjadi kembali

Fokus pada menjaga agar sesuatu Fokus pada membuat semuanya

yang keliru tidak terjadi lagi – berjalan baik -- fokus pada perbaikan
fokus pada kesalahan sistem
Tingkat Kepemimpinan
(standar GLD/TKRS)

Dew
as Pokja?

CEO dan Dekan

Direksi dan Dekanat

Kepala Unit Kerja

 Standar TKRS – Tatakelola RS
Dewas

Direksi

Kepala
Unit
 Kepala/Koordinator BHD
Unit Kerja APAR
Contoh Kurikulum Pembuatan kamus, formulir dan petunjuk pengumpulan data
PDSA
Pemahaman standar
Tracer Methodology
Manajemen Mutu
Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
RCA dan Investgasi Sederhana
Standar Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)/ International Patient Safety Goals (IPSG)

FMEA (Failure Mode & Effect Analysis)

Manajemen Risiko
Kepemimpinan
Service Excellent
Orientasi Organisasi dan Program mutu

Staf Pelaksana BHD

APAR
PDSA
Pemahaman standar
Service Excellent
Orientasi Organisasi dan Program mutu
 Akreditasi
Pemenuhan Menjadi Bisnis Semua
Orang
Standar
Tantangan Terbesar untuk “Lulus” atau Mempertahankan
Data

FMS – MFK
MMU – PKPO 4
MOI – MIRS
AOP – AP
PCI – PPI
2
SQE – KKS
COP – PAP
IPSG - SKP 3
1

Data JCI hingga tahun 2014, dan 2017 , melibatkan 700 RS di dunia
 FMS – MFK
PCI – PPI
MMU – PKPO
AOP – AP
MOI – MIRS
COP – PAP
SQE – KKS
IPSG – SKP
GLD – TKRS
ACC – ARK
QPS – PMKP
ASC – PAB
MPE – IPKP
Tantangan Terbesar Mempertahankan Kelulusan Akreditasi
Tidak ada tim inti, rendahnya kolaborasi dan keinginan saling membantu, sikap tim
audit, tidak ada sistem pengawasan, sikap saling menyalahkan, budaya keselamatan

Proses dan kerja, kepatuhan, penyediaan sumber daya tidak konsisten

Lingkungan tidak “aman”

Keterlibatan staf dan staf tidak terlatih – terutama situasi emergency

Dokumentasi rekam medis tidak sesuai

Sikap terhadap data

Implementasi regulasi atau kebijakan

Data JCI hingga tahun 2014, melibatkan >1000 RS di dunia
Miskonsepsi tentang manfaat akreditasi
PETA DISEMINASI STANDAR (PELAYANAN)

Kebijakan DIRUT Komite-Komite

STANDAR (Spesifik) Direksi KMKP

SE E DSSG + Unit Pokja

EF EF R D
E ISI A U
KT E G SPO Spesifik UPT Ranap, Rajal,
K Dokumen :
- Bahan Edukasi Ruang Prosedur,
IF N A A IGD, IBP, HD, dll
- Surat ke Unit Kerja
M SI - Bukti Sosialisasi
- Undangan Dept
- Daftar Hadir
- Intranet

Kepala Unit
IMPLEMENTASI Tools: Pelayanan Kepala Departemen
(Unit Kerja/ outlet) (resep, dapur)
1. Map Proses (Plus Koyanmas, KPS)
Bisnis & Standar 1. Mapping
2. Indikator/Monitor Pemahaman
& Evaluasi 2. Mapping
3. Telusur Implementasi oleh
DPJP & PPDS
3. Sistem perbaikan
 Proses Perubahan Kami
Bisnis Korporat (Pokja) Bisnis Unit Kerja
Standar Unit Kerja Pemilik Proses Bisnis Standar Terkait

Manajemen dan Keamanan Bagian Teknik, Pemeliharaan Sarana dan Prasarana MFK 1 – 11.3
Fasilitas (MFK/FMS)

Unit K3RS MFK 4 – 4.2

Unit Sanitasi Lingkungan MFK 5

Bagian Administrasi MFK 6 – 6.1

tindih tidak terelakkan  layanan memang
TumpangIGD tidak bisa
MFK 6.1
terkotak-kotak  karena manusia juga bukan bagian-bagian
Tim Proteksi Radiasi MFK 5

Komite PPIRS MFK 5

TMRC MFK 2
Kami saat ini….
Kami membantu proses belajar bersama
Kami membantu proses belajar bersama
Beliau-beliau yang kita layani… (Adoption Curve)
Berpikir Inovatif…

Berikan tantangan untuk melakukan

perubahan yang memudahkan 2% Dewasa PDSA

12% 15 Tahun

30% 10 Tahun

98% 5 Tahun
Beliau-beliau yang kita layani… (Adoption Curve)

Senantiasa berbagi harapan,

ide pengembangan, visi -
motivator
Beliau-beliau yang kita layani… (Adoption Curve)

Perubahan mendatangi
mereka, bedsite, praktik
nyata, sistem pengingat
Beliau-beliau yang kita layani… (Adoption Curve)

Pasti dulu, pengingat dan

umpan balik
Beliau-beliau yang kita layani… (Adoption Curve)

Melibatkan vs
Meninggalkan
Unit Layanan – Alur
Layanan
Patient’s journey
• Proses bisnis utama RS adalah pelayanan kesehatan kepada pasien

• Bagaimana perjalanan pasien di rumah sakit?

 PROSES ASUHAN PASIEN IGD
Pengumpulan dan Analisis Data
Data Klinis  Diagnosis

Triage

Pelayanan fokus pasien: MULTIPROFESI -- ASUHAN -- EDUKASI

 PROSES ASUHAN PASIEN IGD
Pengumpulan dan Analisis Data
Data Klinis  Diagnosis

Asesmen, Lab, Rad

Triage

Pelayanan fokus pasien: MULTIPROFESI -- ASUHAN -- EDUKASI

Asesmen Risiko
Nyeri Jatuh
Risiko
Malnutrisi
 PROSES ASUHAN PASIEN IGD
Pengumpulan dan Analisis Data
Data Klinis  Diagnosis

Asesmen, Lab, Rad

Rencana Asuhan
Triage

Pelayanan fokus pasien: MULTIPROFESI -- ASUHAN -- EDUKASI

Asesmen Risiko
Nyeri Jatuh Implementasi Skrining
Risiko Asuhan
Malnutrisi
 PROSES ASUHAN PASIEN IGD
Pengumpulan dan Analisis Data
Data Klinis  Diagnosis

Registrasi
Asesmen, Lab, Rad
Transfer/ Rujuk
Rencana Asuhan
Triage

Pelayanan fokus pasien: MULTIPROFESI -- ASUHAN -- EDUKASI

Asesmen Risiko
Nyeri Jatuh Implementasi Skrining Identifikasi Stabilisasi
Risiko Asuhan
Malnutrisi
 PROSES ASUHAN PASIEN IGD

