KAMUS

INDIKATOR MUTU NASIONAL RUMAH SAKIT

Indikator adalah : suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan
variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
Indikator Rumah Sakit Umum Daerah Wates meliputi :

INDIKATOR MUTUNASIONAL

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Standar
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Menilai kepatuhan petugas dalam melakukan identifikasi
pasien sebelum pemberian obat, sebelum pemberian darah
dan produk darah, sebelum tindakan/prosedur, sebelum
pengambilan spesimen, sebelum pemberian diit ketat untuk
menjamin tidak terjadi kesalahan atau mencegah KTD
(Kejadian Tidak Diharapkan)
Tujuan Peningkatan Mutu
Definisi Operasional
Numerator Jumlah tindakan identifikasi yang tepat sebelum pemberian
obat, sebelum pemberian darah dan produk darah, sebelum
tindakan/prosedur, sebelum pengambilan spesimen, sebelum
pemberian diit ketat
Denumerator Jumlah seluruh pengamatan yang dilakukan
Sumber data Observasi (worksheet)
Penangungjawab Kepala Ruang
Type Indikator  Struktur  Outcome
Proses  Proses dan Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian Bulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
 Sensus Harian
Target sampel & sample size Target sampel :
Inklusi : Semua pemberian obat ke pasien,
semua pemberian darah dan produk darah, sebelum
tindakan/prosedur, sebelum pengambilan spesimen,
sebelum pemberian diit ketat
Eksklusi : -
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
64 - 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area monitoring Area Rawat inap, ruang intensif (HCU, ICU, NICU),
Laboratorium, IGD
Nilai ambang / standar 100 %
Analisis Data Dilakukan oleh Ka Ruangan

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan paparan
indicator mutu
Form yang digunakan Form sensus harian

Form
No Tgl Nama No Identifikasi dengan tepat (Ya/Tidak) Ket
Pasien RM Sebelum Sebelum Sesudah Sebelum Sebelum 1.Dokter
pemberian pemberian tindakan/ pengambilan pemberian 2.Perawat
obat ke darah dan prosedur spesimen diit ketat 3.Analisis
 pasien produk (sampel Lab
darah pemeriksaan) 4.Radiografer
1.
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat < 5 menit)

Standar
Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan
Gawat Darurat < 5 menit)
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Peningkatan Mutu Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan
tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya keselamatan
pasien gawat darurat
Emergency Response Time (Waktu Tanggap) adalah waktu
Definisi Operasional yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD
sampai mendapat pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/ penyakit
dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber
daya yang ada
Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu <
5 menit
Denumerator Jumlah seluruh pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit
Sumber data Worksheet
Penangungjawab Kepala Ruang
Type Indikator  Struktur  Outcome
Proses  Proses dan Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian Bulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
 Sensus Harian
Target sampel & sample size Target sampel :
Inklusi : Semua pasien gawat, pasien darurat, dan
gawat-darurat
Eksklusi : Situasi bencana (disaster)/ musibah massal
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
64 - 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area monitoring IGD
Nilai ambang / standar 100 %
Analisis Data Dilakukan oleh Ka Ruangan

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan paparan
indikator mutu
Form yang digunakan Form sensus harian

Form
No Tgl Nama No RM Jam Jam < 5 menit
Pasien Kedatangan Dilayani
Pasien Dokter
1 Ya
2 Tidak
dst
 3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Standar
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dimensi Mutu Efisiensi, Efektivitas, Keselamatan Pasien
Tujuan Peningkatan Mutu Tersedianya pelayanan dokter/dokter spesialis di rawat jalan
yang mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari kerja.
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
kontak dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh
dokter/dokter spesialis
Catatan :
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah
waktu petugas mencatat identitas pasien
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/dokter spesialis adalah
waktu pasien kontak awal dengan dokter/dokter spesialis
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey
Sumber data Worksheet
Penanggungjawab pengumpul Koordinator Poliklinik
data
Type Indikator  Struktur  Outcome
Proses  Proses dan Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian Bulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
 Sensus Harian
Target sampel dan Sampel size Target sampel :
Inklusi : Semua pasien yang berobat di Poliklinik

