12 INDIKATOR MUTU PELAYANAN RS (KEMENKES)

1. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

NamaIndikator Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

Definisi operasional Kepatuhan terhadap Clinical Pathway adalah
kepatuhan para staf medis/DPJP dalam menggunakan
Clinical Pathway untuk memberikan asuhan klinis
pasien secara terstandardisasi dan terintegrasi
sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses
asuhan klinis.

Program Peningkatan Mutu dan Keselamtan Pasien

Dimensimutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien

Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis,
mengurangi risiko proses asuhan klinis, mengurangi
adanya variasi asuhan klinis, dan memberikan asuhan
klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber
daya yg efisien dan konsisten sehingga menghasilkan
mutu pelayanan yang tinggi dengan menggunakan
praktek klinik yang berbasis bukti.
Dasarpemikiran / literature SNARS Edisi 1
Numerator -
Denumerator -

Formula Evaluasi atau cara penilaian penerapan Clinical

Pathway adalah:
1. Dilakukan audit clinical pathway berupa
kegiatan monitoring dan evaluasi terhadap
kepatuhan pelaksanaan asuhan klinis
(indikator proses) dan terhadap lama hari
perawatan/LOS (indikator output). Kepatuhan
diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP pada
kasus tanpa varian tambahan
2. Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada
 berkas rekam medis

Metodologi pengumpulan data Sensus harian

Cakupan data Data rekam medis

Frekuensi Penilaian data 1 BulanSekali
Periodeanalisa 3 Bulan Sekali
Metodologi analisa data Analisis prosentasi

Sumber data Rekam medis

Wilayah pengamatan Rekam Medis dan rawat inap

Penanggungjawabpengumpul Kepala bidang pelayanan medis
data
Publikasi data Hasil disampaikan kepada PIC pada rapat panitia
PMKP untuk disosialisasikan kepada masing-masing
staf.
Standar Ada 4 CP non bedah sudah terimplementasikan
terintegrasi dalam berkas Rekam medis serta sudah
dievaluasi
 2. KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN
NamaIndikator Kecepatan respon terhadap komplain
Definisi operasional Kecepatan repon terhadap komplain adalah kecepatan
RS dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan,
atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi
tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan
grading/dampak risiko berupa ekstrim (merah), tinggi
(kuning), rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data ,
dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut
sesuai dengan kategori/grading/dampak risiko.
Warna merah:
Cenderung dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsuangan organisasi, potensi
kerugian materiil, dll.
Warna kuning:
Cenderung berhubungan dengan pemberitaan media,
potensi kerugian materiil, dll
Warna hijau:
Tidak menimbulkan kerugian berarti baik material
maupun immaterial
Kriteria penilaian:
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang
dikategorikan merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap
kategori yang dilakukan dalam kurun waktu
sesuai standar
3. Membuat presentase jumlah komplainyang
ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain
disetiap kategori:
a. Komplain kategori merah (KKM)
ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1
x 24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK)
ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3
 hari
c. Komplain kategori hijauh (KKH)
ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7
hari
Program Peningkatan mutu
Dimensimutu Efektifitas dan mutu pelayanan
Tujuan Terwujudnya kepuasan pelanggan
Dasarpemikiran / literature SNARS Edisi I, Kamus Indikator Kinerja RS dan
Balai Dirjen BUK Kemenkes

Numerator KKM + KKK + KKH (%)

Denumerator 3
Formula (KKM+KKK+KKH) (%) : 3
Metodologi pengumpulan data Survey, sensus
Cakupan data Data komplain
Frekuensipengumpulan data 1 bulan
Periodeanalisa 3 bulan
Metodologi analisa data Analisis prosentase

Sumber data Survey kepuasan pelanggan, laporan rekapitulasi

keluhan/komplain pelanggan
Wilayah pengamatan Area RS
Penanggungjawabpengumpul Case manajer/Kepala bidang umum
data
Publikasi data Hasil disampaikan kepada PIC pada rapat panitia
PMKP untuk disosialisasikan kepada masing-masing
staf.
Standar <75 %
 3. Kepatuhan Cuci Tangan
KEPATUHAN PETUGAS DALAM MELAKSANAKAN CUCI
TANGAN 6 LANGKAH DENGAN 5 MOMEN