Pengumpulan dan Analisis Data

AP Data Klinis  Diagnosis

Asesmen, Lab, Rad AP HPK Registrasi

APK Transfer/ Rujuk
Rencana Asuhan
Triage

Pelayanan fokus pasien: MULTIPROFESI -- ASUHAN -- EDUKASI

Asesmen Risiko
Nyeri Jatuh Implementasi Skrining Identifikasi Stabilisasi
Risiko
AP Malnutrisi SKP Asuhan
 PROSES ASUHAN PASIEN IGD
Pengumpulan dan Analisis Data
Data Klinis  Diagnosis
AP HPK APK
APK
Registrasi
Asesmen, Lab, Rad
AP PP
Transfer/ Rujuk
Rencana Asuhan
Triage

Pelayanan fokus pasien: MULTIPROFESI -- ASUHAN -- EDUKASI

Asesmen Risiko
Nyeri Jatuh Implementasi Skrining Identifikasi Stabilisasi
Risiko SKP Asuhan
AP Malnutrisi PP APK APK
 PROSES ASUHAN PASIEN IGD
Pengumpulan dan Analisis Data • Hak Pasien
• General
Data Klinis  Diagnosis consent
• Informasi
AP HPK APK asuhan
APK HPK
Asesmen, Lab, Rad
Registrasi APK
AP PP
Transfer/ Rujuk
Rencana Asuhan
Triage

Pelayanan fokus pasien: MULTIPROFESI -- ASUHAN -- EDUKASI

Asesmen Risiko
Nyeri Jatuh Implementasi Skrining Identifikasi Stabilisasi
Risiko Asuhan
AP Malnutrisi PP APK SKP PP
APK
 PROSES ASUHAN PASIEN IGD
Pengumpulan dan Analisis Data • Hak Pasien
• General
Data Klinis  Diagnosis consent
• Informasi
AP HPK APK asuhan
APK HPK
Asesmen, Lab, Rad
Registrasi APK
AP PP
Transfer/ Rujuk
Rencana Asuhan
Triage

Pelayanan fokus pasien: MULTIPROFESI -- ASUHAN -- EDUKASI

Asesmen Risiko
Nyeri Jatuh Implementasi Skrining Identifikasi Stabilisasi
Risiko Asuhan
AP Malnutrisi PP APK SKP PP
APK
 SKP MKI HPK PPK PPI 
Masuk dari Alur Layanan (Rawat Jalan)
5

Patient’s experience Rawat Inap

6
Pemeriksaan Penunjang
Konsultasi Medik

7
Mengambil Obat
Pulang
Masuk dari Alur Layanan (Rawat Jalan)

1. Identifikasi Pasien 1. Baywatch Screening/ a. Identifikasi pasien (SKP)

(SKP) Skrining Visual oleh b. Hand Hygiene (SKP)
2. Pasien dengan petugas yang sudah c. Pengkajian keperawatan awal/ulang
disabilitas termasuk terjadwal (ARK) oleh perawat yang kompeten –
ODGJ (PAP, HPK) – 2. Pengkajian tanda termasuk nyeri dan risiko jatuh,
loket khusus infeksi – batuk bunuh diri (AP, PAP, SKP)
3. Informasi Tarif bila >3minggu (ARK, PPI) d. Perencanaan keperawatan
pasien akan menjalani 3. Skrining kondisi yang terintegrasi di CPPT (PAP)
perawatan (ARK) membutuhkan e. Komunikasi efektif contoh SBAR
4. General consent – hak pertolongan (AP) (SKP)
dan kewajiban, tata f. Dokumen Rekam Medik,
tertib (HPK) Kerahasiaan , keamanan serta
integritas data dan informasi (MKI)
g. Kebutuhan Privasi dihargai (HPK)
h. Penilaian kebutuhan edukasi dan
dokumentasi (PPK)
Masuk dari Alur Layanan (Rawat Jalan) 7
Mengambil Obat
1. Kelengkapan
penulisan resep
Pulang
(MPO)
2. Surat kontrol (ARK)

6
Pemeriksaan Penunjang
Konsultasi Medik 1. Kelengkapan
pengisian formulir
termasuk data
a. Identifikasi pasien (SKP) klinis, nama jelas
b. Hand Hygiene (SKP) dan nomor kontak
c. Pengkajian Awal <2jam dan Ulang dokter peminta
Medis (AP) 2. Formulir Transfer
d. Komunikasi efektif contoh SBAR (SKP) (ARK)
e. Dok RM, Kerahasiaan , keamanan serta
5 3. Sarana
integritas data dan informasi (MKI) Rawat Inap Transportasi (APK)
f. Informed Consent (HPK) 4. Penerimaan
g. Membuat perencanaan terapi sesuai 1. Formulir Transfer laporan hasil kritis
dengan hasil pemeriksaan dengan (ARK) (SKP 2, PAP)
memerhatikan keseragaman dan 2. Sarana Transportasi
kolaborasi layanan (PAP) (ARK)
h. Pemenuhan kebutuhan edukasi dan 3. Kerahasiaan
dokumentasi (PPK) dokumen (MKI)
i. Penulisan resep secara lengkap dan
benar (MPO)
j. Pengisian profil rawat Jalan dan kondisi
pasien terkini (ARK)
k. Pasien mendapat Informasi tentang
perawatan yang diusulkan,hasil yg
diharapkan, perkiraan biaya (ARK)
Apa yang Seorang Dokter Paling Takuti?
Fakta Tentang Dokter
Apa yang Ditakuti...
Takut tidak dirawat dengan baik:
1. Biaya
2. “Overtreatment”
3. Komunikasi buruk
4. Kegagalan penggunaan teknologi dan alat kesehatan
5. Komplikasi pasca operasi - terinfeksi
6. Dokter “terlalu senior” atau “terlalu junior”
7. Dokter tidak terlatih – pergantian stase
8. Salah pemberian obat – obat “berbahaya”
9. Kesalahan kerja tenaga kesehatan – salah identifikasi, salah melakukan tindakan
 Standar Menjawab Kekuatiran Kita
Kekuatiran Standar
Biaya APK, PP
Overtreatment PP
Komunikasi buruk SKP, HPK, PPK
Kegagalan penggunaan teknologi dan alat kesehatan MFK
Komplikasi pasca operasi – terinfeksi PAB, PPI
Dokter “terlalu senior” atau terlalu “junior” KPS
Dokter tidak terlatih – “pergantian stase” KPS, MPE
Salah pemberian obat – obat berbahaya SKP, MPO
Kesalahan kerja tenaga kesehatan: salah identifikasi dan salah SKP, PP
tindakan
Menjalankan Standar Berarti...
1. Empati  Kepedulian
2. Belajar menjadi lebih baik (bermutu)
3. Komunikasi
4. Konsisten
5. Praktik terbaik (berbasis bukti) dan sesuai standar
6. Kolaborasi
Dulu….mutu dan keselamatan adalah
insidentil….