Area monitoring
Nilai ambang / standar
Analisis data
Eksklusi : Pasien medical check up/ pasien tidak datang
saat dipanggil
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
64 - 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area rawat jalan
Waktu Tunggu di Rawat Jalan < 60 menit
Analisis :Dilakukan oleh koordinator rawat jalan

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan

paparan indikator mutu
Formulir alat audit Form indikator mutu

Form
No Tgl Nama No RM Jam Jam < 60 menit
Pasien Pendaftaran Dilayani
Pasien Dokter
1 Ya
2 Tidak
dst
 4. Penundaan Operasi Elektif

Standar
Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Peningkatan Mutu Data dibutuhkan untuk benchmarking nasional
Definisi Operasional Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi
yang direncanakan (tidak dilakukannya operasi sesuai
jadwal pada tanggal yang telah ditentukan)
Operasi elektif adalah semua operasi atau tindakan yang
dijadwalkan tanggalnya.
Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
tanggalnya
Denumerator Jumlah pasien operasi elektif yang terjadwal pada tanggal
yang direncanakan
Sumber data Worksheet
Penanggungjawab pengumpul Koordinator IBS
data
Type Indikator  Struktur  Outcome
Proses  Proses dan Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian Bulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
 Sensus Harian
Target sampel dan Sampel size Target sampel :
Inklusi : Semua tindakan operasi yang telah terjadwal
Eksklusi : Penundaan atas indikasi medis
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
 >= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
64 - 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area monitoring Area Instalasi Kamar Bedah
Nilai ambang / standar Penundaan Operasi < 5 %
Analisis data Analisis :Dilakukan oleh koordinator IBS

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan

paparan indikator mutu
Formulir alat audit Form indikator mutu

5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Standar
Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Peningkatan Mutu Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap
ketepatan waktu melakukan visitasi kepada pasien rawat
inap
Definisi Operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah
kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan
pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum
jam 14.00 WIB
Catatan :
1. Pasien baru masuk
2. Batasan pukul 14.00 WIB
Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14.00 pada hari
 berjalan
Denumerator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
Sumber data Worksheet
Penanggungjawab pengumpul Kepala Ruang Rawat Inap
data
Type Indikator  Struktur  Outcome
Proses  Proses dan Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian Bulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
 Sensus Harian
Target sampel dan Sampel size Target sampel :
Inklusi : Semua pasien rawat inap
Eksklusi : -
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
64 - 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area monitoring Area Instalasi Rawat Inap
Nilai ambang / standar Kepatuhan Jam Visite Dokter > 80 %
Analisis data Analisis :Dilakukan oleh Kepala Ruang Rawat Inap

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan

paparan indikator mutu
Formulir alat audit Form indikator mutu
 6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Standar
Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Peningkatan Mutu Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang
diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca
oleh Dokter/Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima
oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam
waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan
maupun tulisan.
Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan yang
termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan
kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam
kondisi kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan
segera.
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan <
30 menit
Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Sumber data Worksheet
Penanggungjawab pengumpul Kepala Instalasi Laboratorium
data
Type Indikator  Struktur  Outcome
Proses  Proses dan Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian Bulanan
  Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
 Sensus Harian
Target sampel dan Sampel size Target sampel :
Inklusi : Hasil pemeriksaan yang termasuk dalam
kategori kritis yang ditetapkan dengan
kebijakan RS
Eksklusi : Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
laboratorium yang bukan kritis dan tidak
termasuk RED Category
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
64 - 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area monitoring Area Instalasi Laboratorium
Nilai ambang / standar Waktu tunggu hasil laboratorium kritis adalah 80 %
Analisis data Analisis :Dilakukan oleh Kepala Ruang Rawat Inap

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan

paparan indikator mutu
Formulir alat audit Form indikator mutu
 7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS

Standar
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi
Provider RS
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Peningkatan Mutu Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
berdasarkan daftar yang ditetapkan secara nsional.
Definisi Operasional Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien
sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti
formularium nasional.
Numerator Jumlah resep dokter yang patuh dengan forularium nasional

