Pemilihan Indikator

Mutu Utama
RSUD Dayaku Raja
Kota Bangun

KOMITE PMKP
 Dasar Pemikiran

– PMKP 1 – 8 dan 11 : Program RS tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien

– TKRS 4 : Peran direktur dalam pemilihan, pelaksanaan, dan monitoring indikator mutu
prioritas RS
– TKRS 5 : Program peningkatan mutu prioritas
– TKRS 6 : Mutu kontrak
– SKP 1 – 6 : Monitoring dan evaluasi SKP
– PPI 5 : Surveilens
– PAB 2 : Pra sedasi, sedasi moderat dan dalam
Alur Penyusunan Indikator Mutu
Prioritas
1. Menentukan area prioritas berdasarkan high risk, high
problem, high prone. Dilakukan dengan cara
menentukan skor. unit dengan nilai tertinggi menjadi
area prioritas
2. Menentukan indikator terkait area pelayanan prioritas
3. Menentkan 5 CP terkait pelayanan prioritas
Pengukuran Mutu Prioritas RS

• IAK • IA
Indikator
M
Indikator
area
area klinis
manajemen

5 Panduan
Indikator
Praktik
penerapan
Klinis yang
SKP
di evaluasi

• PPK • SKP
Data Mutu yang Harus Dikumpulkan RS

Data indicator MUTU NASIONAL

Data indicator MUTU PRIORITAS RS
Data indicator MUTU UNIT
Data indicator MUTU PAB
Data hasil SURVEILLANCE
Data insiden keselamatan pasien (IKP)
 12 Indikator Mutu Nasional

Kepatuhan Penundaan waktu

Emergency Respon Waktu Tunggu Rawat
Identifikasi Pasien Operasi Elektif (2
Time (EMT) (<5mt) Jalan (<60 mnt)
(100%) hari?)

Kepatuhan
Waktu Lapor Hasil Tes
Kepatuhan jam visite Penggunaan Kepatuhan Cuci
Kritis Laboratorium
dokter (>80%) Formularium Nasional Tangan (85%)
(<30 mnt; 100%)
(FORNAS) (80%)