Standar Mutu dan

Layanan Pasien Keselamatan Pasien
 Bila dulu….mutu dan keselamatan adalah
INSIDENTIL….bagaimana menjadikannya KEBIASAAN

Layanan Pasien yang

EMPATIK,
BERMARTABAT
BERMUTU,
SEAMLESS,
KOLABORATIF, dan
Berorientasi pada
KESELAMATAN
Pasien
Menjadi Rumah Sakit Pusat Rujukan Nasional Terdepan Dengan
Layanan Yang Andal Dan Berstandar Internasional
(RSCM-FKUI, 2020 – 2025)
Perkembangan Pemahaman Mutu di Layanan Kesehatan
(ISQUA 2019)

Mutu Mutu Mutu

1 2 3

Berupaya mencapai standar Memenuhi standar dan

minimal yang telah ditetapkan kebutuhan/tuntutan pasien

Berupaya mencapai lebih dari

standar minimal yang telah
ditetapkan
 Sub Komite Peningkatan Mutu
1. Menetapkan standar Mutu RS
2. Melakukan persiapan dan memertahankan akreditasi
RS
3. Memfasilitasi pencapaian dan upaya memertahankan
sertifikasi ISO dan ISO like unit kerja
4. Memfasilitasi PDSA korporat dan unit kerja
5. Memfasilitasi kegiatan orientasi pegawai dan peserta
didik baru terhadap standar mutu dan keselamatan
6. Memfasilitasi studi banding RS lain ke RSCM dan
pendampingan RSCM ke RS lain.
7. Menjaga dan meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien dalam pelayanan sehari-hari bekerjasama
dengan champions dan wali pokja di unit-unit kerja
8. Memfasilitasi pertemuan berkala champions dan wali
pokja serta PJ Mutu
9. Melakukan pengumpulan data hasil penerapan
standar mutu dan keselamatan di RS
10.Memerbaharui profil RS dan melaporkannya pada
komisi akreditasi baik nasional maupun internasional
11.Melakukan analisis dan koordinasi tindak lanjut
1. Memberikan usulan indikator kinerja unit kerja dan korporat
2. Membuat standar kamus indikator, cara sampling, validasi
data, analisis data, cara pelaporan dan input data, serta
standar penyebaran capaian indikator kinerja di unit kerja dan
korporat.
3. Melakukan tracer validasi data indikator kinerja unit kerja dan
korporat.
4. Melakukan verifikasi, rekapitulasi, dan analisis capaian
indikator kinerja unit kerja dan korporat
5. Membuat laporan capaian kinerja unit kerja dan korporat
kepada Direksi.
6. Melatih dan melakukan pendampingan secara kontinyu
kepada PIC Pengumpul Data dan PIC Indikator unit kerja.
7. Menghasilkan standar pembuatan kamus, form, dan petunjuk
pengumpulan data
8. Menghasilkan data indikator kinerja unit kerja dan korporat
yang terjamin validitasnya
9. Menghasilkan informasi yang berguna berdasarkan hasil
analisis capaian indikator sebagai bahan pengambilan
keputusan oleh pimpinan rumah sakit
10.Menghasilkan usulan/rekomendasi indikator kinerja unit kerja
dan korporat
ISO Eksternal 2019- 2021
No Unit Kerja
ISO 9001:2015
1 Instalasi Pelayanan Jantung Terpadu
2 Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu Gedung A
3 Instalasi Rawat Jalan Terpadu
4 Instalasi Gawat Darurat
5 Instalasi Pelayanan Bedah Terpadu
6 Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana
7 Instalasi Pelayanan Kesehatan Mata Terpadu RSCM Kirana
8 Instalasi Pelayanan Terpadu Onkologi Radiasi
ISO 15189: 2012
9 Instalasi Pelayanan Laboratorium Terpadu
ISO 17024:2012
10 LSP RSCM (Bidang Pelayanan Penunjang)
ISO 22000:2005
11 Instalasi Gizi dan Produksi Makanan
 Persentase unit kerja lulus ISO Like tahun 2016-2021
Jumlah unit kerja yang melampaui nilai
batas kelulusan (8,0)
2020
2020 2021 2021
96%
2019 2019 95%
9,4 9,4
9,3 94%
2018 2018
9,0 90%
2017 2017
2016 8,8 86%

8,0
2016
68%
Pengelolaan Indikator Mutu
Rencana
Indikator Pembuatan Kumpulkan
Pengumpulan
prioritas Profil Indikator data
data

Akar masalah
dan Analisis data Tabulasi data Validasi data
rekomendasi

PDSA bila
sesuai
Contoh Proses Pemilihan Indikator Prioritas Prioritas RS Area IPSG 2.1
 IPSG 3. Ketidakpatuhan Penyimpanan Obat High Alert
JCI
JCI CN.
CN. 1609
1609
(HAM) di Satelit dan Ruang Perawatan
Ketidakpatuhan Penyimpanan Obat High Alert (HAM) di Satelit dan Ruangg Perawatan
5.0%

4.0% Tabel Lokasi dengan Jumlah Temuan

3.0% Ketidakpatuhan Terbanyak
2.0%

Temuan Temuan Temuan

1.0% 1.0%
0.6%
Lokasi TW II TW III
0.5% 0.5% 0.3% 0.4% 0.3% 0.4%
0.2%
TW I
0.0%
Jan-19 Feb-19 Mar-19 Apr-19 May-19 Jun-19 Jul-19 Aug-19 Sep-19 Gudang Farmasi IAL 1 4  
-1.0%
HD Ruang Perawatan 4  
Capaian Tren Capaian Target Gedung A Lantai 6 Kardiologi 3  
Gudang Farmasi IAL 2 3  
Formula IGD Zona Merah 3  
Jumlah temuan penyimpanan HAM di satelit dan ruang perawatan x 100% Kirana Lt. 4 Ruang Rawat  
Jumlah ruang perawatan dan satelit x aspek yang dipantau Inap 3
URJT Lt. 1 R. Pemeriksaan   3
Gedung A Lt. 3 R. Tindakan   2
Jika dilihat dari tren capaian, indikator ini menunjukkan tren membaik dengan rata-rata Gedung A Lantai 6 Zona A   2
capaian sebesar 0,5%. Radiologi MRI   2
  Gedung A Lantai 4 2
Lokasi dengan ketidakpatuhan penyimpanan obat HAM di Triwulan 3 berbeda dengan PKG Adityawarman 2
Triwulan 1 dan 2, sehingga tidak ada temuan berulang di lokasi-lokasi tersebut. URJT Lt. 1 Poli Kebidanan 2
 
