Culture of Safety

Siloam Hospitals Group

2019
 Mengenal Budaya Keselamatan (Culture of Safety, CoS)

Budaya keselamatan adalah …. hasil dari nilai, sikap,

persepsi, kompetensi, dan pola perilaku yang dianut
bersama oleh individual / kelompok … yang menentukan
Pengertian CoS komitmen organisasi terhadap mutu dan patient safety

- The Joint Commission -

Komponen Budaya Keselamatan (Culture of Safety, CoS)

COS Leadership prioritizes safety

Survey Leadership support & involvement
Continuous drive for improvement
Teamwork &
Respect for all Leadership

Culture
of Safety
Reporting
Policy
System
Improvement focused on
Policy & Procedures
promotes safety Fair & Just systems and processes not
Culture individuals and mistakes
 Komponen Budaya Keselamatan – Reporting System

• Budaya melaporkan setiap insiden, terutama kejadian nyaris cidera

Reporting (near miss event) adalah fondasi budaya keselamatan yang baik.
• Kejadian Nyaris Cidera (near miss event) adalah peristiwa yang
System memiliki konsekuensi merugikan tetapi belum sampai terpapar ke
pasien / korban.

• Near miss event dapat menjadi pengingat yang efektif dan membantu mencegah kejadian tidak
“Near misses occur
diharapkan. Sebagai contoh: data near miss event di sektor penerbangan dapat dimanfaatkan
untuk mendesain ulang pesawat, sistem kendali lalu lintas udara, bandara, dan program pelatihan 3–300 times more
pilot. often than adverse
• Pada organisasi dengan budaya keselamatan yang baik, semua kesalahan dianggap sebagai events (Barach and
peluang pembelajaran karena itu, personil yang terlibat dalam kesalahan harus diberi peluang Small, 2000)”
untuk mengajukan tindakan korektif dan preventif.

Siloam’s Policy & Procedure of Incident Reporting System

SHG-1190 Pedoman PMKP – BAB 4.D Incident Management Policy
SHG- 509 SPO-SHG-QR-008 Prosedur Tata Laksana Insiden
SHG- 508 SPO-SHG-QR-009 Prosedur Registrasi Insiden di Q-Pulse
 Komponen Budaya Keselamatan – Just Culture

• A just culture berfokus pada identifikasi dan

memperbaiki systems issues yang membuat
individu melakukan unsafe behaviors,
sambil tetap menjaga individual
Just accountability dengan menerapkan zero
tolerance untuk perilaku ceroboh (reckless
Culture behavior).
Just culture membedakan antara:
• human error,
• at-risk behavior (misal ambil jalan pintas)
• reckless behavior (misal tidak melakukan
prosedur keselamatan)
Komponen Budaya Keselamatan – Leadership Role

Penelitian menunjukkan bahwa perilaku pemimpin yang

Suportif dan Akomodatif akan:
Leaders • Mengurangi Medication Error
• Meningkatnya Patient Satisfaction
as Role • Menurunkan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
• Menurunkan biaya perawatan

Peranan lain dari leadership dalam menumbuhkan Culture

of Safety adalah menyusun seperangkat kebijakan yang
Policy mendukung ke arah Budaya Keselamatan.
 Komponen Budaya Keselamatan – Culture of Safety Survey
Poin-poin yang disurvey ( AHRQ )
• Pada bulan April 2018, SHG melaksanakan 1. Kerjasama dalam satu unit kerja
Measure survey Budaya Keselamatan Pasien (AHRQ)
Culture 2. Ekspektasi dan tindakan supervisor/manager dalam
mempromosikan keselamatan pasien
3. Pembelajaran dan perbaikan berkelanjutan
4. Dukungan manajemen untuk keselamatan pasien
Analyse • Next slide 5. Persepsi umum tentang keselamatan pasien
Survey 6. Komunikasi dan umpan balik terhadap kesalahan
7. Keterbukaan komunikasi
8. Jumlah insiden yang dilaporkan
9. Kerjasama antar-unit kerja
Tujuan Survey:
• Mengevaluasi dampak dari Improvement 10. Ketenagaan
inisiatif/intervensi terkait Based on 11. Serah terima tugas dan transisi
keselamatan pasien yang sudah
ada; Survey 12. Respon non-punitive terhadap kesalahan
• Mengidentifikasi kekuatan dan
area yang dapat diperbaiki;
• Meningkatkan kesadaran Repeat Survey
tentang pentingnya budaya every 2 years
keselamatan pasien
 Capaian Survey COS Siloam Hospital Group 2018

Pada bulan Maret-April 2018, SHG melakukan survey terhadap grup dengan menggunakan 12 indikator
tersebut. Ini adalah hasilnya, dan kekuatan serta kelemahan SHG:

Top 3 Kekuatan SHG

1. Pembelajaran organisasi dan perbaikan
berkelanjutan
2. Serahterima dan transisi
3. Teamwork dalam unit kerja
Top 3 Kelemahan SHG
1. Respon non-punitive terhadap kesalahan
2. Ketenagaan
3. Persepsi umum tentang keselamatan pasien
Karakteristik Budaya Keselamatan (1)

Setiap orang diharapkan berani mempertanyakan atau

1 bahkan menghentikan suatu hal yang tidak benar
✓ Tetap menjaga sopan santun (terutama jika berbicara dengan staf
yang lebih senior / atasan), namun berani dan pro aktif
mengutarakan jika ada hal-hal yang bertentangan/tidak sesuai
dengan kebijakan – prosedur, atau berbahaya / meningkatkan risiko
keselamatan.

Setiap orang diharapkan sadar akan risiko yang melekat

2 pada tindakan yang akan dilakukan, dan melakukan double
check bila ragu.
✓ Aktivitas yang sudah sering kita lakukan, kadang membuat kita
lengah, karena itu kita perlu memastikan ulang jika ada keraguan
dalam tindakan yang akan kita lakukan
✓ Kita perlu mengetahui bagian dari proses yang harus diberi perhatian
ekstra
Karakteristik Budaya Keselamatan (2)

3 Terus belajar dan melakukan perbaikan secara berkelanjutan

✓ Insiden (KTD/KTC/KNC), baik yang terjadi di tempat kita bekerja atau
di tempat lain, merupakan peluang belajar tentang kerentanan yang
ada dalam proses / sistem.
✓ Perlu ada kemauan untuk belajar dari pengalaman / kesalahan /
insiden, yang berfokus pada perbaikan sistem / proses, dan bukan
berfokus pada hukuman / mempermalukan.

4 Selalu bekerjasama untuk mengurangi risiko

✓ Kurangnya “teamwork” menyebabkan kurangnya komunikasi yang
berujung pada meningkatnya risiko keselamatan.
✓ Pasien memandang pelayanan yang diberikan oleh berbagai individu,
departemen atau unit sebagai satu kesatuan. Karenanya, Kegagalan
satu individu, departemen atau unit adalah Kegagalan dari kita
semua.
Budaya Keselamatan yang Berkelanjutan

“Culture of Safety is a journey, not a

destination, it requires our
continuing diligence”
Terry J. Moulton, Medical Service Corps