Kepatuhan Upaya
Kepatuhan terhadap Kecepatan Respon
Pencegahan Risiko Kepuasan Pasien dan
Clinical Pathway Terhadap Komplain
Cedera Akibat Pasien Keluarga (85%)
(80%) (75%)
Jatuh (100%)
 Indikator Mutu Unit
IGD
1. Kemampuan IGD menangani life saving
2. Pemberian pelayanan kegawat daruratan yang
memiliki STR dari KKI dan SIP serta bersertifikasi
(Dokter: ATLS, ACLS, GELS; Perawat: BTCLS)
3. Ketersediaan tim penanggulangan bencana
4. Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam
5. Waktu tanggap pelayanan dokter di IGD
(respon time) ≤5 menit*
6. Kematian pasien di IGD (≤8 jam)
7. Kepuasan Pasien
RAWAT JALAN
1. Ketersediaan pelayanan poli spesialistik di instalasi rawat jalan
2. Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis (RS kelas C)
3. Jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan
4. Waktu Tunggu rawat jalan*
5. Penanganan Diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis
6. Pasien Rawat Jalan TB yang ditangani dengan strategi DOTS
7. Ketersediaan Pelayanan VCT (HIV)
8. Peresepan Obat Sesuai Formularium Di Instalasi Farmasi Rawat
Jalan (dan instalasi farmasi rawat inap)
9. Peresepan Obat Sesuai Formularium nasional di Instalasi Farmasi
Rawat Jalan (dan instalasi farmasi rawat inap)*
10.Pencatatan dan Pelaporan TB di RS
11.Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Instalasi Rawat Jalan
 Indikator Mutu Unit
rawat inap
– Ketersediaan Pelayanan rawat inap – Kejadian Infeksi Nosokomial di Rawat Inap
– Pemberian Pelayanan di Rawat Inap – Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Cacat
Atau Kematian di Rawat Inap
– Tempat tidur dengan Pengaman di Rawat Inap
– Pasien Rawat Inap Tuberculosis yang Ditangani Dengan
– Kamar mandi dengan pengaman pegangan Strategi DOTS di Rawat Inap
tangan di Rawat Inap – pasien terpasang gelang identitas pada pasien baru di
– Dokter penanggung jawab pasien rawat inap rawat inap
– – Pencatatan dan pelaporan Tuberculosis di Rawat Inap
ketepatan jam visite dokter spesialis*
– Kelengkapan Pengisian Form Hand Over Pasien Sesuai SBAR
– ketersediaan obat life saving dalam box
di rawat inap
emergency di rawat inap – Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh di Rawat Inap
– Kejadian Infeksi Pasca Operasi di rawat inap – Kematian pasien ≥ 48 Jam di Rawat Inap
– Kepuasan pasien di Rawat Inap
 Indikator Mutu Unit
IKO
– Ketersediaan tim bedah
– Ketersediaan fasilitas & peralatan operasi sesuai klasifikasi RS tipe C
– Kemampuan melakukan tindakan operatif
– Waktu tunggu operasi elektif
– Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
– Tidak adanya kejadian operasi salah orang
– Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
– Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien
setelah operasi
– Komplikasi anestesi karena overdosis reaksi anastesi dan salah
penempatan endotracheal tube
– Kejadian kematian di meja operasi
– Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan instalasi bedah sentral
VK
– Kelengkapan pengisian asesmen awal pasien oleh DPJP
– Pemberi pelayanan persalinan normal
– Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
– Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
– Kemampuan menangani BBLR (1500-2500 gr)
– Kemampuan menangani bayi lahir dengan asfiksia
– Pertolongan persalinan melalui seksio caesaria non rujukan
– Pelayanan kontrasepsi mantap yang dilakukan oleh tenaga
kompeten
– Konseling peserta KB mantap oleh bidan terlatih
– Kematian ibu karena persalinan
– Kepuasan pasien terhadap pelayanan kebidanan
 Indikator Mutu Unit
ICU
– Pemberi pelayanan di instalasi ICU sesuai klasifikasi RS
tipe C
– Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang ICU
– Ketersediaan tempat tidur dengan monitoring dan
ventilator
– Kepatuhan terhadap hand hygiene pada perawat ICU*
– Kejadian infeksi nosokomial
– Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus
yang sama ˂ 72 Jam
– Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan ICU
RADIOLOGI
– Pemberi pelayanan radiologi sesuai klasifikasi
RS tipe C
– Ketersediaan fasilitas dan peralatan radiografi
– Waktu tunggu pelayanan foto thorax
– Angka Kerusakan foto
– Tidak terjadinya kesalahan pemberian label
– Pelaksana ekspritisi hasil pemeriksaan
radiologi
– Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan
radiologi
 Indikator Mutu Unit
LABORATORIUM PK FARMASI
– Pemberi pelayanan laboratorium patologi klinik – Pemberi pelayanan farmasi sesuai klasifikasi RS
– Fasilitas dan peralatan laboratorium patologi klinik sesuai klasifikasi RS tipe
tipe C
C
– Waktu tunggu pelayanan laboratorium patologi klinik – Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi
– waktu lapor hasil tes kritis laboratorium* – Ketersediaan formularium
– Tidak adanya kejadian tertukar specimen
– Waktu tunggu pelayanan obat jadi
– Kemampuan memeriksa HIV-AIDS
– Kemampuan Mikroskopis TB Paru
– Waktu tunggu pelayanan obat racikan
– Ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium – Pemasangan label hight allert (elektrolit
– Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium konsentrat, obat LASA/NORUM) di instalasi
– Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu eksternal farmasi
– Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan laboratorium patologi klinik – Tidak adanya kesalahan pemberian obat di
instalasi rawat inap
 Indikator Mutu Unit
GIZI
– Pemberi pelayanan gizi sesuai klasifikasi RS tipe C
– Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi
– Ketepatan waktu pemberiaan makanan pada
pasien
– Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet
– Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien
– Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan instalasi
gizi
BDRS
– Tenaga penyedia pelayanan bank darah
rumah sakit sesuai klasifikasi RS tipe C
– Ketersediaan fasilitas dan peralatan bank
darah rumah sakit sesuai klasifikasi RS
tipe C
– Kejadian reaksi transfusi darah
– Pemenuhan kebutuhan darah untuk
pelayanan transfusi di rumah sakit
– Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan
bank darah rumah sakit
 Indikator Mutu Unit