Ketidakpatuhan penyimpanan obat HAM yang menjadi prioritas untuk diselesaikan
akar masalahnya, yaitu daftar HAM yang tidak update, multidose vial tidak sesuai
aturan, penyimpanan di kulkas dan lemari yang belum sesuai.
 IPSG 3. Ketidakpatuhan Penyimpanan Obat High Alert
JCI
JCI CN.
CN. 1609
1609
(HAM) di Satelit dan Ruang Perawatan

Upaya Perbaikan
Akar Masalah
• Daftar HAM terbaru sudah dimasukkan ke dalam EHR untuk
• Daftar HAM sebetulnya sudah dibagikan dalam bentuk soft file
memudahkan akses.
oleh Instalasi Farmasi, namun masih ditemukan daftar HAM
• Pemberitahuan diberikan di grup champion MMU yang di
yang belum update pada saat audit karena petugas yang
dalamnya sudah ada perawat ruangan dan petugas farmasi.
diaudit tidak mengetahui bahwa sudah terdapat daftar HAM
• Untuk mengingatkan tanggal buka pertama kali dan tanggal
terbaru di dalam komputer. Daftar HAM yang menjadi rujukan
kadaluarsa, sudah dibuatkan petunjuknya dan ditempatkan di
masih daftar HAM yang lama.
tempat yang mudah dilihat.
• Multidose vial yang tidak sesuai aturan (tidak ditutup parafilm,
• Edukasi langsung di tempat untuk langsung diperbaiki
tidak ditulis tanggal/jam buka pertama kali, tidak ditulis
tanggal/jam kadaluarsa). Hal ini karena sebenarnya petugas
Rencana Tindak Lanjut
sudah mengetahui penyimpanan multidose vial yang benar
Instalasai Farmasi mengupayakan menarik semua daftar HAM yang
namun terkadang lupa.
lama dari ruangan.

Masalah Ketidakpatuhan Penyimpanan Obat High Alert (HAM)

12

10

0
Daftar HAM tidak Multidose vial tidak Penyimpanan di Penyimpanan di Stiker tidak ada Penyimpanan Penyimpanan di
update sesuai aturan kulkas belum lemari belum elektrolit pekat troli belum sesuai
sesuai sesuai belum sesuai
 IPSG 4. Kelengkapan Verifikasi Pra Operasi sesuai
JCI
JCI CN.
CN. 1609
1609
Standar
Kelengkapan Verifikasi Pra Operasi sesuai Standar Kelengkapan Verifikasi Pra Operasi per Unit Kerja
98% 100% 100% 100%
100% 100%
94%
90% 89% 92% 92% 89%
87% 89% 88% 89% 90%
80% 80%
80%
70% 68%
70%
60%
56% 60%
50%
50%
40%
30% 40%
31%
20% 30%
10% 20%
0%
10%
Jan-19 Feb-19 Mar-19 Apr-19 May-19 Jun-19 Jul-19 Aug-19 Sep-19
0%
Capaian Linear (Capaian) Target Kencana IGD CCC UPBT ULB UPJT Urologi Kirana

Masalah Kelengkapan Verifikasi Pra Operasi

50 100%
45 90%
40 80%
35 70%
30 60%
25 50%
20 40%
15 30%
10 20%
5 10%
0 0%
Informed consent Form site marking Form edukasi Formulir catatan Ketersediaan darah Kelengkapan foto Identitas pasien Kelengkapan hasil
dengan penandaan terintegrasi keperawatan pra operasi imajing pemeriksaan lab
lokasi operasi pada
pasien

Jumlah Cumulative
 Upaya untuk Menjamin Pelaksanaan Standar
Akreditasi: Jumlah elemen pengukuran - 1263
Indikator Prioritas
Indikator Prioritas Unit Kerja Key Performance Indicator (KPI)
Rumah Sakit
• IPSG • PCC • MOI
• Kesesuaian penulisan waktu time out di • Persentase edukasi yang telah • Persentase asesmen dan tindak lanjut
kamar operasi terdokumentasi dengan baik dan benar di keamanan data
• Persentase kepatuhan kebersihan tangan RSCM Kencana • SQE
peserta didik • Kelengkapan informed consent kemoterapi • Persentase ketepatan waktu kredensial
• FMS di rawat jalan dan re-kredensial
• Persentase parameter endoktoksin sesuai • ACC • PCI
standar • Persentase kelengkapan formulir transfer • Persentase kepatuhan penggunaan APD
• MPE pasien internal RSCM dari gedung A sesuai sesuai standar
• Supervisi peserta didik spesialis dan standar • COP
subspesialis di rekam medis • QPS • Persentase penilaian skala keparahan
• HRP • Persentase pengelolaan sentinel event bunuh diri pasien rawat inap psikiatri
• Persentase kelengkapan informed consent sesuai standar
penelitian di dalam rekam medis • GLD
• Persentase tersedianya PPK pada kasus
selisih biaya > 10 juta
 PDSA Unit Kerja
Unit Kerja yang menyelesaikan PDSA
16

14

12

10 • Cikal bakal program inovasi

8 HAKI, juara nasional, presentasi
6 internasional (ISQUA)
4 • Cikal bakal riset operasional 
2 berasal dari unit kerja 
0 digunakan untuk skala RS
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli
2019 2020 2021
Sub Komite Sistem Keselamatan

1. Menetapkan standar keselamatan pasien rumah sakit

2. Membuat sistem pelaporan dan analisis insiden
3. Melakukan coaching investigasi sederhana dan RCA
untuk unit kerja
4. Melakukan RCA untuk sentinel event
5. Melakukan identifikasi second victim sentinel event
6. Memfasilitasi pertemuan berkala PJ Mutu
7. Melaporkan rekapitulasi dan hasil analisis laporan
insiden serta komplain kepada Direksi setiap tiga bulan
 Pengelolaan Insiden

QPS-8: Insiden yang

Non-medication
Medication error perlu dipantau
error
trennya

International Patient
Sentinel
Safety Goals
 Jumlah Laporan
2500

2224

2000

1678 1699 1668

1588 1577 1604
1500 1513 1528
1420
1254
1152
1000

500

0
 Jenis Insiden
4000

3500 3382 3324 3267

3072
3000

2500

2000 1866

1500 1437
1268

1000

500
166 249 248 245 221
29 52 35 44
0
Okt-Des'20 Jan-Mar'21 Apr-Jun'21 Jul-Sep'21

KPC KNC KTC KTD

Unit yang Melaporkan:

Pembahasan:
1. Dari … unit wajib lapor, unit yang tidak melaporkan insiden….