Denumerator Jumlah resep yang dilayani di RS

Sumber data Worksheet
Penanggungjawab pengumpul Kepala Ruang Rawat Inap
data
Type Indikator  Struktur  Outcome
Proses  Proses dan Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data Harian Bulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
 Sensus Harian
Target sampel dan Sampel size Target sampel :
Inklusi : Semua resep yang dilayani di RS
Eksklusi : 1.Bila dalam resep terdapat obat diluar
FORNAS tetapi dibutuhkan pasien dan telah
 mendapatkan rekomendasi dari Komite
Medik dan mendapatkan persetujuan direktur.
2.Bila dalam resep terdapat obat diluar
FORNAS karena stok obat nasional
berdasarkan e-katalog habis/kosong.

Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
64 - 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area monitoring Area Instalasi Rawat Inap
Nilai ambang / standar Kepatuhan FORNAS > 80 %
Analisis data Analisis :Dilakukan oleh Kepala Instalasi Farmasi

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan

paparan indikator mutu
Formulir alat audit Form indikator mutu
 8. Kepatuhan Cuci Tangan
Standar
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan Peningkatan Mutu
Definisi Operasional
Kepatuhan Cuci Tangan
Keselamatan Pasien
Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada
standar keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang
dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat
mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang
tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan
air mengalir (hand wash) atau cairan berbasis alcohol
(handrub) dalam 6 langkah (WHO, 2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian
kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5
indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien,
setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan
invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan
setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan :
1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk
ruangan pasien.
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien,
baju atau pakaian.
3. Prosedur aseptik contoh : tindakan transfuse, perawatan
luka, pemasangan kateter urin, isap lendir, perawatan
daerah tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter
intravena (vena pusat, vena perifer), kateter arteri
 5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
feces, produksi drain dan lain-lain
6. Menyentuh lingkungan meliputi : menyentuh tempat
tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-
alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan
pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar
pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai
WHO :
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak
tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan
di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri
dan sebaliknya
Peserta yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang
bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya,
cleaning servis)
Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan (satuan : catatan)

Denumerator Peluang kebersihan tangan (satuan : catatan )

Sumber data Worksheet
Penanggungjawab pengumpul Kepala Ruang Rawat Inap
data
Type Indikator  Struktur  Outcome
Proses  Proses dan Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian Bulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
 Sensus Harian
Target sampel dan Sampel size Target sampel :
Inklusi : Semua pasien rawat inap
Eksklusi : -
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
64 - 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area monitoring Area Instalasi Rawat Inap
Nilai ambang / standar Kepatuhan cuci tangan > 80 %
Analisis data Analisis :Dilakukan oleh Kepala Ruang Rawat Inap

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan

paparan indikator mutu
Formulir alat audit Form indikator mutu
 9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien
Rawat Inap