UNIT KERJA UNIT RAWAT INAP

Nama Indikator Kepatuhan petugas dalam melaksanakan cuci
tangan6 langkah dengan 5 moment
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasiendan
Program Pengendalian Infeksi ( PPI )
Dimensi a. Keamanan
b. Keselamatan
Tujuan Cuci Tangan adalah ketaatan petugas dalam
melakukan prosedur cuci tangan dengan mampu
memutus mata rantai penularan.
Dasar pemikiran literatur Infeksi umumnya dijumpai dalam semua bentuk
pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran
kemih-terkait kateter, infeksi aliran darah (blood
stream infections) dan pneumonia (sering kali
dihubungkan dengan ventilasi mekanis).
Pokok dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi lain
adalah cuci tangan (hand hygiene) yang tepat dan
benar
Definisi Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas
dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan
menggunakan metode 6 langkah dan lima momen
dari WHO. Lima momen yang dimaksud adalah :
a. Sebelum kontak dengan pasien
b. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
c. Setelah kontak dengan pasien
d. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
e. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan
sekitar pasien Standar100 %
Kriteria Inklusi 1. Cuci tangan dengan 6 langkah benar
2. Cuci tangan dengan 5 moment
Kriteria Eklusi -
Tipe Indikator Proses
Jenis Indikator Persentase
Numerator 1. Seluruh petugas yang melakukan cuci tangan
dengan 6 langkah benar
2. Seluruh petugas yang melakukan cucitangan 5
moment
Denumerator Seluruh petugas yang melakukan cuci tangan
Cara pengukuran/ Formula Numerator / Denumerator x 100 %
Target Pengukuran indikator 100%
Sumber data Tim PPI
Target dan ukuran sample ( n ) Target 60 %, Seluruh petugas diobservasi mampu
Tempat pengambilan data melakukan cuci tangan secara benar dalam satu
bulan
Metodologi pengumpulan data Concurrent
Pengumpul data PIC Ruangan Ranap
Frekwensi pengumpulan data Bulanan
Periode waktu pelaporan Triwulan
Rencana analisa Analisa akan dilakukan 3 bulan sekali dari hasil
laporan ruang rawat inap dalam rapat panitia KPRS
Penyebarluasan data kepada Hasil disampaikan kepada PIC pada rapat panitia
staff KPRS untuk disosialisasikan pada staf masing-
masing
 4. KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL
KETERSEDIAAN OBAT UNTUK PASIEN RAWAT INAP

Judul Ketersediaan Obat Untuk Pasien Rawat Inap

Definisi operasional Obat yang dapat dilayani oleh farmasi rawat Inap
Tujuan Agar pasien mendapatkan pelayanan yang maksimal
Dasar Review sistem pengadaan di rumah sakit
Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator Semua resep rawat inap yang dapat terlayani dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah resep rawat inap yang dapat terlayani oleh farmasi
dalam 1 bulan
Formula Pengukuran Jumlah resep rawat inap yang terlayani dalam 1 bulan/
jumlah total resep rawat inap dalam 1 bulan X 100 %
Metodologi Studi Dokumen
Pengumpulan Data
Cakupan Data Jenis obat yang di copy

Frekuensi Tiap Bulan

pengumpulan data
Frekuensi Analisa Per 3 bulan
Data
Metodologi Analisa Perpaduan antara Analisa Kualitatif dan Kuantitatif
Data
Sumber data Jumlah Obat yang di copy

Penanggungjawab Apoteker Penanggung Jawab Unit dan Asisten Apoteker

pengumpulan data
Publikasi Data Internal
Standar 100%
 5. PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF
WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF

NamaIndikator Waktu Tunggu Operasi elektif ≤ 2 hari

Definisi operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai
dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai
dengan operasi mulai dilaksanakan
Program PMKP di Unit Kamar Bedah
Tujuan Tergambarnyakecepatanpenangananantrianpelayananbedah
Dasarpemikiran/ literature SPM RS tahun 2008 dan SNARS Edisi 1
Numerator Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana ≤ 2 hari dari
seluruh pasien yang dioperasi elektif dalam satu bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi yang terencana
dalam satu bulan
Formula Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana ≤ 2 hari
dalam satu bulan dibagi Jumlah seluruh pasien yang
dioperasi yang terencana dalam satu bulan dikali 100%
Metodologi pengumpulan Sensus harian
data
Cakupan data Kamar operasi
Frekuensipengumpulan data 1 bulansekali
Periode Analisa 3 bulansekali
Metodologi analisa data Analisisprosentase
Sumber data RekamMedis

Wilayah pengamatan Unit kamar Bedah

Penanggungjawabpengumpul Kepala Unit Kamar Bedah
data
Publikasi data Rapat koordinasi

Standar 100%
 6. WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

Nama Indikator WaktuTunggu di Rawat Jalan

Definisi operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis
Program PeningkatanMutu unit rawatjalan
Dimensi mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari
kerja sesuai jadwal di rumah sakit yang mudah dan cepat
diakses oleh pasien
Dasar pemikiran/ SPM RS tahun 2008dan SNARS edisi 1
literature
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey (setiap pasien no urut 1)
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey (setiap pasien no urut 1) dibagi Jumlah seluruh
pasien rawat jalan yang disurvey
Metode pengumpulan Sensus harian
data
Cakupan data Data Rawat jalan
Frekuensi 1 Bulansekali
Pengumpulan Data
FrekuensiAnalisata 3 Bulansekali
Data
Metodelogi analisa Analisisprosentasedan trend kejadian
data
Sumber data Sensus rawat jalan
Wilayah pengamatan Unit Rawat Jalan
Penanggungjawab Kepala Unit Rawat Jalan/PIC data unit rawat jalan
pengumpul data
Publikasi data Rapat koordinasi bulanan direktur dengan kabid, kanit
Standar ≤60 menit
 7. KETEPATAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS VISITE DOKTER
SPESIALIS ANTARA PUKUL 08.00-14.00 WIB

Nama Indikator VisiteDokterSpesialisantarapukul 08.00 – 14.00 WIB

Definisi operasional Visite dokter spesialis yang dilakukan antara pukul 08.00-
14.00 di ruang rawat inap
Program Peningkatanmutu RS di Unit Rawat Inap
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Mengetahui jam visite dokter spesialis
Dasar pemikiran/ SNARS EDISI 1dan SPM RS tahun 2008
literature
Numerator Jumlah hari dokter spesialis visit pasien rawat inap antara
pukul 08.00-14.00 WIB
Denumerator Total hari dokter spesialis visite dalam 1 bulan
Formula Jumlah hari dokter spesialis visit pasien rawat inap antara
pukul 08.00-14.00 WIB ÷ Total hari dokter spesialis visite
dalam 1 bulan x 100%
MetodePengumpulan Sensusharian
Data
Cakupan Data Data Ruang rawat inap
Frekuensi 1 Bulansekali
Pengumpulan Data

Frekuensi analisa data 3 bulan sekali

Metodelogi analisa Analisis prosentase
data
Sumber data Rekam medis

Wilayah pengamatan Unit Rawat Inap

Penanggungjawab Kanit rawat inap dan PJ pengumpul data Rawat inap
pengumpul data
Publikasi data Rapat koordinasi direktur dengan kabid,kanit

Standar 100%
 8. KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
TINGKAT KEPUASAN PASIEN DI RUANG RAWAT INAP

Nama Indikator Tingkat kepuasanpasien di ruangrawatinap

Definisi operasional Tingkat Kepuasan Pasien adalah pernyataan puas oleh
pasien yang dirawat inap minimal 3 hari melalui form
survei terhadap pelayanan rawat inap terkait SDM, sarana
prasarana, kecepatan, dan empati .
Pasien yang dimaksud adalah pasien yang telah dirawat
inap minimal 3 hari, tanpa diet khusus dan pulang
hidup.
Program PeningkatanMutu RS
Dimensi mutu REALIBITY (KEHANDALAN) : kemampuan petugas
dalam memberikan pelayanan dengan tepat, ASSURANCE
(JAMINAN) : kemampuan petugas dalam memberikan
pelayanan sehingga di percaya,TANGIBLE (BUKTI
LANGSUNG) : ketersediaan sarana dan fasilitas fisik yang
dirasakan fisik yang dirasakan langsung, EMPHATY
(EMPATI) : membina hubungan, perhatian, memahami
kebutuhan konsumen, responsiveness (tanggap) : petugas
memberikan pelayanan dengan cepat
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan
ruang rawat inap
Dasar pemikiran/ SNARS Edisi 1
literature Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2008
Numerator jumlah pasien survei yang memberi nilai puas dan dirawat
inap ≥ 3 hari dalam 1 bulan
Denumerator jumlah pasien survei yang dirawat inap ≥ 3 haridalam 1
bulan(n=50)
Formula jumlah pasien survei yang memberi nilai puas dan dirawat
inap ≥ 3 haridalam 1 bulan dibagijumlah pasien survei yang
dirawat inap ≥ 3 dalam 1 bulan (n=50) x 100%
Metode pengumpulan Sensusharian
data
Cakupan Data Data Rawat Inap

Frekuensi Harian
Pengumpulan Data

Periode waktu laporan 1 Bulan

Frekuensi analisa data 3 bulan

Metodelogi analisa Analisisprosentase

data
Sumber data Survei kepuasan pasien

Wilayah Pengamatan Unit rawat inap

Penanggungjawab Kepala Unit Rawat Inap/PIC data unit rawat inap

pengumpul data
Publikasi data Rapat koordinasibulanan direktur dengan kabid,kanit

Standar ≥80%
 9. EMERGENCY RESPON TIME
KECEPATAN PELAYANAN DOKTER DI GAWAT DARURAT

Judul KecepatanpelayananDokter di gawatdarurat≤ 5 menit

Definisi operasional Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah
kecepatan pasien dilayanisejak pasien datang sampai
mendapat pelayanan dokter
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien UGD
Dimensi Mutu Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Dasar pemikiran / SMPM RS 2008 dan SNARS EDISI 1
literatur
Numerator Jumlah pasien yang di sampling secara acak dilayani
dokter≤ 5 menit
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)
Formula Jumlah pasien yang di sampling secara acak dilayani
dokter≤ 5 menit dibagi jumlah seluruh pasien yang di
sampling (minimal n = 50)dikali 100%
Metodologi Sensus harian
pengumpulan data
Cakupan data Data pasien UGD
Frekuensi 1 bulan sekali
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan sekali
Metodologi analisa Analisis prosentase
data
Sumber Data Sampel, Rekam Medis
Wilayah pengamatan UGD
Penanggung jawab Kepala unit UGD dan PIC data mutu UGD
Pengumpulan data
Publikasi data Rapat koordinasi bulanan direktur dengan kabid dan kanit
Standar 100 %
 10. WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM

Nama Indikator WaktuLapor Hasil TesKritisLaboratorium≤ 30 menit

Definisi operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
memerlukan penanganan segera dan harus segera dilaporkan
kepada DPJP/Dokter bangsal/perawat (untuk segera
disampaikan ke DPJP/dokter bangsal).≤ 30 menit
Program Peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di Laboratorium
DimensiMutu Safety
Tujuan Tergambarnyaketelitianpelayananlaboratorium
Dasar pemikiran/ Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit th 2008,
literature SNARS Edisi 1,
Permenkes no.43 tahun 3013 tentang penyelenggaraan
laboratorium yang baik
Numerator Jumlah seluruh hasil tes kritis laboratorium yang dilaporkan
≤ 30 menitdalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh hasil tes kritis laboratorium dalam 1 bulan
Formula Jumlah seluruh hasil tes kritis laboratorium yang dilaporkan
≤ 30 menit: Jumlah seluruh hasil tes kritis laboratorium
dalam 1 bulan 100%
Metodologi Sensus harian
pengumpulan data
Cakupan data Data Laboratorium
Frekuensi 1 bulan sekali
pengumpulan data
Frekuensi analisa data 3 bulan sekali
Metodelogi analisa Analisis prosentase dan trend kejadian
data
Sumber data Sensus harian/lembar pantau. Pengumpulan data dilakukan
dengan mencatat setiap hasil tes kritis laboratorium.
Wilayah pengamatan Laboratorium
Penanggungjawab Kepala Unit laboratorium
pengumpul data
Publikasi data Rapat koordinasi bulanan Direktur dengan Kabid, Kanit
Standar 100%
 11. PENCEGAHAN CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH
INSIDEN PASIEN JATUH SELAMA PERAWATAN

UNIT KERJA UNIT RAWAT INAP

Nama Indikator Insiden Pasien Jatuh selama Perawatan
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan (SKP6)dan
International Measure Library
Dimensi Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui besarnya Nilai Insiden Jatuh di RSIA
Fauziah
Dasar pemikiran literatur Jumlah kasus jatuh menjadi bagian yang
bermakna penyebab cedera pasien rawat inap.
Dalam konteks populasi/masyarakat yang
dilayani, pelayanan yang diberikan, dan
fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi risiko
pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk
mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh.
Definisi Adalah suatu kejadian jatuh pasien dari tempat
tidur selama perawatan
Kriteria Inklusi 1. Pasien jatuh dari tempat tidur
2. Dilakukan pengkajian ulang resiko jatuh
3. Ada pencegahan dan intervensi resiko jatuh
4. Semua pasien dengan resiko jatuh
Kriteria Eklusi -
Tipe Indikator Proses

Jenis Indikator Persentase

Numerator Jumlah pasien jatuh selama perawatan

Denumerator Jumlah pasien beresiko jatuh
Cara pengukuran/ Formula Numerator / Denumerator x 100 %
TargetPengukuran indikator 0%
Sumber data : Laporan insiden keselamatan pasien
Target dan ukuran sample Target 0 %
(n)Tempat pengambilan data
RAWAT INAP
Metodologi pengumpulandata Concurrent
Pengumpul data PIC RAWAT INAP
Frekwensipengumpulan data Bulanan
Periode waktu pelaporan Triwulan
Rencana analisa 1. PDCA untuk analisa indikator mutu dan
keselamatan pasien
2. RCA untuk insiden jatuh dengan grade kuning
atau merah
Penyebarluasan data kepada 1. Membuat rekomendasi hasil analisa datasetiap 3
staff
bulan kepada direktur, dan pemilikRumah Sakit.
2. Mengadakan pertemuan rutin tiap unit
 12. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

UNIT KERJA UNIT RAWAT INAP

Nama Indikator Persentase Pasien yang Memakai Gelang Identitas
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Dimensi Keselamatan
Tujuan Terlaksananya pemasangan gelang identitas pasien
Dasar pemikiran literatur Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi pada
pasien yangdalam keadaan terbius / tersedasi,
mengalami disorientasi, tidak sadar; bertukar
tempat tidur / kamar / lokasi di rumah sakit, adanya
kelainan sensori; atau akibat situasi lain. Untuk
mengurangi kesalahan, petugas melakukan dua kali
pengecekan : pertama untuk identifikasi pasien
sebagai individu yang akan menerima pelayanan
atau pengobatan; dan kedua, untuk kesesuaian
pelayanan atau pengobatan terhadap individu
tersebut.
Definisi Jumlah persentase pasien rawat inap yang terpasang
gelang identitas pasien pink dan biru
Kriteria Inklusi Pasien yang rawat inap

Kriteria Eklusi Pasien yang rawat jalan

Tipe Indikator Proses

Jenis Indikator Persentase

Numerator Jumlah pasien yang terpasang gelang identitas pink

Denumerator
Carapengukuran/ Formula
TargetPengukuran indikator
Sumber data
Target dan ukuran sample
(n)Tempat pengambilan data
dan biru
Jumlah seluruh pasien rawat inap
Numerator / Denumerator x 100 %
100%
Laporan
Target 100 %, Seluruh pasien rawat inap
Metodologi pengumpulandata
Pengumpul data
Frekwensi pengumpulandata
Periode waktu pelaporan
Rencana analisa
Penyebarluasan data kepada staff
Concurrent
PIC Unit Rawat Inap
Bulanan
Triwulan
Analisa akan dilakukan 3 bulan sekali dari hasil
laporan ruang rawat inap dalam rapat panitia KPRS
Hasil disampaikan kepada PIC pada rapat panitia
KPRS untuk disosialisasikan kepada masing-masing
staf.