2. Unit kerja dengan peningkatan laporan insiden adalah…

  Tipe insiden yang dilaporkan:

3500

3000 2928 2907 2912

2583 2673
2500

2116
2000 1888

1500

1000 898

500

0
Okt-Des'20 Jan-Mar'21 Apr-Jun'21 Jul-Sep'21
Medication Error Non Medication Error
Insiden Medication Error  0,75% resep
1400 120%

1200
100%

1000
80%

800
Axis Title

60%
600

40%
400

20%
200

0 0%
E4 E12 E18 E8 E16 E5 E9 E3 E17 E2 E19 E6 E20 E7 E13 E10 E15 E11 E14 E1
TIPE KESALAHAN OBAT:
E1 = Resep tidak dapat dibaca E7 = Salah Waktu Pemberian E14 = Reaksi Efek Samping Obat
E2 = Salah Pasien E8 = Salah Kuantitas E15 = Interaksi Obat / Inkompatibilitas
E3 = Salah Obat E9 = Salah Label / Instruksi E16 = Duplikasi
E4 = Salah Dosis / Kekuatan / Frekuensi E10 = Kontraindikasi E17 = Tidak ada indikasi
E5 = Salah Peracikan / Bentuk Sediaan E11 = Salah Penyimpanan E18 = Tidak sesuai kebijakan
E6 = Salah Rute / Cara Pemberian E12 = Tidak Mendapat Obat / Kepatuhan E19= Durasi tidak sesuai
E13 = Obat Kadaluarsa / Rusak / Stabilitas E20=Lainnya
Sub Komite Sistem Manajemen Risiko
& Evaluasi Rekam Medik
1. Menetapkan standar manajemen risiko rumah sakit
2. Membuat peta risiko RS
3. Membuat risk register korporat
4. Memfasilitasi Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
korporat
5. Melakukan evaluasi formulir-formulir rekam medik yang
sesuai dengan kebutuhan
6. Mengajukan usulan dan pertimbangan pengelolaan rekam
medis berbasis kertas dan elektronik
7. Menyusun buku penyelenggaraan rekam medis, daftar
singkatan
8. Melakukan audit/review rekam medis secara berkala
9. Memberikan arahan secara berkesinambungan dalam hal
tanggung jawab, hak dan kewajiban Unit terkait rekam
medis RSCM kepada unsur yang terkait
 Upaya Menjaga Kelengkapan Penulisan Rekam Medis
Closed Medical Record Review - CMRR

Perhitungan sampel
Pencarian rekam
5 % dari total pasien Pelaksanaan CMRR
medis
rawat inap

Hasil capaian terbagi 4 zona:

zona hijau (rata-rata kelengkapan >85%)
zona biru (rata-rata kelengkapan 71% - 85%)
zona kuning (rata-rata kelengkapan 51% - 70%)
zona merah (rata-rata kelengkapan ≤50%)
Pembuatan analisis Penginputan dan
dan laporan pengolahan data
 Zona Kepatuhan Penulisan Rekam Medis
Kelengkapan butir/formulir rekam medis berdasarkan zona

40.0%
36%
35.0% 32% 32%
30%
30.0% 27% 27%
25% 25%
25.0%
20%
20.0% 18% 18%
15.0%
10.0% 9%

5.0%
0.0%
Hijau (>85%) Biru (71% - 85%) Kuning (51% - 70%) Merah (≤50%)
TW I TW II TW III
Penilaian Rekam Medis yang Mengalami Peningkatan
Informed consent pemberian anastesi dan sedasi prosedural Informed consent pembedahan/prosedur invasif
100% 100%
84% 81%
71% 77%
80% 69% 70% 80%
61% 57% 58% 68% 68% 58%
68% 68% 68% 58%
60% 60% 52% 55%

40% 38% 36% 38% 47% 38%

40% 32%
20% 20%
0% 0%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep
Capaian Linear (Capaian)
Capaian Linear (Capaian)
Rata-Rata Target
Rata-Rata Target
Informed consent kemoterapi Informed consent pemberian darah dan produk darah
100% 100%
80% 80%
60% 53% 54%
46% 60%
40% 35% 38%
24% 25% 40% 34% 35%
22% 19% 24%
26% 13% 19%
20%6% 26% 17%
20% 9%
4%
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep 0%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep
Capaian Linear (Capaian)
Capaian Linear (Capaian)
Rata-Rata Target
Rata-Rata Target
Rencana Pengembangan Rekam Medis
Elektronik Meningkatkan
Ketersediaan data kelengkapan pengisian
penelitian dan indikator rekam medis

Menjamin kelengkapan Rekam medis rawat jalan

proses klaim dan rawat inap yang
pembiayaaan terintegrasi

Mencegah transmisi Menurunkan waktu

COVID-19 tunggu
 Proses Manajemen Risiko

Melakukan identifikasi Unit kerja melakukan

risiko – penyusunan Melakukan analisis risiko penetapan sikap
peta risiko terhadap risiko:
1. Accept Risk
2. Avoid Risk
Jika Mitigate Risk berupa 3. Transfer Risk
design/re-design maka 4. Mitigate Risk
dilakukan FMEA
• Tahun 2020 unit kerja wajib membuat
FMEA
• Tahun 2021 hanya pada rencana
mitigasi risiko berupa design/re-design Evaluasi risiko
sistem yang telah diidentifikasi
terlebih dahulu oleh KMKP
Perbandingan Tahun 2019, 2020 dan 2021
Perbandingan Unit Kerja yang Telah Menyelesaikan Risk Register Pada TW III Tahun 2020 dengan
Tahun 2021
80
Jumlah FMEA Korporat
75
2019 18
70

60 2020 16
60 58
2021 13
50

40 38

30

20

10

0
TW III 2020 TW III 2021

Kirim Selesai Linear (Selesai)

Siklus Manajemen Risiko
PMKP 9 PMKP 12
Identifikasi
Mengidentifikasi
insiden semua risiko

Melakukan Menilai dan

pemantauan perhitungan

PMKP 4, 5, 5.1, 6, 7, 7.1

Menetapkan indikator

Melakukan Menentukan
manajemen prioritas
Contoh Hasil Bridging – Tahun 2019

Masalah Keselamatan Pasien Hasil Bridging

Rendahnya nilai SKP 2 terkait handover dan • Indikator prioritas SKP dilanjutkan
penyebab sentinel terbanyak • FMEA Tahun 2020: unit transfer
• Kajian ulang sistem handover dan transfer
internal
Kelengkapan rekam medis: informed Usulan penilaian kinerja kualitatif (OPPE)
consent, care plan, discharge plan untuk staf medis dan keperawatan
Response time penyediaan rekam medis dan KPI Unit Rekam Medis  kontrak kinerja
keterlambatan rekam medis Tahun 2020
Indikator prioritas anestesi: jumlah darah FMEA lemari penyimpanan darah di OK
yang tidak digunakan
RSCM Award

Keberadaan KMKP harus Menjadi Kebutuhan

bagi Unit Kerja...