Standar
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat
Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Peningkatan Mutu Seluruh pasien yang berisiko jatuh dan keluarga mendapat
upaya pencegahan risiko cedera akibat jatuh serta
menurunkan angka kejadian jatuh
Definisi Operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :
- Skrining di rawat jalan/IGD adalah penilaian yang
dilakukan oleh perawat/petugas kesehatan untuk menilai
risiko kejadian pasien jatuh dari tempat tidur, kursi roda
saat mobilisasi selama pasien berada di RS (rawat jalan
maupun IGD), baik yang menimbulkan cedera maupun
yang tidak menimbulkan cedera.
- Asesmen awal risiko jatuh adalah penilaian yang
dilakukan oleh perawat/ petugas kesehatan untuk menilai
risiko kejadian jatuh dari tempat tidur, kursi roda saat
mobilisasi selama pasien dirawat di RS baik yang
menimbulkan cedera maupun yang tidak menimbulkan
cedera.
- Asesmen ulang risiko jatuh adalah penilaian ulang yang
dilakukan oleh perawat/petugas kesehatan saat pindah
ruangan lain, setelah kejadian jatuh, dan pada saat ada
perubahan kondisi atau terapi/pengobatan : diuretic,
sedative hipnotik, narkotika, laksantif, antidepresan,
barbiturate, antihipertensi, cardiac medikasi.
- Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah pemberian
edukasi kepada pasien berisiko jatuh dan atau keluarga
 yang dilakukan oleh petugas kesehatan secara lisan, yang
berisi langkah-langkah pencegahan jatuh sesuai yang
tertera di dalam panduan pencegahan jatuh setelah
dilakukan penilaian risiko jatuh yang terdokumentasi di
dalam lembar pemberian pendidikan kesehatan
pasien/keluarga interdisiplin
Pasien berisiko jatuh : pasien dengan risiko jatuh rendah
dan tinggi berdasarkan skala Morse, Humpty Dumpty
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya
pencegahan jatuh (baik skrining di rawat jalan/IGD,
asesmen awal dan asesmen ulang di rawat inap serta
pemberian edukasi ) pada pasien yang berisiko sesuai
dengan kebijakan yang ditetapkan oleh RS.
Numerator Jumlah semua pasien risiko jatuh yang diberi edukasi
pencegahan jatuh dan terdokumentasi di rekam medis
Denumerator Jumlah pengamatan yang dilakukan sesuai sampel
Sumber data Worksheet
Penanggungjawab pengumpul Kepala Ruang Rawat Inap
data
Type Indikator  Struktur  Outcome
Proses  Proses dan Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian Bulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
 Sensus Harian
Target sampel dan Sampel size Target sampel :
Inklusi : Pasien berisiko jatuh yang ditemukan
Eksklusi : Pasien rawat jalan, pasien di kamar periksa
IGD
Sampel size :
 Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
64 - 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area monitoring Area Instalasi Rawat Inap
Nilai ambang / standar 100 %
Analisis data Analisis :Dilakukan oleh Kepala Ruang Rawat Inap

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan

paparan indikator mutu
Formulir alat audit Form indikator mutu

Form

No Nama Tgl No Skrining di Asesmen Pemberian Kesimpulan Ket

Pasien lahir RM IGD/ Rawat Ulang Edukasi
Jalan atau Risiko
Asesmen Jatuh
Awal Risiko
Jatuh
Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya Tidak
1 A Ya Ya Ya Ya
2 B Ya Tidak Tidak Tidak
dst

10. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

Standar
Judul Indikator Kepatuhan terhadap Clinical Pathway (CP)
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Peningkatan Mutu Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah
sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien
untuk memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai
ilmiah sesuai kebutuhan medis/klinis pasien
Definisi Operasional Kepatuhan terhadap Clinical Pathway adalah kepatuhan
para staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway
untuk memberikan asuhan klinis pasien secara
terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit
atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang
berlaku di RS berdasarkan :
a. Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak
terjadi (High Volume)
b. Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High
Risk)
c. Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi
(High Cost)
d. Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman
dalam pengelolaannya
Setiap CP mampu menunjukkan komponen standar LOS,
obat dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang
telah distandarisasi dalam CP.
Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5
clinical pathway
Denumerator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical
pathway yang ditetapkan
Sumber data Worksheet
Penanggungjawab pengumpul Kepala Ruang Rawat Inap
data
Type Indikator  Struktur  Outcome
Proses  Proses dan Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian Bulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
 Sensus Harian
Target sampel dan Sampel size Target sampel :
Inklusi : Semua pasien yang menderita penyakit yang
ditetapkan dalam CP
Eksklusi : Pasien yang pulang atas permintaan sendiri
(APS) atau meninggal.
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
64 - 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area monitoring Area Instalasi Rawat Inap
Nilai ambang / standar Kepatuhan CP > 80 %
Analisis data Analisis :Dilakukan oleh Kepala Ruang Rawat Inap

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan

paparan indikator mutu
Formulir alat audit Form indikator mutu

Form
No Tgl Nama No RM
Pasien LOS Pemberian Obat Pem Penunjang
Patuh Tdk Patuh Tdk Patuh Tdk
Patuh Patuh Patuh

11. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Standar
Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga
Dimensi Mutu Kesinambungan
Tujuan Peningkatan Mutu Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan
pasien dan keluarga sebagai dasar upaya-upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional - Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan RS.
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan
yang diberikan sesuai atau melampaui harapan
pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan
survei kepuasan pelanggan dengan mengacu pada
kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM).
- Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan
Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkat
kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan
harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap
dan Gawat Darurat.
- Kepuasan pasien dan keluarga diukur dengan
mendapatkan gambaran persepsi pasien dan keluarga
pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani di
RS melalui : metode kuisioner atau interview dengan
*Tidak Puas* atau *Puas*
- Jumlah responden berdasarkan sampling pasien Rawat
Jalan/Rawat Inap dan Gawat Darurat
- Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan
pengalaman pasien terhadap :
o Fasilitas : sarana, prasarana, alat
o SDM : dokter, petugas lain
o Farmasi : kecepatan, sikap petugas
 o Pelayanan : alur, syarat pelayanan, kemudahan
- Pengambilan kuisioner sesuai Kebijakan RS minimal 1x
per semester dan dilaksanakan oleh internal/eksternal
RS.
- Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai
dengan metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam
pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan
Masyarakat unit layanan instansi Pemerintah
Numerator Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil penilaian
kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) (satuan :
kasus)
Denumerator Skala Maksimal Penilaian IKM. Jumlah total pasien yang
disurvei (n minimal 50) (satuan : kasus)
Sumber data Worksheet
Penanggungjawab pengumpul Kepala Seksi Pengembangan Mutu dan Audit Pelayanan
data
Type Indikator  Struktur  Outcome
Proses  Proses dan Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian Bulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
 Sensus Harian
Target sampel dan Sampel size Target sampel :
Inklusi : Semua pasien, keluarga, pengunjung
Eksklusi : -
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi

Area monitoring
Nilai ambang / standar
Analisis data
Diseminasi Data
Formulir alat audit
12. Kecepatan Respon terhadap Komplain
Standar
Judul Indikator
64 - 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area semua Unit Pelayanan
Angka Kepuasan Pasien dan Keluarga > 80 %
Analisis :Dilakukan oleh Kepala Seksi Pengembangan Mutu
dan Audit Pelayanan
Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan
paparan indikator mutu
Form indikator mutu
Kecepatan Respon terhadap Komplain
Dimensi Mutu Kesianmbungan
Tujuan Peningkatan Mutu Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan
Rumah Sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis,
lisan atau mass media yang sudah diidentifikasi tingkat
risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/
dampak risiko berupa ekstrim (merah), tinggi (kuning),
rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak
lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategori/ grading/ dampak risiko.
Warna Merah :
Cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem/ kelangsungan organisasi,
potensi kerugian material, dll
Warna Kuning :
Cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi
kerugian immaterial, dll
Warna Hijau :
Tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
immaterial
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan
merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang
dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
- Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
- Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
- Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
 ditindaklanjuti maksimal 7 hari
3. Membuat persentase jumlah komplain yang
ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain di setiap
kategori
Numerator Jumlah KKM, KKK, dan KKH yang sudah ditanggapi
(satuan : komplain)
Denumerator Jumlah seluruh KKM, KKK, dan KKH (satuan : komplain)
Sumber data Worksheet
Penanggungjawab pengumpul Kepala Seksi Pengembangan Mutu dan Audit Pelayanan
data
Type Indikator  Struktur  Outcome
Proses  Proses dan Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian Bulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan data  Retrospective
 Sensus Harian
Target sampel dan Sampel size Target sampel :
Inklusi : Semua komplain baik tertulis, lisan dan
media
Eksklusi : -
Sampel size :
Semua komplain
Area monitoring Area semua unit pelayanan
Nilai ambang / standar 75 %
Analisis data Analisis :Dilakukan oleh Kepala Seksi Pengembangan Mutu
dan Audit Pelayanan
Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan
paparan indikator mutu
Formulir alat audit Form indikator mutu