RM KESLING
– Pemberi pelayanan Rekam Medik sesuai klasifikasi RS tipe C
– Adanya penanggung jawab
– Waktu penyediaan dokumen Rekam medik rawat jalan
pengelola limbah rumah sakit
– Waktu penyediaan rekam medik pelayanan rawat inap
– Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai – Ketersediaan fasilitas dan peralatan
pelayanan pengelolaan limbah rumah sakit :
– kelengkapan pengisian asesmen awal pasien di rawat inap padat, cair
24 jam setelah pelayanan
– Kelengkapan Informed Consent setelah mendapat informasi
– Pengelolaan limbah cair
yang jelas – Pengelolaan limbah padat
– Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan rekam medis
 Indikator Mutu Unit
administrasi
– Kelengkapan pengisian jabatan sesuai persyaratan
jabatan dalam struktur organisasi
– Adanya peraturan internal rumah sakit (Hospital Staff by
Laws)
– Adanya peraturan karyawan rumah sakit
– Adanya daftar urutan kepangkatan karyawan
– Adanya perencanaan strategi bisnis rumah sakit
– Adanya perencanaan pengembangan SDM
– Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi
– Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
– angka ketepatan penggajian sesuai waktu yang
ditentukan
– angka kepuasan staf terhadap gaji
– Pelaksanaan rencana pengembangan SDM
– Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
– Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien
rawat inap
– Cost Recovery
– Kelengkapan pelaporan akuntabilitas kinerja
– Karyawan mendapat pelatihan minimal 20 jam
pertahun
– Ketepatan waktu pemberian insentif sesuai
kesepakatan waktu
 Indikator Mutu Unit
AMBULANCE PEMULASARAAN JENAZAH
– Ketersediaan Pelayanan mobil ambulans dan mobil – Ketersediaan pelayanan pemulasaran jenazah
jenazah – Kersedaian fasilitas kamar jenazah
– Penyedian pelayanan ambulans dan mobil jenazah – Kersediaan tenaga di Instalasi perawat jenazah
– Kecepatan memberikan pelayanan ambulans/mobil – Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan
jenazah di rumah sakit
jenazah
– Waktu tanggap pelayanan ambulans kepada masyarakat
– Perawat jenazah mampu melaksanakan tugas
yang di butuhkan
sesuai standar universal precaution
– Tidak terjadinya kecelakaan ambulans/mobil jenazah
– Tidak terjadi kesalahan indentifikasi jenazah
yang menyebabkan kecacatan atau kematian
– Kepuasan pelanggan (keluarga pasien)
– Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan mobil
ambulans / jenazah
terhadap perawatan jenazah
 Indikator Mutu Unit

IPSRS
– Adanya penanggung jawab IPSRS
– Ketersediaan bengkel kerja sesuai klasifikasi RS
tipe C
– Waktu tanggap kerusakan
– Ketepatan waktu pemeliharaan alat sesuai
jadwal pemeliharaan
– Ketepatan waktu kalibrasi alat
– Alat ukur dan alat laboratorium yang
dikalibrasi tepat waktu
LAUNDRY
– Ketersediaan pelayanan laundry
– Adanya penanggungjawab pelayanan
laudry
– ketersediaan fasilitas dan peralatan
laundry sesuai klasifikasi RS tipe C
– ketetapan waktu penyediaan linen untuk
rawat inap / ruang pelayanan
– ketetapan pengelolaan linen infeksius
– ketersediaan linen
– kesediaan linen steril untuk kamar operasi
 Indikator Mutu Unit
PPI
– adanya anggota tim PPI yang terlatih
– ketersediaan APD disetiap instalasi/departemen
– ketersediaan Rencana program PPI
– pelaksaan program PPI sesuai rencana
– Penggunaan APD saat melaksanakan tugas
– Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi
nosokomial / Healthcare Associated Infection
(HAI) di rumah sakit
KEAMANAN / SECURITY
– Pemasangan label resiko jatuh di daerah yang
rawan pasien jatuh
– Petugas keamanan bersertifikat pengamanan
– terdapat Sistem pengamanan
– petugas keamanan melakukan keliling RS
– Evaluasi terhadap petugas yang melakukan
keliling RS
– Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung,
karyawan yang hilang
– Kepuasaan pasien terhadap pelayanan dari
instalasi keamanan
Skoring Pemilihan Unit Area Prioritas
Indikator
 Indikator Area Klinis (IAK)

area indikator judul indikator

asesmen pasien kelengkapan pengisian asesmen awal dokter pasien di rawat inap VK
pelayanan laboratorium waktu tunggu pelayanan laboratorium patologi klinik
pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik waktu tunggu pelayanan foto thorax
1. waktu tunggu operasi elektif
prosedur bedah
2. tingkat kelengkapan pengisian surgical safety checklist

penggunaan antibiotika dan obat-obatan lainnya penulisan resep sesuai dengan formularium rumah sakit di farmasi rawat jalan

kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera
anestesi dan penggunaan sedasi
 
penggunaan darah produk darah
ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medis
tidak adanya kesalahan pemberian obat di farmasi rawat inap
1. komplikasi anestesi, reaksi anestesi pada operasi elektif
2. tingkat kelengkapan pengisian RM asesmen pre anestesi
kejadian reaksi transfusi darah
kelengkapan pengisian resume medis oleh DPJP rawat inap anak

Pencegahan, Pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan angka kejadian plebitis di rawat inap dewasa
 Indikator Area Manajemen

area indikator judul indikator mutu

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien ketersediaan obat di Rumah Sakit

pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan pencatatan dan pelaporan kasus HIV

manajemen resiko angka kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh di rawat inap
1. Alat di laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu
manajemen penggunaan sumber daya
2. Alat di radiologi yang dikalibrasi tepat waktu
harapan dan kepuasan pasien keluarga angka kepuasan pasien terhadap rawat inap
harapan dan kepuasan staf angka kepuasan staf terhadap gaji

demografi pasien dan diagnosis klinis angka ketersediaan pelaporan 10 besar penyakit secara rutin setiap bulan di rawat
inap
manajemen keuangan angka ketepatan penggajian sesuai waktu yang ditentukan

pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah

bagi keselamatan pasien dan staf Kamar mandi dengan pengaman pegangan tangan di rawat inap
 Indikator Area Sasaran Keselamatan
Pasien
area indikator judul indikator mutu
ketepatan identifikasi pasien Kepatuhan identifikasi pasien

peningkatan komunikasi yang efektif Kelengkapan Pengisian Form Hand Over Pasien Sesuai SBAR

peningkatan keamanan obat Pemasangan label hight allert (elektrolit konsentrat, obat LASA/NORUM) di intsalasi
farmasi rawat inap

kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, Tidak adanya kejadian salah tindakan saat operasi dengan penandaan daerah operasi
tepat pasien operasi

pengurangan resiko infeksi terkait

pelayanan kesehatan
Kepatuhan terhadap hand hygiene
pengurangan resiko jatuh Tidak adanya pasien jatuh
THANK YOU