Karena Mutu dan Keselamatan merupakan

Kebutuhan Semua...
 RSCM
AWARD
 KRITERIA RSCM AWARD
No Kriteria Sumber Data
1 Pelaporan insiden keselamatan pasien tepat waktu setiap KMKP
bulannya dilengkapi dengan catatan tindak lanjut
2 Ketepatan waktu dan kelengkapan pelaporan data KPI
PE
sesuai periode pelaporan
Ketepatan waktu dan kelengkapan pelaporan indikator
3 individu (clinical care) SDM
Membuat minimal 1 (satu) buah PDSA sampai selesai
4 KMKP
maksimal di Bulan September
5 Kehadiran PJ Mutu dalam Pertemuan Berkala PJ Mutu KMKP
6 Membuat performance board sesuai standar KMKP
7 Membuat Risk Register hingga selesai pada triwulan 1 KMKP
 KRITERIA RSCM AWARD
No Kriteria Sumber Data
8 Kelengkapan rekam medis pada penilaian kinerja DPJP SDM
9 Pelaporan hasil Monitoring Efek Samping Obat (MESO) Instalasi Farmasi
setiap bulan
10 Menyelesaikan Failure Mode Effect Analysis (FMEA) KMKP
korporat dan Unit Kerja untuk setiap unit kerja terkait
11 Lulus ISO atau ISO Like KMKP
12 Kehadiran kepala unit kerja dalam pelatihan mutu dan
keselamatan pasien yang diadakan oleh KMKP KMKP
13 Keaktifan penggunaan e-office Bagian Umum
14 Persentase pegawai yang mengikuti simulasi bencana Instalasi Kesling & K3RS
15 Pelaporan insiden terkait Quality and Patient Safety (QPS 8) KMKP
16 Persentase pegawai yang mengikuti Medical Check Up IBUHC
 KRITERIA PJ MUTU BERPRESTASI

No Kriteria
Kehadiran dalam pertemuan berkala 100% (tanpa diwakilkan kecuali
1 tugas kegiatan lain, sakit, atau cuti hamil dengan bukti yang dikirimkan ke
KMKP
2 Unit kerja mendapatkan RSCM Award
Menyelesaikan PDSA dengan rekomendasi dari KMKP tidak lebih dari 2
3
rekomendasi dalam format dan media apapun
Menyelesaikan Risk Register dengan rekomendasi dari KMKP tidak
4
lebih dari 2 rekomendasi dalam format dan media apapun
 PENILAIAN
PENILAIAN

• Periode penilaian selama bulan Januari sampai dengan September

• Batas nilai minimal RSCM Award sebesar 75%
• Juara Umum ditetapkan berdasarkan hasil penilaian dengan
pencapaian nilai tertinggi di masing-masing kategori unit kerja
 BENTUK PENGHARGAAN
RSCM Award

a. Piagam penghargaan Direktur Utama RSCM

b. Penambahan nilai Indeks Kinerja Unit (IKU) sebesar 0,05 jika dari
hasil evaluasi kinerja unit kerja yang belum mencapai Indeks Kinerja
Unit (IKU) maksimal (1,1)
c. Jika IKU sudah mencapai maksimal, maka unit kerja diberikan
apresiasi senilai Rp. 1.000.000,- dalam bentuk uang tunai
d. Juara umum memperoleh hadiah berupa aset senilai Rp.
10.000.000,- dan selanjutnya dicatat sebagai aset rumah sakit
PJ Mutu Berprestasi
• Mendapatkan apresiasi berupa voucher belanja yang setara dengan
nilai minimal Rp. 500.000,- per orang
 KPI Unit Kerja
RSCM Award Ekselen

Keberadaan KMKP harus Menjadi Kebutuhan

bagi Unit Kerja...

Karena Mutu dan Keselamatan merupakan

Kebutuhan Semua...
Kamus KPI Pencapaian Unit Ekselen
Definisi
Nilai ekselen diukur berdasarkan pemenuhan indikator komposit proses-proses yang dibangun oleh unit dan
departemen dengan memperhatikan kriteria berikut ini:
1. Tatakelola ISO yang dibangun (dibuktikan melalui proses audit internal dengan tim asesor internal bagi
unit yang tidak wajib ISO, melalui proses audit eksternal oleh tim ISO bagi unit yang wajib ISO)
2. Leadership yang dijalankan (IKI Kepala Unit Kerja = 1)
3. Inovasi dan penyempurnaan sistem yang dilakukan (laporan kegiatan penjaminan mutu, terdapat sistem
baru/re-design sistem hasil dari proses PDSA hingga selesai/tanda tangan Ketua KMKP)
4. Penyusunan PPK (Panduan Praktik Klinis) dinilai hingga PPK (jumlah PPK yang dinilai disesuaikan dengan
jumlah PPK sesuai target kinerja) selesai dikaji dan direkomendasikan oleh Komite Medis ke Direksi untuk
pengesahan.
5. RSCM bersih yang menilai kebersihan lingkungan (bersih, bebas sampah, tidak berbau) dengan
komponen yang dinilai, yaitu lantai, dinding, kaca, plafon, meja kerja, mebeulair, teralis, penyejuk udara
(AC/kipas angin), keset, kamar mandi, wastafel, urinoir, closet, tempat sampah, komputer, pot tanaman,
dak, karpet, saluran pembuangan air, dan upaya pencegahan keberadaan vektor (kecoa, tikus, kucing).
Lingkungan dikatakan bersih jika memenuhi kriteria bersih.*
*Penilaian butir nomor 5 akan difokuskan pada kriteria kondisi bersih. Pada kondisi rusak (bocor, retak,
jamur, sobek, dll) penilaian disesuaikan dengan tupoksi.
Kamus KPI Pencapaian Unit Ekselen
Definisi
Capaian akan dihitung dengan uraian sebagai berikut
Unit kerja dikatakan ekselen jika:
KSM : memenuhi minimal 4 dari 5 kriteria
non KSM : memenuhi minimal 3 dari 4 kriteria selain penyusunan PPK
Formula
Unit kerja dikatakan ekselen jika:
KSM : memenuhi minimal 4 dari 5 kriteria
non KSM : memenuhi minimal 3 dari 4 kriteria selain penyusunan PPK
Formula :
Jumlah unit kerja yang mendapatkan nilai ekselen x 100%
Jumlah total unit kerja

Target : 100%
Kriteria Inklusi : Seluruh unit kerja yang melaksanakan kontrak kinerja dengan direksi
 KPI Unit Kerja
RSCM Award Ekselen

Keberadaan KMKP harus Menjadi Kebutuhan

bagi Unit Kerja...

Karena Mutu dan Keselamatan merupakan

Kebutuhan Semua...

KPI Program Akreditasi

Inovasi
 INDIKATOR KINERJA / KPI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
INDIKATOR KINERJA TARGET 2021 CAPAIAN 2021 INDIKATOR KINERJA TARGET 2022
1 SustainabilityAkreditasi Terakreditasi Internasional Accredited
Sustainable Sustainable
Internasional
2 Persentase pengelolaan sentinel Persentase pengelolaan sentinel event sesuai 70%
event sesuai standar 60% 63,64% standar
3 Persentase FMEA RSCM yang Persentase FMEA RSCM yang dilaksanakan 50%
dilaksanakan 50% 7,69%
4 Persentase temuan yang tidak Persentase temuan yang tidak berulang 100%
100% 100%
berulang
5 Pelaksanaan program inovatif sesuai 1 Program 1 Program Pelaksanaan program inovatif sesuai tupoksi 1 Program
tupoksi inovatif inovatif inovatif
6 Persentase unit kerja yang Persentase unit kerja yang mendapatkan reward 75%
70% 82,89%
mendapatkan reward kerja kerja
7 Persentase unit kerja mendapatkan 80% 90,79% Persentase unit kerja mendapatkan nilai ekselen 80%
nilai ekselen
8 Pencapaian unit ekselen 100% 100% Pencapaian unit ekselen 100%
9 Efisiensi sesuai tupoksi 50% Belum dapat Efisiensi sesuai tupoksi 50%
dinilai
Indeks budaya keselamatan Pasien 80%
Persentase kepatuhan pengisian rekam medis 60%
dengan tren menetap atau meningkat
 Pembelajaran Kami:
Belajar dari konferensi ISQUA, Oktober 2016:

+80% organisasi RS “kolaps” pasca akreditasi

Akreditasi dianggap kegiatan “semusim” dan tidak berkelanjutan

+20% organisasi RS yang bertahan – standar ISO sebagai

“penyangga” kinerja organisasi
 ISO – Manajemen Mutu
• ISO 9001:2015  fokus pada peran pimpinan unit dan manajemen
risiko
• ISO 9001:2015  7 prinsip Manajemen Mutu
– Fokus pada pelanggan
– Kepemimpinan
– Keterikatan Personel
– Pendekatan proses
– Penyempurnaan
– Pembuatan keputusan berdasarkan bukti
– Manajemen Relasi
 INSTRUMEN AUDIT
MANAJEMEN MUTU-TATA KELOLA ISO
UNIT KERJA
GLD
1. Ruang Lingkup & Kepemimpinan
(Metode: Wawancara Pimpinan)

• Pedoman Pengorganisasian sesuai SK yang mencakup

kriteria/kompetensi SDM termasuk tenaga kontrak
• Nilai 0 : Dokumen tidak ada
• Nilai 5 : Dokumen ada namun tidak lengkap
• Nilai 10 : Dokumen ada, sesuai, dan lengkap

• Pedoman Pelayanan sesuai SK

• Nilai 0 : Dokumen tidak ada
• Nilai 5 : Dokumen ada tapi tidak lengkap
• Nilai 10 : Dokumen ada, sesuai, dan lengkap
 INSTRUMEN AUDIT
MANAJEMEN MUTU-TATA KELOLA ISO
UNIT KERJA
GLD
1. Ruang Lingkup & Kepemimpinan
(Metode: Wawancara Pimpinan)
• Komitmen pimpinan: kehadiran dan penilaian kinerja
• Nilai 0 : Penilaian keberadaan pimpinan (<3) dan penilaian kinerja pimpinan
(<baik) dalam 6 bulan terakhir
• Nilai 5 : Penilaian keberadaan pimpinan (<4) dan penilaian kinerja pimpinan
(<sangat baik) dalam 6 bulan terakhir
• Nilai 10: Penilaian keberadaan pimpinan (5) dan penilaian kinerja pimpinan
(istimewa) dalam 6 bulan terakhir

• Sistem komunikasi internal dan eksternal beserta bukti-buktinya

• Nilai 0 (<20%) : Tidak dapat menunjukkan
• Nilai 5 (20-79%) : Dapat menunjukkan namun tidak lengkap
• Nilai 10 (≥ 80%) : Dapat menunjukkan sistem dan bukti dengan lengkap
 INSTRUMEN AUDIT
MANAJEMEN MUTU-TATA KELOLA ISO
UNIT KERJA

2. Konteks Organisasi

Analisis SWOT ter-update berdasarkan identifikasi risiko

• Nilai 0 (<20%) : Belum ada analisis SWOT
• Nilai 5 (20-79%) : Sudah ada tp tidak sesuai/ tidak up to date
• Nilai 10 (≥ 80%) : Ada analisis SWOT, up to date, dan sudah sesuai

Identifikasi semua pemangku kepentingan dan kebutuhan

serta harapannya
• Nilai 0 (<20%) : Belum ada identifikasi pemangku kepentingan
dan kebutuhan serta harapannya
• Nilai 5 (20-79%) : Sudah ada tetapi tidak lengkap/up to date
• Nilai 10 (≥ 80%) : Sudah ada, up to date dan lengkap
 INSTRUMEN AUDIT
MANAJEMEN MUTU-TATA KELOLA ISO
UNIT KERJA

2. Konteks Organisasi

Proses Bisnis
• Nilai 0 (<20%) : Belum ada Proses bisnis
• Nilai 5 (20-79%) : Sudah ada tp tidak lengkap/tidak sesuai
• Nilai 10 (≥ 80%) : Ada Proses bisnis dan sudah sesuai

Evaluasi proses bisnis

• Nilai 0 (<20%) : Belum pernah dilakukan evaluasi proses bisnis
• Nilai 5 (20-79%) : Pernah dilakukan namun tidak sesuai/ tidak ada bukti
• Nilai 10 (≥ 80%) : Dapat menunjukan bukti evaluasi
 INSTRUMEN AUDIT
MANAJEMEN MUTU-TATA KELOLA ISO
UNIT KERJA
QPS
3. Manajemen Risiko

- Bukti identifikasi risiko tahunan

• Nilai 0 (<20%) : Tidak ada bukti identifikasi risiko tahunan
• Nilai 5 (20-79%) : Ada tapi tidak lengkap
• Nilai 10 (≥ 80%) : Sudah ada dan lengkap

- Sasaran Mutu/ KPI unit kerja

• Nilai 0 (<20%) : KPI yang sudah mencapai target <20%
• Nilai 5 (20-79%) : KPI yang sudah mencapai target 20%-79%
• Nilai 10 (≥ 80%) : KPI yang sudah mencapai target ≥ 80% serta ada bukti analisis dan tindak
lanjut
 INSTRUMEN AUDIT
MANAJEMEN MUTU-TATA KELOLA ISO
UNIT KERJA
GLD
3. Manajemen Risiko

Tindak lanjut program penanggulangan risiko (Risk Register dan

FMEA)
• Nilai 0 : Tidak ada rencana tindak lanjut berupa 7 Risk Register dan
minimal 1 FMEA
• Nilai 5 : Sudah ada rencana tindak lanjut berupa 7 Risk Register dan
minimal 1 FMEA tetapi tidak ada hasil monitoring evaluasi
• Nilai 10 : Ada tindak lanjut berupa 7 Risk Register dan minimal 1
FMEA serta hasil monitoring evaluasinya
 INSTRUMEN AUDIT
MANAJEMEN MUTU-TATA KELOLA ISO
UNIT KERJA

8. Audit Internal/ Self Assessment berkala

— Contoh kegiatan:
1. Dokumentasi kegiatan audit internal unit kerja
2. Dokumentasi kegiatan self assessment terkait mutu dan keselamatan
• Nilai 0 (<20%) : Belum ada bukti:
1. Dokumentasi kegiatan audit internal unit kerja
2. Dokumentasi kegiatan self assessment terkait mutu dan keselamatan
• Nilai 5 (20-79%) : Tersedianya bukti:
1. Dokumentasi kegiatan audit internal unit kerja
2. Dokumentasi kegiatan self assessment terkait mutu dan keselamatan
3. tetapi tidak lengkap
• Nilai 10 (≥ 80%) : Tersedianya bukti:
1. Dokumentasi kegiatan audit internal unit kerja
2. Dokumentasi kegiatan self assessment terkait mutu dan keselamatan
 INSTRUMEN AUDIT
MANAJEMEN MUTU-TATA KELOLA ISO
UNIT KERJA

8. Audit Internal/ Self Assessment berkala

- Evaluasi KPI per 3 bulan yang terdokumentasi beserta tindak lanjut

• Nilai 0 (<20%) : KPI tidak dievaluasi tiap 3 bulan, tidak ada bukti tindak lanjut
• Nilai 5 (20-79%) : KPI dievaluasi tiap 3 bulan, tidak ada bukti tindak lanjut
• Nilai 10 (≥ 80%) : KPI dievaluasi tiap 3 bulan, sudah ada bukti tindak lanjut

– Update Performance board sesuai prosedur

• Nilai 0 (<20%) : Performance board tidak ada
• Nilai 5 (20-79%) : Performance board sudah ada tetapi data yang ditunjukkan belum update
• Nilai 10 (≥ 80%) : Performance board sudah ada dan data yang ditunjukkan update
 INSTRUMEN AUDIT
MANAJEMEN MUTU-TATA KELOLA ISO
UNIT KERJA

9. Rapat Tinjauan Manajemen

- Minimal 6 bulan sekali Rapat koordinasi top manajemen (dipimpin oleh
pimpinan tertinggi unit kerja), rapat internal unit Pembahasan masalah unit
kerja dibuktikan dengan notulensi, agenda rapat, daftar hadir, dan undangan
rapat
• Nilai 0 (<20%) : Rapat Koordinasi dipimpin oleh top manajemen kurang dari batas minimal (6 bulan
sekali)
• Nilai 5 (20-79%) : Rapat Koordinasi dipimpin oleh top manajemen terlaksana 6 bulan sekali namun
bukti pelaksanaan tidak lengkap
• Nilai 10 (≥ 80%) : Rapat Koordinasi dipimpin oleh Top Manajemen dan bukti pelaksanaan lengkap
 INSTRUMEN AUDIT
MANAJEMEN MUTU-TATA KELOLA ISO
UNIT KERJA

10.Tindakan Perbaikan
- Penggunaan data dalam pengambilan keputusan termasuk pemilihan
topik PDSA yang ditujukan untuk memperbaiki sistem
• Nilai 0 (<20%) : Tidak menggunakan data untuk pemilihan topik PDSA dan pengambilan keputusan
• Nilai 5 (20-79%) : Sudah menggunakan data tetapi belum sesuai untuk pemilihan topik PDSA dan
pengambilan keputusan
• Nilai 10 (≥ 80%) : Sudah menggunakan data untuk pemilihan topik PDSA dan pengambilan keputusan

– Bukti tindakan perbaikan bisa melalui PDSA atau lainnya (jika tidak
berhubungan dengan uji coba sistem baru)
• Nilai 0 (<20%) : Tidak ada bukti tindakan perbaikan sistem/non sistem
• Nilai 5 (20-79%) : Sudah ada tetapi kurang sesuai/ belum selesai
• Nilai 10 (≥ 80%) : Sudah ada dan sudah selesai
 INSTRUMEN AUDIT
MANAJEMEN MUTU-TATA KELOLA ISO
UNIT KERJA
GLD
7. Customer relation
- Survei kepuasan pelanggan 1x/tahun hingga analisis dan tindak
lanjut
• Nilai 0 (<20%) : Belum melakukan survei kepuasan pelanggan
• Nilai 5 (20-79%) : Sudah tapi tidak ada analisis dan tindak lanjutnya
• Nilai 10 (≥ 80%) : Sudah dan dilakukan analisis serta ada tindak lanjutnya

– Manajemen komplain, daftar komplain, hingga analisis dan tindak

lanjut
• Nilai 0 (<20%) : Belum ada daftar komplain, analisis dan tindak lanjut
• Nilai 5 (20-79%) : Sudah ada tapi blm ada analisis dan tindak lanjut
• Nilai 10 (≥ 80%) : Sudah ada daftar komplain, analisis, dan tindak lanjutnya
Per Tgl. 18 Desember 2020
Data dan Informasi yang Kami Kelola
SubKom
 Indikator korporat dan unit kerja
Kes
SubKom
Kes pasien (plus sentinel)
 Pengelolaan insiden keselamatan

 Data kelengkapan rekam medis

Ketua
 Data identifikasi risiko
Ketua
 Temuan berulang
SubKom proses telusur – berbagai standar akreditasi
SubKom
Manrisk
SubKom
SubKom
Mutu
Risk
dandan
RM
 Penilaian kinerja Mutu
RM staf medis
Contoh Hasil Bridging – Tahun 2020

Masalah Keselamatan Pasien Hasil Bridging

• Indikator prioritas SKP dilanjutkan
Rendahnya nilai SKP 2 terkait handover dan
penyebab sentinel terbanyak • FMEA Tahun 2020: unit transfer
• Kajian ulang sistem handover dan transfer
internal
Kelengkapan rekam medis: informed Usulan penilaian kinerja kualitatif (OPPE)
consent, care plan, discharge plan untuk staf medis dan keperawatan
Response time penyediaan rekam medis dan KPI Unit Rekam Medis  kontrak kinerja
keterlambatan rekam medis Tahun 2020
Sentinel terkait perdarahan masif Panduan layanan manajemen transfusi pada
perdarahan massif  melengkapi COP/PAP
Siklus Manajemen Risiko
PMKP 9 PMKP 12
Identifikasi
Mengidentifikasi
insiden semua risiko

Melakukan Menilai dan

pemantauan perhitungan

PMKP 4, 5, 5.1, 6, 7, 7.1

Menetapkan indikator

Melakukan Menentukan
manajemen prioritas
 Best Regards,
KOMITE MUTU, KESELAMATAN, DAN KINERJA
RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO