Buku Indikator Mutu

RUMAH SAKIT BAITURRAHIM
Jl. Prof. M. Yamin, SH No. 30 Lebak Bandung - Jambi 36135

Telp. (0741) 35165 (H), ext. 321 (Office) Fax. (0741) 5911099
Website : rs-baiturrahim.com
BUKU INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT
1
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI 2
PENDAHULUAN 3
PENGERTIAN 3
TUJUAN 3
TAHAPAN PENETAPAN INDIKATOR 3
ALGORITMA PENETAPAN INDIKATOR 4
RUANG LINGKUP 5
INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT 6
INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT 7
INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT RUMAH SAKIT 10
INDIKATOR MUTU UNIT RUMAH SAKIT 13
PROFIL INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT 26
PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT 64
PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT RUMAH SAKIT 93
PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT RUMAH SAKIT 154
2
PENDAHULUAN
Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh

operasional sebuah rumah sakit. Langkah awal dalam melakukan proses
manajemen mutu adalah penetapan indikator mutu. Indikator mutu kemudian
akan dimonitoring secara berkala dan menjadi parameter dalam mengukur
dan menilai suatu pelayanan yang diberikan.
Untuk itulah maka rumah sakit Baiturrahim menetapkan indikator mutu
prioritas rumah sakit dan mutu prioritas unit.
PENGERTIAN
Indikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili
input, proses maupun hasil akhir dari suatu pelayanan dan proses manajerial
yang digunakan untuk mengukur mutu dari pelayanan dan proses manajerial
tersebut.
TUJUAN
1. Untuk mengukur mutu dari pelayanan kesehatan dan proses manajerial
di rumah sakit Baiturrahim.
2. Untuk meningkatkan mutu pelayanan (quality improvement) di rumah
sakit Baiturrahim
TAHAPAN PENETAPAN INDIKATOR

Untuk menetapkan indikator kepala unit melakukan analisa alur-alur
pelayanan serta proses manajerial yang ada di masing-masing unit.
Setelah itu kepala unit menetapkan skala prioritas dari pelayanan-pelayanan
klinis maupun proses-proses manajerial mana yang akan dijadikan indikator
dengan menggunakan diagram berikut:
3
ALGORITMA PEMILIHAN INDIKATOR MUTU
Apakah indikator sejalan Ya

dengan visi dan misi
rumah sakit?
Apakah ada
D
bukti adanya
Tidak
gap dalam
pelaksanaan?
I
Apakah
Apakah indikator telah Atau Apakah indikato P
divalidasi atau dipakai di indikator r akan
Indonesia ? Apakah hal tsb I
bisa bisa
penting?
dikendalik diukur
Contohnya:
Ya Berkontribusi Ya an oleh Ya dengan Ya L
kepada petugas upaya
morbidity dan rumah yang I
mortality? sakit? cukup?
Berhubungan
Apakah indikator ini dengan utilisasi
H
aplikasi dari prinsip- yang tinggi?
Membutuhkan
prinsip mutu?
biaya tinggi?
mortality?
Berhubungan
Tidak Tidak
dengan utilisasi Tidak Tidak
yang tinggi?
T IMembutuhkan
DAK DIPILIH
biaya tinggi?
4
Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pada
beberapa proses, diantaranya :
1. Duduk bersama diantara para pimpinan
2. Keputusan dari Direktur
Kemudian indikator-indikator tersebut diajukan ke komite mutu untuk
secara bersama-sama membuat rumusan cara pengukuran, frekuensi
pengukuran & periode analisa, rentang nilai yang diharapkan serta
mengintegrasikan proses pengumpulan data indikator tersebut ke dalam
aktivitas kerja harian petugas unit / departemen / direktorat terkait.
Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari :
1. Data dari rumah sakit Baiturrahim seiring berjalannya waktu.
2. Data dari rumah sakit yang serupa / selevel jika memungkinkan.
3. Data dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai.
4. Data dari praktek-praktek yang disepakati bersama.
RUANG LINGKUP
Untuk melakukan pengawasan mutu, maka pimpinan rumah sakit Baiturrahim
menetapkan Indikator mutu prioritas rumah sakit dan indikator mutu prioritas
unit dan Indikator mutu nasional yang ditetapkan kemenkes sebagai berikut :
5
INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM) RUMAH SAKIT
NO JUDUL INDIKATOR TARGET AREA/ UNIT KERJA

CAPAIAN
≥85% Komite PPI
1 Kepatuhan kebersihan tangan
2 Kepatuhan penggunaan APD 100 % Unit layanan, Komite PPI

Bidang pelayanan medis,Unit
3 Kepatuhan identifikasi pasien 100% layanan
Bidang pelayanan medis,Unit
Waktu tanggap operasi sectio
4 ≥ 80% kamar bedah, anastesi,
sesarea emergensi
sterilisasi sentral
5 Waktu tunggu rawat jalan ≥ 80 % Unit rawat jalan
Unit kamar bedah, anastesi,
Penundaan operasi elektif ≤ 5%
6 sterilisasi sentral
Kepatuhan waktu visite dokter ≥ 80 % Unit rawat inap

7
8 Pelaporan hasil kritis laboratorium 100% Unit laboratorium
Kepatuhan penggunaan
9 ≥ 80 % Unit farmasi
formularium nasional
Kepatuhan terhadap alur klinis Komite medik,bidang

10 ≥ 80 % pelayanan medik, unit rawat
(clinical pathway)
inap
Bidang keperawatan, komite
Kepatuhan upaya pencegahan
11 100 % keselamatan pasien, unit
risiko pasien jatuh
layanan
Kecepatan waktu tanggap
12 ≥ 80 % Humas dan Pemasaran
komplain
13 Kepuasan pasien ≥ 76,61 Humas dan Pemasaran
6
INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT
- INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
AREA SKP JUDUL INDIKATOR TARGET AREA/UNIT KERJA

PENCAPAIAN
1 Kepatuhan identifikasi Kepatuhan 100% Seluruh unit
pasien identifikasi pasien layanan yang
melaksanakan
2 Peningkatan Kepatuhan prosedur 100% Seluruh unit

komunikasi efektif pemberian obat layanan yang
dengan prinsip melaksanakan
READBACK dari
petugas Rawat Inap
Kepada DPJP
ditandatangani dalam
waktu 24 jam
3 Peningkatan Kepatuhan 100% Unit farmasi

keamanan obat yang pemberian obat high
perlu diwaspadai alert dan LASA rawat
inap oleh farmasi
4 Tepat lokasi, tepat Kepatuhan 100% Unit kamar bedah,

prosedur , tepat pelaksanaan anastesi, sterilisasi
pasien operasi prosedur site marking sentral
≥85%
5 Pengurangan risiko Kepatuhan Komite PPI
infeksi kebersihan tangan
7
6 Risiko pasien cidera Kepatuhan upaya 100% Seluruh unit
karena pasien jatuh pencegahan cidera layanan yang
akibat pasien jatuh melaksanakan
pada pasien rawat
inap
- INDIKATOR PELAYANAN KLINIS PRIORITAS

CAPAIAN
Angka keberhasilan penusukan vena ≥90% Unit hemodialisa

1
dan arteri tidak lebih dari dua kali
- INDIKATOR SESUAI DENGAN TUJUAN STRATEGIS RS (KPI)

CAPAIAN
Ketepatan kenaikan gaji berkala dan 100% Unit SDM

1
golongan
- INDIKATOR PERBAIKAN SISTEM

CAPAIAN
1 Waktu tunggu pelayanan obat jadi > 80 % Unit farmasi
8
- INDIKATOR TERKAIT MANAJEMEN RISIKO

CAPAIAN
Seluruh unit layanan yang
Kepatuhan upaya pencegahan cidera
1 100 %
akibat pasien jatuh melaksanakan
9
INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT RUMAH SAKIT

CAPAIAN
Ketepatan kenaikan gaji berkala
100% Unit SDM
1
dan golongan
2 Respon time permintaan unit 100% Unit umum

Respon time pengadaan barang
3 100% Unit logistik
unit
Respon time terhadap permintaan
Unit satuan sarana dan
4 100%
perbaikan alat non medis prasarana
Ketepatan waktu distribusi linen
Unit sanitasi,laundry dan kamar
5 100%
di pelayanan jenazah
Kecepatan waktu tanggal

≥ 80% Unit humas dan pemasaran
6 komplain
Kelengkapan penyajian laporan

100 % Unit keuangan
7 keuangan
Respon time perbaikan kerusakan
8 80% Unit TI
perangkat keras dan jaringan
Ketepatan jadwal pengiriman
9 ≥85% Unit casemix
berkas ke unit casemix
Ketidaklengkapan catatan medis
10 0% Unit rekam medis
pasien
11 Emergency respon time 100 % Unit UGD

Penundaan operasi elektif Unit kamar bedah, anastesi dan
12 <5%
sterilisasi sentral
13 Angka dilakukan IMD pada bayi 100% Unit peristi
10
baru lahir
Angka kesesuaian jumlah pasien
terminal/koma yang memakai alat
14 bantu hidup dengan jumlah 100% Unit ICU

pengisian assessmant akhir
kehidupan
Angka keberhasilan penusukan
15 vena dan arteri tidak lebih dari ≥90% Unit hemodialisa

dua kali
Ketepatan waktu pengiriman hasil
16 85% Unit MCU
MCU ke unit casemix
Angka kelengkapan assessmant
17 awal medis dalam waktu 24 jam 100% Unit rawat inap
setelah pasien masuk rawat inap
Waktu tunggu hasil PCR pasien
18 100% Unit rawat inap isolasi
isolasi
Angka keterlambatan dokter
19 5% Unit rawat jalan
terhadap jadwal praktek
Angka dilakukan IMD pada bayi
20 100% Unit kamar bersalin
yang baru lahir pervaginam
Ketepatan waktu dokter spesialis
21 patologi klinik menyerahkan hasil 100% Unit laboratorium
morfologi darah tepi (MDT)
Ketepatan waktu pemberian hasil
22 100% Unit mobile PCR
PCR 1x24 jam
Kepatuhan penggunaan
23 ≥80% Unit farmasi
formularium nasional
24 Pemeriksaan ulang radiologi 0,5% Unit radiologi
11
Angka kejadian luka bakar akibat
25 0% Unit rehabilitasi medik
tindakan rehabilitasi medik
Ketepatan distribusi makanan ke
26 >90% Unit gizi
pasien rawat inap
Operasi bersih kontaminasi
27 100% PPRA
dengan antibiotik profilaksis
≥85%
28 Kepatuhan kebersihan tangan PPI
Ketepatan waktu pelaksanaan

29 100% PPA lainnya
kredensial PPA lainnya
12
INDIKATOR MUTU UNIT RUMAH SAKIT
TARGET
UNIT KERJA JUDUL INDIKATOR MUTU
CAPAIAN
Ketepatan Waktu Penilaian evaluasi

100%
kinerja saat akan berakhir masa kontrak
SDM Ketepatan Proses Rekrutmen sesuai Time 100%

Schedul
Ketepatan waktu penggajian 100%
Kepatuhan CS dalam membersihkan 100%

Umum
ruangan rawat inap
Ketepatan spesifikasi barang yang dipesan 100%
dengan yang dibeli
Ketepatan jumlah barang yang dipesan 100%

Logistik
dengan yang dibeli
Ketepatan anggaran biaya pengadaan 100%
barang dengan realisasi pengadaan
barang
Respon time terhadap permintaan 100%
Satuan Sarana
perbaikan alat non medis
dan Prasarana
13
Ketepatan pembuangan limbah sesuai 100%
dengan karakteristik
Sanitasi, Kepatuhan pengambilan limbah B3 100%

laundry, kamar
jenazah
Kepatuhan penggunaan APD 100%
Kepuasan pasien ≥ 76,61
Humas &
Pemasaran
Ketepatan waktu penyelesaian transaksi 85%
Ketepatan waktu pengiriman berkas 80%

Keuangan
tagihan pasien
Ketepatan waktu pengembalian panjar 85%
kerja operasional
80%
Respon time perbaikan perangkat lunak
TI (SIMRS)
14
100%
Kelengkapan berkas klaim peserta BPJS
dan Asuransi rawat jalan
Case Mix
100%
Kelengkapan berkas klaim peserta BPJS
dan Asuransi rawat inap
0%
Ketidaklengkapan informed consent
0%
Ketidaklengkapan pengisian resume medis
Rekam medis
rawat jalan
0%
Penomeran rekam medis ganda/double
0%
Kehilangan dokumen rekam medis pasien
rawat jalan
Ketepatan waktu transfer pasien UGD ke

100%
ruang perawatan
UGD
Kepatuhan penilaian scoring EWS pada 100%

pasien UGD yang di rawat inap
15
Angka pasien yang di rujuk ke Rumah
<5%
Sakit lain
Kepatuhan identifikasi pasien 100%
Kepatuhan upaya pencegahan risiko 100%

pasien jatuh
Kelengkapan assessmant pra sedasi dan >80%

pra anastesi
Kejadian konversi tindakan lokal /regional 0%
anastesi ke general anastesi
Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante 0%
Kamar bedah, anastesi pasien dengan sedasi dalam
Anastesi, dan Kesalahan diagnosa pre dan post operasi 0%
sterilisasi Kepatuhan pelaksanaan prosedur site 100%
sentral marking
Kelengkapan assessmant pra bedah 100%
16
Kelengkapan surgical safety checklist 100%
Kelengkapan informed consent bedah 100%

Kelengkapan indikator kimia eksternal dan 100%
internal
100%
Kepatuhan identifikasi pasien
Kepatuhan pemberian obat (High alert dan 100%

LASA)
Tidak adanya kejadian pasien jatuh 0%

Kemampuan menangani BBLR 1500-2500 >80%
gr
Kejadiaan kematian bayi kurang dari 48 0%
jam
Angka pasien yang dirujuk ke rs lain <5%
Kelengkapan assessmant keperawatan 100%
Peristi Kelengkapan asessmant medis 100%
Kepatuhan waktu visite dokter tetap >80%

LASA)
Kepatuhan prosedur readback perawat 100%
17
Kepatuhan monitoring EWS 100%
Kepatuhan pengisian assessmant nyeri 100%

Kepatuhan perawat dalam melakukan 100%
mobilisasi pada pasien tidak sadar untuk
mencegah decubitus
Kepatuhan perawat dalam melakukan 100%
personal hygiene pada pasien ICU
Kepatuhan monitoring suhu trolley 100%
emergency
ICU
Kepatuhan jam visite dokter tetap ≥ 80%

LASA)
Kepatuhan prosedur pemberian obat 100%
dengan prinsip READBACK
Kepatuhan upaya pencegahan cidera 100%
akibat pasien jatuh pada pasien ICU
Insiden terlepasnya jarum vena fistula intra 0%
dyalisis
Hemodialisa Insiden tertukarnya dialyzer pakai ulang 0%
pada tindakan dyalisis
Angka terjadinya clotting intra dyalisis 0%
18

Kepatuhan upaya pencegahan risiko 100%
pasien jatuh
LASA)
Ketepatan waktu pemeriksaan pasien oleh 100%

dokter MCU
Waktu tunggu registrasi pelayanan MCU 100%
MCU
Angka kejadian reaksi transfuse darah 0%
Ketepatan pemisahan ruang rawat pada 100%

pasien menular dan immunocompromised
Ketepatan respontime code blue kurang 80%
Rawat inap
dari 5 menit
Ketepatan scoring EWS rawat inap 100%
Ketepatan penerimaan hasil pembacaan 80%

radiologi
Angka pasien APS 0%
19
Kepatuhan pengisian assessmant nyeri 100%
Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical ≥ 80%

pathway)
Kepatuhan waktu visite dokter ≥ 80%
Kepatuhan prosedur pemberian obat 100%

dengan prinsip readback dari petugas
rawat inap ke DPJP ditandatangani dalam
waktu 24 jam
akibat pasien jatuh pada rawat inap
Kepatuhan jam visite dokter tetap ≥ 80%
Rawat inap
isolasi
20

akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap
isolasi
Kelengkapan assessmant medis rawat

90%
jalan
Waktu tunggu rawat jalan 80%
Kepatuhan identifikasi pasien pada 100%

Rawat Jalan
assessmant rawat jalan
21
Angka kematian ibu karena perdarahan 0%
Kejadian kematian ibu hamil dan bersalin 0%

karena PEB atau eklampsia
Kepatuhan identifikasi pasien kebidanan 100%
terhadap penggunaan gelang identitas
Kamar bersalin
Kepatuhan prosedur penerimaan instruksi 100%

dengan prinsip readback dari bidan kamar
bersalin
Kepatuhan assessmant awal risiko jatuh 100%
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium 100%
Waktu tunggu hasil pemeriksaan >80%

laboratorium
Laboratorium Ketepatan waktu penerimaan hasil lab >85%
rujukan
Ketepatan waktu teknisi alat vendor datang 100%
memperbaiki kerusakan alat
Angka kehadiran dokter spesialis patologi 100%
klinik
22

Kepatuhan pemberian hasil PCR pasien
100%
isolasi
Mobile PCR 100%
Kepatuhan penggunaan APD
Waktu tunggu pelayanan obat jadi >80%

Kepatuhan penggunaan formularium ≥80%
Farmasi rumah sakit (FOPI)
Ketepatan waktu penyediaan obat/alkes 70%
oleh pihak ketiga
Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi >80 %
Ketepatan waktu tunggu hasil radiologi 85%

Radiologi rujukan

Ketapatan dalam melakukan tindakan 100%
rehabilitasi medik
Rehabilitasi Kepatuhan pemberian edukasi kepada 100%
medik pasien rehabilitasi medic
23
Angka kehilangan dan kerusakan alat
makan di ruang rawat inap 0%
Waktu tunggu pemesanan makanan MCU 90%

Gizi
<30 menit
Kuantitas penggunaan antibiotik pasien 70%

rawat inap
Kualitas penggunaan antibiotik pasien 70%
rawat inap
PPRA
Angka infeksi bakteri ESBL pasien rawat 0%
inap
Angka Infeksi Bakteri MRSA 0%
Tercapainya angka VAP sesuai <5,8%

Benchmark
Tercapainya angka Phlebitis sesuai <5,0%
Benchmark
PPI Tercapainya angka ISK sesuai Benchmark <4,7%
Tercapainya angka IADP sesuai <3,5%
Benchmark
Tercapainya angka IDO sesuai dengan <2%
Benchmark
24
Tercapainya angka infeksi decubitus
sesuai dengan Benchmark <1,5%
Ketepatan waktu pelaksanaan kredensial

PPA lainnya 100%
PPA lainnya
25
PROFIL INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)
RUMAH SAKIT
1. Kepatuhan cuci tangan
Judul Indikator Kepatuhan cuci tangan

Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai
penanggulangan penyakit yang dapat menimbulkan
wabah atau kedaruratan kesehatan masyarakat.
4. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan
seluruh pemberi pelayanan dalam melakukan cuci
tangan sesuai dengan ketentuan WHO.
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan
sebagai dasar untuk memperbaiki dan meningkatkan
kepatuhan agar dapat menjamin keselamatan petugas
dan pasien dengan cara mengurangi risiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan.
Definisi 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci
Operasional tangan menggunakan sabun dan air mengalir bila
tangan tampak kotor atau terkena cairan tubuh, atau
menggunakan alkohol (alcohol- based handrubs)
dengan kandungan alkohol 60-80% bila tangan tidak
26
tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar
adalah kebersihan tangan sesuai indikasi dan
langkah kebersihan tangan sesuai rekomendasi
WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan
dilakukan pada saat tertentu sebagai upaya untuk
menghentikan penularan mikroba selama
perawatan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri
dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien atau
pakaian pasien, sebelum menangani obat-obatan
dan sebelum menyiapkan makanan pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien.
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah
kebersihan tangan yang dilakukan sebelum
melakukan tindakan steril atau aseptik, contoh:
pemasangan intra vena kateter (infus),
perawatan luka, pemasangan kateter
urin, suctioning, pemberian suntikan dan lain-lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh
pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces,
produksi drain, setelah melepas sarung tangan
steril dan setelah melepas APD.
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien
27
adalah melakukan kebersihan tangan setelah
tangan petugas menyentuh permukaan, sarana
prasarana, dan alat kesehatan yang ada di
lingkungan pasien, meliputi: menyentuh tempat
tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur,
alat- alat di sekitar pasien atau peralatan lain
yang digunakan pasien.
5. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana
tangan terpapar kuman setelah menyentuh
permukaan (lingkungan atau pasien) atau tangan
menyentuh zat yang terdapat pada permukaan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah
kebersihan tangan yang dilakukan sesuai peluang
yang diindikasikan.
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan
tenaga kesehatan.
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah
penilaian kepatuhan pemberi pelayanan yang
melakukan kebersihan tangan dengan benar.
9. Observer adalah orang yang melakukan observasi
atau penilaian kepatuhan dengan metode dan tool
yang telah ditentukan.
10. Periode observasi adalah kurun waktu yang
digunakan untuk mendapatkan minimal 200 peluang
kebersihan tangan di unit sesuai dengan waktu
yang ditentukan untuk melakukan observasi dalam
satu bulan.
Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk
28
melakukan observasi maksimal 20 menit (rerata 10
menit).
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah
jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
satu periode observasi.
13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada
waktu observasi tidak boleh lebih dari 3 orang agar
dapat mencatat semua indikasi
11. kegiatan yang dilakukan.
Jenis Indikator Proses

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang
dilakukan
(pembilang)
Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang
seharusnya dilakukan dalam periode observasi
(penyebut)
Target ≥ 85%
Pencapaian
Kriteria
Kriteria Inklusi : Seluruh peluang yang dimiliki oleh
pemberi pelayanan terindikasi harus melakukan
kebersihan tangan
Kriteria Eksklusi : tidak ada

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
29
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir kepatuhan kebersihan tangan
Pengambilan Data
Besar Sample Minimal 200 peluang
Cara Non Probability sampling
Pengambilan
Sample
Periode Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Tabel, Run chart
Periode Analisis Setiap bulan, setiap triwulan, setiap tahun
dan Pelaporan
Data
Penanggung Komite PPI Rumah sakit
Jawab
30
2. Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD)
Judul Indikator Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD)

Keselamatan Pasien.
Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
5. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).
6. Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan
pemberi pelayanan dalam menggunakan APD sesuai
dengan prosedur.
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit
dalam menggunakan APD
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna
layanan dengan cara mengurangi risiko infeksi.
Definisi 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang
Operasional dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi
zat, partikel padat, cair, atau udara untuk melindungi
pemakainya dari cedera atau transmisi infeksi atau
penyakit.
31
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan
petugas dalam menggunakan APD dengan tepat
sesuai dengan indikasi ketika melakukan tindakan
yang memungkinkan tubuh atau membran mukosa
terkena atau terpercik darah atau cairan tubuh atau
cairan infeksius lainnya berdasarkan jenis risiko
transmisi (kontak, droplet dan airborne).
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah
penilaian terhadap petugas dalam
menggunakan APD sesuai indikasi dengan tepat
saat memberikan pelayanan kesehatan pada periode
observasi.
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi
menggunakan APD, contoh dokter, dokter gigi,
bidan, perawat, petugas laboratorium.
6. Periode observasi adalah waktu yang
ditentukan sebagai periode yang ditetapkan dalam
proses observasi penilaian kepatuhan.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD
sesuai indikasi dalam periode observasi
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi
menggunakan APD dalam periode observasi
(penyebut)
32
Target 100%
Pencapaian
Kriteria Kriteria Inklusi:
Semua petugas yang terindikasi harus
menggunakan APD
Kriteria Eksklusi: Tidak ada

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Penggunaan
Pengambilan Data APD
Besar Sample 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Komite PPI Rumah sakit dan unit layanan
Jawab
33
3. Kepatuhan identifikasi pasien
Judul Indikator Kepatuhan identifikasi pasien

Keselamatan Pasien.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk
menjamin keselamatan pasien selama proses
pelayanan dan mencegah insiden keselamatan
pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka
diperlukan indikator yang mengukur dan memonitor
tingkat kepatuhan pemberi pelayanan dalam
melakukan proses identifikasi. Dengan adanya
indikator tersebut diharapkan pemberi pelayanan
akan menjadikan identifikasi sebagai proses rutin
dalam proses pelayanan.
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk
melakukan identifikasi pasien dalam melakukan tindakan
pelayanan.
Definisi 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan
Operasional tenaga kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses
identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan
dengan menggunakan minimal dua penanda identitas
seperti: nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam
medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di Rumah
Sakit.
34
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan
atau verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien
secara benar pada setiap keadaan terkait tindakan
intervensi pasien seperti :
a. Pemberian pengobatan: pemberian obat,
pemberian cairan intravena, pemberian
darah dan produk darah, radioterapi, dan nutrisi.
b. Prosedur tindakan: tindakan operasi atau
tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan yang
ditetapkan rumah sakit.
c. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel,
pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung,
pemeriksaan radiologi, dan lain- lain.
d. Kondisi tertentu: pasien tidak dapat
berkomunikasi (dengan ventilator), pasien bayi,
pasien tidak sadar, bayi kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi
pelayanan melakukan identifikasi seluruh tindakan
intervensi yang dilakukan dengan
benar.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
(pembilang) identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
periode observasi
(penyebut)
35
Target 100%
Pencapaian
Semua pemberi pelayanan yang memberikan
pelayanan kesehatan.

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi
Pengambilan Data Pasien
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Bidang pelayanan medis dan unit layanan
Jawab
36
4. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
Judul Indikator Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi

Dasar Pemikiran 1. Undang Undang mengenai Rumah Sakit
2. Berdasarkan SUPAS tahun 2015, Angka Kematian Ibu
(AKI) di Indonesia pada tahun 2015 adalah 305 per
100.000 kelahiran hidup, ini masih merupakan yang
tertinggi di Asia Tenggara. Kejadian kematian ibu ini
terbanyak ditemukan di rumah sakit sebesar 78%.
Tingginya Angka Kematian Ibu ini mengindikasikan
masih perlunya dilakukan peningkatan tata kelola
dan peningkatan mutu pelayanan antenatal care
dan persalinan. Untuk itu diperlukan indikator untuk
memantau kecepatan proses pelayanan operasi
seksio sesarea.
Dimensi mutu Tepat Waktu, Efektif, Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi
seksio sesarea yang cepat dan tepat sehingga mampu
mengoptimalkan upaya menyelamatkan Ibu dan Bayi.
Definisi 1. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
Operasional adalah waktu yang dibutuhkan pasien untuk
mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi
sejak diputuskan operasi sampai dimulainya insisi
operasi di kamar operasi yaitu ≤ 30 menit.
2. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio
sesarea yang bertujuan untuk menyelamatkan ibu
dan/atau bayi dan tidak dapat ditunda
pelaksanaannya.
37
3. Seksio sesarea emergensi kategori I adalah tindakan
seksio sesarea pada keadaan di mana terdapat
ancaman langsung bagi kelangsungan hidup ibu atau
janin.
4. Pengukuran indikator waku tanggap operasi seksio
sesarea emergensi dilakukan oleh rumah sakit yang
memberikan pelayanan
seksio sesaria.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
(pembilang) emergensi kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan
seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit
Denominator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio
sesarea emergensi kategori I
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Seksio sesarea emergensi kategori I
Misalnya: fetal distress menetap, prolaps tali pusat atau
tali pusat menumbung, gagal vakum/forsep, ruptur uteri
imminent, ruptur uteri, perdarahan ante partum dengan
perdarahan aktif, Persalinan pada Bekas Seksio Sesarea
(PBS).
Kriteria Eksklusi Tidak ada

Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
38
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari rekam medik, laporan
operasi
Instrumen Formulir Waktu Tanggap Seksio
Pengambilan Data Sesarea Emergensi
Besar Sample Total sample
Cara Total sample
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Bidang pelayanan medis,Unit kamar bedah, anastesi,
Jawab sterilisasi sentral
39
5. Waktu tunggu rawat jalan
Judul Indikator Waktu tunggu rawat jalan

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit.
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan
kesehatan termasuk di unit rawat jalan. Walaupun
tidak dalam kondisi gawat maupun darurat namun
tetap harus dilayani dalam waktu yang ditetapkan. Hal
ini untuk menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien
akan rencana diagnosis dan pengobatan. Waktu
tunggu yang lama dapat menyebabkan
ketidakpuasan pasien dan keterlambatan diagnosis
maupun pengobatan pasien.
Dimensi mutu Berorientasi kepada pasien, tepat waktu
Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan
sebagai dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit
rawat jalan agar lebih tepat waktu dan efisien sehingga
meningkatkan kepuasan pasien.
Definisi 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang
Operasional dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan petugas
pendaftaran sampai mendapat pelayanan
dokter/dokter spesialis.
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses
saat petugas pendaftaran menanyakan dan
mencatat/menginput data sebagai pasien atau pada
saat pasien melakukan konfirmasi kehadiran untuk
pendaftaran online.
a. pasien datang langsung, maka dihitung sejak
40
pasien kontak dengan petugas pendaftaran
sampai mendapat pelayanan dokter/ dokter
spesialis.
b. pasien mendaftar online, maka dihitung sejak
pasien melakukan konfirmasi kehadiran kepada
petugas pendaftaran sesuai jam pelayanan
pada pendaftaran online sampai mendapat
pelayanan dokter/ dokter spesialis.
c. Pasien anjungan mandiri, maka dihitung sejak
bukti pendaftaran tercetak pada anjungan
mandiri sampai mendapat pelayanan dokter/
dokter spesialis
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤
60 menit
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria Kriteria inklusi :
Pasien yang berobat di rawat jalan
Kriteria eksklusi:
a. Pasien medical check up, pasien poli gigi
b. Pasien yang mendaftar online atau anjungan mandiri
datang lebih dari 60 menit dari waktu yang sudah
ditentukan
41
Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Sumber data sekunder antara lain dari:
1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
2. Rekam Medik Pasien Rawat Jalan
3. Formulir Waktu Tunggu Rawat Jalan
Instrumen Formulir Waktu Tunggu Rawat jalan
Pengambilan Data
Cara Probability sampling
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit rawat jalan
Jawab
42
6. Penundaan operasi elektif
Judul Indikator Penundaan operasi elektif

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Rumah Sakit
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu dalam
memberikan pelayanan termasuk tindakan operasi,
sesuai dengan kebutuhan pasien untuk
mendapatkan hasil pelayanan seperti yang
diinginkan dan menghindari komplikasi akibat
keterlambatan operasi.
Dimensi mutu Tepat waktu, efisiensi, berorientasi pada pasien
Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan
penjadwalan operasi.
Definisi 1. Operasi elektif adalah operasi yang
waktu pelaksanaannya terencana atau dapat
Operasional dijadwalkan.
2. Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi
yang tertunda lebih dari 1 jam dari jadwal operasi
yang ditentukan.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda
lebih dari 1 jam
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
(penyebut)
Target ≤ 5%
Pencapaian
Pasien operasi elektif
43
Kriteria Eksklusi:
Penundaan operasi atas indikasi medis
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan pasien yang
dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan operasi.
Instrumen Formulir Penundaan Operasi Elektif
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit kamar bedah, anastesi sentral, sterilisasi
Jawab sentral
44
7. Kepatuhan waktu visite dokter
Judul Indikator Kepatuhan visite dokter

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang mengenai pelayanan publik
Pelayanan kesehatan harus berorientasi kepada
kebutuhan pasien, bukan kepada keinginan rumah
sakit.
Dimensi mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan 1. Tergambarnya kepatuhan dokter melakukan visitasi
kepada pasien rawat inap sesuai waktu yang
ditetapkan.
2. Waktu yang ditetapkan untuk visite adalah
pukul 06.00 – 14.00.
Definisi Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan dokter
untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi
Operasional tanggung jawabnya.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul
06.00 – 14.00
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien yang diobservasi
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Visite dokter pada pasien rawat inap
45
Kriteria Eksklusi:
1. Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu

2. Pasien konsul
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder berupa laporan visite rawat inap
dalam rekam medik
Instrumen Formulir Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit rawat inap
Jawab
46
8. Pelaporan hasil kritis laboratorium
Judul Indikator Pelaporan hasil kritis laboratorium

Keselamatan Pasien.
2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil
laboratorium kritis sangat penting dalam kelanjutan
tata laksana pasien. Hasil kritis menunjukkan
kondisi pasien yang membutuhkan keputusan klinis
yang segera untuk upaya pertolongan pasien dan
mencegah komplikasi akibat keterlambatan.

Dimensi mutu Tepat waktu, keselamatan pasien
Tujuan 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan
laboratorium.
2. Tergambarnya sistem yang menunjukkan bagaimana
nilai kritis dilaporkan dan didokumentasikan untuk
menurunkan risiko keselamatan pasien.
Definisi 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang
Operasional termasuk kategori kritis sesuai kebijakan rumah sakit
dan memerlukan penatalaksanaan segera.
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu
yang dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan
telah dibaca oleh dokter/analis yang diberi
kewenangan hingga dilaporkan hasilnya kepada
dokter yang meminta pemeriksaan.
3. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium
adalah waktu pelaporan ≤ 30 menit.
47
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤30 menit
(pembilang)
Denominator Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang
memenuhi kategori hasil kritis.

Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari:
Catatan Data Laporan Hasil Tes Kritis Laboratorium
Instrumen Formulir Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
48
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit laboratorium
Jawab
49
9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
Judul Indikator Kepatuhan penggunaan formularium nasional

Dasar Pemikiran 1. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai
Formularium Nasional.
2. Kepatuhan terhadap formularium dapat
meningkatkan efisiensi dalam penggunaan obat-
obatan.
3. Formularium rumah sakit disusun
berdasarkan masukan-masukan pemberi layanan,
dan pemilihannya berdasarkan kepada mutu obat,
rasio risiko dan manfaat, berbasis bukti, efektivitas
dan efisiensi. Pengadaan obat-obatan di rumah sakit
mengacu pada formularium rumah sakit.

Dimensi mutu Efisien dan efektif
Tujuan Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang efektif
dan efisien berdasarkan daftar obat yang mengacu pada
formularium nasional.
Definisi 1. Formularium Nasional merupakan daftar obat terpilih
Operasional yang dibutuhkan dan digunakan sebagai acuan
penulisan resep pada pelaksanaan pelayanan
kesehatan dalam penyelenggaraan program jaminan
kesehatan.
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
peresepan obat (R/: recipe dalam lembar resep) oleh
DPJP kepada pasien sesuai daftar obat di
Formularium Nasional dalam penyelenggaraan
program jaminan kesehatan.
50
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai
dengan formularium nasional
(pembilang)
Denominator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang
diobservasi
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Resep yang dilayani di RS
Kriteria Eksklusi:
1. Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi
dibutuhkan pasien dan telah mendapatkan
persetujuan komite medik dan direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS
karena stok obat nasional berdasarkan e- katalog
habis/kosong.
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Instrumen Formulir Kepatuhan Penggunaan Formularium
Pengambilan Data Nasional
51
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit farmasi
Jawab
52
10. Kepatuhan terhadap alur klinis (Clinical pathway)
Judul Indikator Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)

2. Permenkes mengenai Standar Pelayanan
Kedokteran. Untuk menjamin kepatuhan dokter atau
dokter gigi di rumah sakit terhadap standar pelayanan
maka perlu dilakukan monitor kepatuhan
penggunaan clinical pathway.
3. Kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway
adalah kepatuhan seluruh Profesional Pemberi
Asuhan terhadap alur klinis/clinical pathway yang
telah ditetapkan.
4. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran
kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway sesuai
dengan prioritas nasional adalah:
a. Hipertensi
b. Diabetes melitus
c. TB
d. HIV
e. Keganasan
Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran
kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway untuk
RS khusus disesuaikan dengan program prioritas
nasional yang ada dan pelayanan prioritas di rumah
sakit tersebut.
Dimensi mutu Efektif, integrasi
Tujuan Untuk menjamin kepatuhan Profesional Pemberi Asuhan
53
(PPA) di rumah sakit terhadap standar pelayanan
dan untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis di rumah
sakit.
Definisi 1. Clinical Pathway adalah suatu perencanaan
Operasional pelayanan terpadu/terintegrasi yang merangkum
setiap langkah yang diberikan pada pasien,
berdasarkan standar pelayanan medis, standar
pelayanan keperawatan dan standar pelayanan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya yang
berbasis bukti dengan hasil terukur, pada jangka
waktu tertentu selama pasien dirawat di Rumah
Sakit.
2. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses
pelayanan secara terintegrasi yang diberikan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) kepada pasien yang
sesuai dengan clinical pathway yang ditetapkan
Rumah Sakit.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan
clinical pathway
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical
pathway yang diobservasi
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria Kriteria Inklusi :
Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang
54
lingkup clinical pathway yang diukur
Kriteria Eksklusi :
1. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
perawatan.
2. Pasien yang meninggal
Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis
pasien dalam perkembangan pelayanan
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari rekam medis pasien
Instrumen Formulir Kepatuhan Clinical Pathway
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Komite medik,bidang pelayanan medik, unit rawat inap
Jawab
55
10. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
Judul Indikator Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh

Dasar Pemikiran
Permenkes mengenai Keselamatan Pasien
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam
menjalankan upaya pencegahan jatuh agar
terselenggara asuhan pelayanan yang aman dan
mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
Definisi 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
Operasional a. Asesment awal risiko jatuh
b. Assesment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
adalah pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh
pada pasien rawat inap yang berisiko tinggi jatuh
sesuai dengan standar yang ditetapkan
rumah sakit.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
(pembilang) mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
yang diobservasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
56
Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang
maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien
gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan
pasien menolak intervensi
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Bidang keperawatan, komite keselamatan pasien, unit
Jawab layanan
57
11. Kecepatan waktu tanggap komplain
Judul Indikator Kecepatan waktu tanggap complain

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit pasal 32 bahwa setiap pasien mempunyai
mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan
yang didapatkan.
2. Rumah sakit berkewajiban memberikan pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi,
dan efektif dengan mengutamakan kepentingan
pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah
Sakit. Apabila selama perawatan pasien merasa
bahwa rumah sakit belum menunaikan kewajiban
tersebut maka pasien memiliki hak untuk mengajukan
komplain.
3. Untuk itu rumah sakit perlu memiliki unit yang
merespon dan menindaklanjuti keluhan tersebut
dalam waktu yang telah ditetapkan agar keluhan
pasien dapat segera teratasi.
Dimensi mutu Berorientasi pada Pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam merespon
keluhan pasien agar dapat diperbaiki dan ditingkatkan
untuk sebagai bentuk pemenuhan hak pasien.
Definisi 1. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang
Operasional waktu Rumah sakit dalam menanggapi keluhan
tertulis, lisan atau melalui media massa melalui
tahapan identifikasi, penetapan grading risiko,
analisis hingga tindak lanjutnya.
58
2. Grading risiko dan standar waktu tanggap
komplain:
a. Grading Merah (ekstrim) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam sejak keluhan
disampaikan oleh pasien/ keluarga/pengunjung.
Kriteria: cenderung berhubungan dengan polisi,
pengadilan, kematian, mengancam
sistem/ kelangsungan organisasi,
potensi kerugian material, dan lain-lain.
b. Grading Kuning (tinggi) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari sejak keluhan
Kriteria: cenderung berhubungan dengan
pemberitaan media, potensi kerugian immaterial,
dan lain-lain.
c. Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan
Kriteria: tidak menimbulkan kerugian berarti baik
material maupun immaterial.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah komplain yang ditanggapi dan
ditindaklanjuti sesuai waktu yang ditetapkan
(pembilang)
berdasarkan grading
Denominator Jumlah komplain yang disurvei
(penyebut)
59
Target ≥ 80%
Pencapaian
Semua komplain (lisan, tertulis, dan media massa)

Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan komplain
Instrumen 1. Formulir Komplain
2. Laporan Tindak Lanjut Komplain
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala humas dan pemasaran
Jawab
60
11. Kepuasan pasien
Judul Indikator Kepuasan pasien

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai pelayanan publik
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi mengenai Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan Publik.
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar
upaya-upaya peningkatan mutu dan terselenggaranya
pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pasien.
Definisi 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan
Operasional penilaian pasien terhadap kinerja pelayanan yang
diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei
sedang berada di lokasi unit pelayanan, atau yang
pernah menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan
sampel dari Krejcie dan Morgan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan
pengukuran secara komprehensif tentang tingkat
kepuasan pasien terhadap kualitas layanan yang
diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan kepada
pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang
terdapat dalam penyelenggaraan
61
pelayanan sebagai variabel penyusunan survey
kepuasan untuk mengetahui kinerja unit
pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam
peraturan ini meliputi:
a. Persyaratan.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
c. Waktu Penyelesaian.
d. Biaya/Tarif.
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
f. Kompetensi Pelaksana.
g. Perilaku Pelaksana.
h. Penanganan Pengaduan, Saran dan
Masukan.
i. Sarana dan prasarana.
Indeks Kepuasan adalah hasilpengukuran dari
kegiatan Survei Kepuasan berupa angka.
Jenis Indikator Outcome
Satuan indeks
Pengukuran
Numerator Tidak ada
(pembilang)
Denominator Tidak ada
(penyebut)
Target ≥ 76,61
Pencapaian
Seluruh pasien
62
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi
kuesioner dan/atau tidak ada keluarga yang
mendampingi.
Formula
Total nilai persepsi seluruh responden
x 25
Total unsur yang terisi dari seluruh responden
Metode survei
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil survei
Instrumen Kuisioner (terlampir)
Pengambilan Data
Besar Sample Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan
Cara Stratified Random Sampling
Pengambilan
Sample
Periode semesteran
Pengumpulan
Data
Periode Analisis semesteran
dan Pelaporan
Data
Jawab
63
PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS
RUMAH SAKIT
- INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
1. Kepatuhan identifikasi pasien (UGD)

Keselamatan Pasien.
pasien.
pelayanan.
64
Sakit.
benar.
Satuan Persentase
Pengukuran
65
observasi
periode observasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
66
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit UGD
Jawab
67
2. Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK (RAWAT
INAP)
Judul Indikator Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip

READBACK
Dasar Pemikiran Permenkes No 1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tujuan Komunikasi verbal khususnya pelaporan pemberian obat
merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan di
rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk terjadinya
kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat
membahayakan pasien. Prosedur Read back adalah kegiatan untuk
memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan
sesuai instruksi
Definisi Kepatuhan prosedur pemberian obat pada instruksi verbal yang
Operasional dimaksud adalah kesesuaian antara order dan tindakan ketika
dilakukan instruksi verbal dengan dilakukan read back dengan tepat
dan benar untuk instruksi obat.
Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap

intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi,
melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan
mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca
ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a
like.Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back
pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera
menandatangi intruksi tersebut paling lambat dalam 1x 24 jam
Jenis Indikator Output
68
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan
(pembilang) prinsip read back dengan tepat dan benar dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal
(penyebut) dilakukan prinsip read back dalam satu bulan yang dilaporkan
kepada DPJP oleh petugas rawat inap
Target 100%
Pencapaian
Seluruh pasien rawat inap pada hari kerja (Senin-Sabtu)
Kriteria Eksklusi: hari libur (Minggu)

Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari rekam medis pasien rawat inap
Instrumen Formulir Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip
Pengambilan Data READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP
ditandatangani dalam waktu 24 jam
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
69
dan Pelaporan
Data
Jawab
70
3. Kepatuhan pemberian obat hight alert dan LASA rawat inap oleh farmasi
(FARMASI)
Judul Indikator Kepatuhan pemberian obat high alert dan LASA rawat inap oleh
farmasi
Tujuan Untuk meminimalisir kejadian kesalahan pemberian dosis atau obat
kepada pasien
Definisi Kepatuhan kewaspadaan obat (high alert dan LASA) adalah
Operasional tindakan yang dilakukan untuk lebih teliti dalam pemberian obat
yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius dan obat yang
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas farmasi yang patuh dalam pemberian obat high
(pembilang) alert dan LASA di rawat inap
Denominator Seluruh total obat high alert dan LASA yang diberikan kepada
(penyebut) pasien rawat inap
Target 100%
Pencapaian
Seluruh pasien rawat inap

Formula N/D x 100%
71
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan obat farmasi
Instrumen Formulir Kepatuhan pemberian obat high alert dan LASA
Pengambilan Data rawat inap oleh farmasi
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
72
4. Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking (KAMAR BEDAH,
ANASTESI, STERILISASI SENTRAL)
Judul Indikator Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking

Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap
keselamatan pasien sebelum tindakan operasi
Definisi Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda
Operasional identifikasi khusus pada area yang memiliki dua sisi untuk
penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan benar. Prosedur
site marking harus dilakukan oleh dokter operator dengan
penandaan sebagai berikut :√ (tanda ceklist)
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan
(pembilang) tepat dan benar dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
(penyebut) dalam bulan yang sama
Target 100%
Pencapaian
Seluruh pasien yang akan dilakukan operasi

Formula N/D x 100%
73
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data primer dari observasi
Instrumen Formulir kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit kamar bedah, anastesi, sterilisasi sentral
Jawab
74
5. Kepatuhan cuci tangan (PPI)

Keselamatan Pasien
Kesehatan.
tampak kotor.
75
WHO.
perawatan.
dari:
76
yang diindikasikan.
tenaga kesehatan.
satu bulan.
menit).
77

Satuan Persentase
Pengukuran
dilakukan
(pembilang)
(penyebut)
Target ≥ 85%
Pencapaian
Kriteria
kebersihan tangan

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan Data
78
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
79
6. Kepatuhan upaya pencegahan cidera akibat pasien jatuh (RAWAT INAP)
Judul Indikator Kepatuhan upaya pencegahan cidera akibat pasien jatuh

Dasar Pemikiran Permenkes 11/2017 tentang SKP
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif
bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien.
Definisi Upaya pencegahan jatuh meliputi :
Operasional 1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah penilaian awal pasien
terhadap kemungkinan risiko jatuh pada pasien
3. Assesment Ulang risiko jatuh
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah penilaian ulang risiko
jatuh pada pasien
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah pemberian
informasi dan pemahaman kepada pasien mengenai risiko
jatuh yang mungkin terjadi dan upaya pencegahannya
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan

jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang
ditetapkan oleh Rumah Sakit.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
Screening
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas yang patuh terhadap upaya pencegahan cidera
akibat pasien jatuh
80
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien yang berisiko jatuh

(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Semua kasus berisiko jatuh pada rawat inap
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang
sudah melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi.
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
81
dan Pelaporan
Data
Jawab
82
- INDIKATOR PELAYANAN KLINIS PRIORITAS
1. Angka keberhasilan penusukan vena dan arteri tidak lebih dari dua kali
(HEMODIALISA)
Judul Indikator Angka keberhasilan penusukan vena dan arteri tidak lebih dari
dua kali
Dasar Pemikiran SPO tindakan hemodialisa
Tujuan Agar tindakan penusukan vena dan arteri tidak selalu mengalami
kegagalan
Definisi Keberhasilan insersi vena & arteri adalah ketepatan penusukan
Operasional jarum pada akses vena & arteri pasien sehingga tidak
mengakibatkan hematom.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas yang berhasil dalam penusukan vena dan arteri
tidak lebih dari dua kali
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien hemodialisa

(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Semua pasien hemodialisa
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
83
Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir angka keberhasilan penusukan vena dan arteri tidak
Pengambilan Data lebih dari satu kali
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit hemodialisa
Jawab
84
- INDIKATOR SESUAI DENGAN TUJUAN STRATEGIS RS (KPI)
1. Ketepatan kenaikan gaji berkala dan golongan
Judul Indikator Ketepatan kenaikan gaji berkala dan golongan

Dasar Pemikiran Sesuai RENSTRA rumah sakit
Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Terselenggaranya kenaikan gaji berkala dan golongan bisa tepat
waktu
Definisi Ketepatan kenaikan gaji berkala dan golongan adalah ketepatan
waktu pegawai dalam pengajuan kenaikan upah atau gaji serta
Operasional
golongan pegawai disesuaikan dengan tanggal masuk kerja
pegawai (2 tahun sekali)
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pegawai yang kenaikan gaji dan golongan nya sesuai
dengan waktu nya
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang mengajukan kenaikan gaji berkala

(penyebut) dan golongan
Target 100%
Pencapaian
Seluruh pegawai rumah sakit baiturrahim
Kriteria Eksklusi:
Direksi
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
85
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan kepegawaian
Instrumen Formulir ketepatan kenaikan gaji berkala dan golongan
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit SDM
Jawab
86
- INDIKATOR PERBAIKAN SISTEM
1. Waktu tunggu rawat jalan (RAWAT JALAN)

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit.
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan
kesehatan termasuk di unit rawat jalan. Walaupun
tidak dalam kondisi gawat maupun darurat namun
tetap harus dilayani dalam waktu yang ditetapkan. Hal
ini untuk menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien
akan rencana diagnosis dan pengobatan. Waktu
tunggu yang lama dapat menyebabkan
ketidakpuasan pasien dan keterlambatan diagnosis
maupun pengobatan pasien.
Dimensi mutu Berorientasi kepada pasien, tepat waktu
Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan
sebagai dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit
rawat jalan agar lebih tepat waktu dan efisien sehingga
meningkatkan kepuasan pasien.
Definisi 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang
Operasional dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan petugas
pendaftaran sampai mendapat pelayanan
dokter/dokter spesialis.
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses
saat petugas pendaftaran menanyakan dan
mencatat/menginput data sebagai pasien atau pada
saat pasien melakukan konfirmasi kehadiran untuk
87
pendaftaran online.
a. pasien datang langsung, maka dihitung sejak
pasien kontak dengan petugas pendaftaran
sampai mendapat pelayanan dokter/ dokter
spesialis.
b. pasien mendaftar online, maka dihitung sejak
pasien melakukan konfirmasi kehadiran kepada
petugas pendaftaran sesuai jam pelayanan
pada pendaftaran online sampai mendapat
pelayanan dokter/ dokter spesialis.
c. Pasien anjungan mandiri, maka dihitung sejak
bukti pendaftaran tercetak pada anjungan
mandiri sampai mendapat pelayanan dokter/
dokter spesialis
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤
60 menit
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria Kriteria inklusi :
Pasien yang berobat di rawat jalan
Kriteria eksklusi:
a. Pasien medical check up, pasien poli gigi
b. Pasien yang mendaftar online atau anjungan mandiri
88
datang lebih dari 60 menit dari waktu yang sudah
ditentukan
Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Sumber data sekunder antara lain dari:
1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
2. Rekam Medik Pasien Rawat Jalan
3. Formulir Waktu Tunggu Rawat Jalan
Instrumen Formulir Waktu Tunggu Rawat jalan
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
89
- INDIKATOR TERKAIT MANAJEMEN RISIKO
1. Kepatuhan upaya pencegahan cidera akibat pasien jatuh (RAWAT INAP)
Judul Indikator Kepatuhan upaya pencegahan cidera akibat pasien jatuh

Dasar Pemikiran Permenkes 11/2017 tentang SKP
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif
bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien.
Definisi Upaya pencegahan jatuh meliputi :
Operasional 1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah penilaian awal pasien
terhadap kemungkinan risiko jatuh pada pasien
3. Assesment Ulang risiko jatuh
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah penilaian ulang risiko
jatuh pada pasien
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah pemberian
informasi dan pemahaman kepada pasien mengenai risiko
jatuh yang mungkin terjadi dan upaya pencegahannya
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan

jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang
ditetapkan oleh Rumah Sakit.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
Screening
Satuan Persentase
Pengukuran
90
Numerator Jumlah petugas yang patuh terhadap upaya pencegahan cidera
akibat pasien jatuh
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien yang berisiko jatuh

(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Semua kasus berisiko jatuh pada rawat inap
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang
sudah melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi.
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
91
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
92
PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT
RUMAH SAKIT
1. Ketepatan kenaikan gaji berkala dan golongan (SDM)
Judul Indikator Ketepatan kenaikan gaji berkala dan golongan

Dasar Pemikiran Sesuai RENSTRA rumah sakit
Tujuan Terselenggaranya kenaikan gaji berkala dan golongan bisa tepat
waktu
Definisi Ketepatan kenaikan gaji berkala dan golongan adalah ketepatan
waktu pegawai dalam pengajuan kenaikan upah atau gaji serta
Operasional
golongan pegawai disesuaikan dengan tanggal masuk kerja
pegawai.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pegawai yang kenaikan gaji dan golongan nya sesuai
dengan waktu nya
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang mengajukan kenaikan gaji berkala

(penyebut) dan golongan
Target 100%
Pencapaian
Seluruh pegawai rumah sakit baiturrahim
Kriteria Eksklusi:
Direksi
Formula N/D x 100%
93
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan kepegawaian
Instrumen Formulir ketepatan kenaikan gaji berkala dan golongan
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
94
2. Respon time permintaan unit (UMUM)
Judul Indikator Respon time permintaan unit

Dasar Pemikiran Pedoman unit umum
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan
Tujuan Terpenuhinya kebutuhan operasional unit
Definisi Waktu yang diperlukan bagian umum untuk merealisasikan
permintaan unit dalam waktu 2 hari
Operasional
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah permintaan yang terealisasi dalam waktu 2 hari
(pembilang)
Denominator Seluruh total permintaan unit
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Seluruh permintaan unit
Kriteria Eksklusi:
Permintaan yang melibatkan pihak ke 3
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan bagian permintaan unit
Instrumen Formulir respon time permintaan unit
95
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit umum
Jawab
96
3. Respon time pengadaan barang unit (LOGISTIK)
Judul Indikator Respon time pengadaan barang unit

Dasar Pemikiran Pedoman unit logistik
Dimensi mutu Efektif, efisien
Tujuan Tercapainya pengadaan barang tepat waktu untuk kelancaran
operasional dan pelayanan
Definisi Respon time pengadaan barang setelah permintaan barang/RAB
Operasional sudah disetujui direksi. Jika pembelian tempo, respon time dihitung
maksimal 3 (tiga) hari dari berkas diterima logistik dan jika
pembelian cash, respon time dihitung maksimal 3 (tiga) hari dari
dana diterima logistik.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah permintaan yang terealisasi dalam waktu 3 hari
(pembilang)
Denominator Seluruh total permintaan unit
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Seluruh permintaan unit
Kriteria Eksklusi:
Tidak termasuk pengadaan barang diluar kota, dan pengadaan
barang yang harus diproses lebih dari 3 hari tidak termasuk hari
libur kerja
97
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan bagian permintaan
logistik
Instrumen Formulir respon time pengadaan barang unit
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit logistik
Jawab
98
4. Respon time terhadap permintaan perbaikan alat non medis (SARPRAS)
Judul Indikator Respon time terhadap permintaan perbaikan alat non medis
Dasar Pemikiran Pedoman unit sarpras
Tujuan Agar semua fasilitas sarana dan prasarana selalu dalam kondisi
siap pakai
Definisi Respon time terhadap permintaan perbaikan alat non medis adalah
Operasional Ketika mendapat laporan tentang kerusakan, staf SPTM segera
melakukan pengecekan kerusakan dalam melakukan perbaikan
atau memberikan solusi dan alternative lain selama proses
perbaikan berlangsung ≤15 menit
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah permintaan perbaikan alat non medis yang diperbaiki tepat
waktu
(pembilang)
Denominator Seluruh total permintaan perbaikan alat non medis

(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Seluruh permintaan perbaikan alat non medis
Kriteria Eksklusi:
Permintaan perbaikan alat medis
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
99
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan bagian sarpras
Instrumen Formulir Respon time terhadap permintaan perbaikan alat non
Pengambilan Data medis
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit sarpras
Jawab
100
5. Ketepatan waktu distribusi linen di pelayanan (SANITASI,LAUNDRY,KAMAR
JENAZAH)
Judul Indikator Ketepatan waktu distribusi linen di pelayanan

Dasar Pemikiran Pedoman unit laundry
Dimensi mutu Efektif
Tujuan Agar distribusi linen bisa tepat waktu
Definisi Ketepatan waktu distribusi linen di pelayanan adalah linen yang di
Operasional distribusikan di pelayanan tepat pukul 09.00 WIB
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah ruangan yang menerima linen yang jam 09.00 WIB
(pembilang)
Denominator Jumlah ruangan yang menerima linen dalam
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Seluruh ruangan pelayanan
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan bagian linen
101
Instrumen Formulir Ketepatan waktu distribusi linen di pelayanan
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit sanitasi,laundry,kamar jenazah
Jawab
102
6. Kecepatan waktu tanggap komplain (HUMAS DAN PEMASARAN)

yang didapatkan.
komplain.
103
komplain:
dan lain-lain.
Satuan Persentase
Pengukuran
(pembilang)
berdasarkan grading
(penyebut)
104
Target ≥ 80%
Pencapaian

Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
105
7. Kelengkapan penyajian laporan keuangan (KEUANGAN)
Judul Indikator Kelengkapan penyajian laporan keuangan

Dasar Pemikiran SOP unit keuangan
Dimensi mutu aksesibilitas
Tujuan Terukurnya ketepatan waktu penyajian laporan keuangan setiap
bulannya
Definisi Kelengkapan penyajian keuangan merupakan tercatatnya transaksi
Operasional yang telah terjadi untuk dapat disajikan dalam akun-akun pada
laporan keuangan
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah transaksi yang telah di jurnal
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh transaksi yang telah terjadi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Jurnal transaksi bulan berjalan
Kriteria Eksklusi:
Jurnal transaksi di luar bulan berjalan
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
106
Sumber Data Bukti transaksi
Instrumen Data pendapatan SIMRS dan laporan transaksi
Pengambilan Data bendahara
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit keuangan
Jawab
107
8. Respon time perbaikan kerusakan perangkat keras dan jaringan (IT)
Judul Indikator Respon time perbaikan kerusakan perangkat keras dan jaringan
Dasar Pemikiran Pedoman unit IT
Tujuan Tergambarnya respon time perbaikan kerusakan perangkat keras
dan jaringan
Definisi Respon time melakukan perbaikan keras dan jaringan kurang dari
Operasional 1 jam
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah perangkat keras dan jaringan yang diperbaiki kurang dari 1
jam
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh perangkat keras dan jaringan yang mengalami

(penyebut) kerusakan
Target 80%
Pencapaian
Seluruh perangkat keras dan jaringan yang ada di rumah sakit
Kriteria Eksklusi:
Perangkat lunak
Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
108
Sumber Data Data observasi
Instrumen Formulir fespon time perbaikan kerusakan perangkat keras
Pengambilan Data dan jaringan
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit IT
Jawab
109
9. Ketepatan jadwal pengiriman berkas ke unit casemix (CASEMIX)
Judul Indikator Ketepatan jadwal pengiriman berkas ke unit casemix

Dasar Pemikiran Pedoman unit casemix
Dimensi mutu Aksesibilitas dan efektifitas
Tujuan  Untuk mengurangi berkas klaim pending
 Mempercepat proses klaim
Definisi Pengiriman berkas klaim ke unit casemix dari selesai layanan
Operasional pasien sampai berkas naik ke unit casemix untuk berkas Lab PCR
dan Radiologi (3 hari kerja) dan berkas MCU 7 hari kerja
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah berkas klaim dari unit MCU,Labor PCR, dan radiologi yang
(pembilang) tepat waktu sampai ke unit casemix sesuai dengan waktu yang
ditentukan
Denominator Jumlah seluruh berkas klaim seluruh pasien dalam satu bulan
(penyebut)
Target ≥85%
Pencapaian
Berkas klaim pasien MCU, labor PCR, dan radiologi
Kriteria Eksklusi:
Ketika ada di PKS memang di sebutkan perjanjian klaim nya baru
bisa dalam sebulan/lebih dari 3 hari dari ketentuan rumah sakit
Formula N/D x 100%
110
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan casemix
Instrumen Formulir ketepatan jadwal pengiriman berkas ke unit casemix
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit casemix
Jawab
111
10. Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM) (REKAM MEDIS)
Judul Indikator Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)

Dasar Pemikiran Pedoman unit rekam medis
Tujuan Untuk melihat ketidaklengkapan catatan medis pasien di rawat inap
Definisi Ketidaklengkapan pengisisan catatan medis yang berisi seluruh
Operasional informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang disediakan,
khususnya untuk diagnosis, terapi dan tanda tangan DPJP.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah catatan RM yang belum lengkap perbulan
(pembilang)
Denominator Jumlah catatan rekam medis dalam bulan tersebut
(penyebut)
Target 1%
Pencapaian
Diagnosis, terapi, dan tanda tangan dokter
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam medis pasien
112
Instrumen Rekam medis dan formulir ketidaklengkapan KLPCM
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit rekam medis
Jawab
113
11. Emergency respon time (UGD)
Judul Indikator Emergency respon time

Dasar Pemikiran UU 44/2009 pasal 29
Dimensi mutu Efektifitas,Keselamatan, Fokus kepada pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan
tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan
pasien gawat darurat.
Definisi Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu
Operasional yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai
mendapat pelayanan dokter ≤ 5 menit.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani

berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang
ada.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang mendapatkan pelayanan
(pembilang) kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5 menit.
Denominator Jumlah seluruh pasien pasien gawat yang mendapatkan
(penyebut) pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut.
Target 100%
Pencapaian
Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat darurat
114
Kriteria Eksklusi:
Situasi bencana (disaster)/musibah massal.
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan pasien UGD
Instrumen Formulir emergency respon time
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
115
12. Penundaan operasi elektif (KAMAR BEDAH, ANASTESI, STERILISASI
SENTRAL)
Judul Indikator Penundaan operasi elektif

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Rumah Sakit
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu dalam

memberikan pelayanan termasuk tindakan operasi,
sesuai dengan kebutuhan pasien untuk
mendapatkan hasil pelayanan seperti yang
diinginkan dan menghindari komplikasi akibat
keterlambatan operasi.
Dimensi mutu Tepat waktu, efisiensi, berorientasi pada pasien
Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan
penjadwalan operasi.
Definisi 1. Operasi elektif adalah operasi yang
Operasional waktu pelaksanaannya terencana atau dapat
dijadwalkan.
2. Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi
yang tertunda lebih dari 1 jam dari jadwal operasi
yang ditentukan.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda
(pembilang) lebih dari 1 jam
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
(penyebut)
Target ≤ 5%
116
Pencapaian
Pasien operasi elektif
Kriteria Eksklusi:
Penundaan operasi atas indikasi medis
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan pasien yang
dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan operasi.
Instrumen Formulir Penundaan Operasi Elektif
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit kamar bedah, anastesi sentral, sterilisasi
Jawab sentral
117
13. Angka dilakukan IMD pada bayi baru lahir (PERISTI)
Judul Indikator Angka dilakukan IMD pada bayi baru lahir

Dasar Pemikiran - Kemenkes no 450
- Permenkes 1464
- Baltbangkes Kemenkes RI.Riskesdas.Jakarta:2013
Dimensi mutu Berorientasi pada pasien
Tujuan Terlaksananya proses IMD, sehingga terjamin keselamatan
pasien dan bayi dapat menyusui secara dini
Definisi Inisiasi Menyusui Dini adalah bayi baru lahir diberi kesempatan
Operasional untuk memulai menyusui sendiri segera setelah lahir dengan
membiarka kontak kulit bayi dan ibu.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah bayi yang dilakukan IMD
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh bayi yang baru lahir
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Semua bayi yang lahir dengan tindakan SC dan memenuhi syarat
untuk rawat gabung.
Kriteria Eksklusi:
Bayi yang perlu penanganan khusus
Formula N/D x 100%
118
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan pasien unit peristi
Instrumen Formulir angka dilakukan IMD pada bayi yang
Pengambilan Data baru lahir
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit peristi
Jawab
119
14. Angka kesesuaian jumlah pasien terminal/koma yang memakai alat bantu
hidup dengan jumlah pengisian assessmant akhir kehidupan (ICU)
Judul Indikator Angka kesesuaian jumlah pasien terminal/koma yang memakai

alat bantu hidup dengan jumlah pengisian assessment akhir
kehidupan
Dasar Pemikiran Pedoman unit ICU
Dimensi mutu Berorientasi pada pasien, keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kedisiplinan perawat ICU dalam mengisi form
assesmen akhir kehidupan pada pasien terminal, serta jumlah
kasus terminal di icu dapat diukur setiap bulannya.
Definisi Suatu tindakan mengukur dan membandingkan jumlah pasien
Operasional terminal/ koma di ruangan icu dengan jumlah pengisian asesmen
akhir kehidupan.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien icu dengan kasus terminal/ coma yang tercatat
(pembilang) dalam asesmen akhir kehidupan
Denominator Seluruh pasien dengan kasus terminal/ coma yang di rawat
(penyebut) diruangan ICU
Target 100%
Pencapaian
Pasien terminal / coma yang dirawat diruangan ICU Kriteria
Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
120
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan pasien ICU
Instrumen Formulir Angka kesesuaian jumlah pasien terminal/koma yang
Pengambilan Data memakai alat bantu hidup dengan jumlah pengisian assessment
akhir kehidupan
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit ICU
Jawab
121
15. Angka keberhasilan penusukan vena dan arteri tidak lebih dari satu kali
(HEMODIALISA)
Judul Indikator Angka keberhasilan penusukan vena dan arteri tidak lebih dari
satu kali
Dasar Pemikiran SPO tindakan hemodialisa
Tujuan Agar tindakan penusukan vena dan arteri tidak selalu mengalami
kegagalan
Definisi Keberhasilan insersi vena & arteri adalah ketepatan penusukan
Operasional jarum pada akses vena & arteri pasien sehingga tidak
mengakibatkan hematom.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas yang berhasil dalam penusukan vena dan arteri
tidak lebih dari satu kali
(pembilang)

(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Semua pasien hemodialisa
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Observasi
122
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir angka keberhasilan penusukan vena dan arteri tidak
Pengambilan Data lebih dari satu kali
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
123
16. Ketepatan waktu pengiriman hasil MCU ke unit casemix (MCU)
Judul Indikator Ketepatan waktu pengiriman hasil MCU ke unit casemix

Dasar Pemikiran Pedoman pelayanan MCU
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan , efektivitas
Tujuan Agar pengiriman berkas hasil MCU ke casemix bisa tepat waktu
Definisi Ketepatan waktu pengiriman hasil MCU ke casemix adalah jika
Operasional berkas MCU yang sudah di tandatangani dokter MCU dikirim ke
unit casemix tidak lebih dari 7 hari
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah berkas MCU yang dikirim ke unit casemix ≤7hari
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien MCU
(penyebut)
Target 85%
Pencapaian
Data pasien MCU dari perusahaaan yang pemeriksaan labor nya di
RS Baiturrahim
Kriteria Eksklusi:
Data pasien MCU dari perusahaaan yang pemeriksaan labor nya
tidak di RS Baiturrahim
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
124
Sumber Data Data sekunder dari catatan hasil MCU
Instrumen Formulir ketepatan waktu pengiriman hasil MCU ke unit
Pengambilan Data casemix
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit MCU
Jawab
125
17. Angka kelengkapan assessmant awal medis dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap (RAWAT INAP)
Judul Indikator Angka kelengkapan assessmant awal medis dalam waktu 24

jam setelah pasien masuk rawat inap
Dasar Pemikiran Pedoman pelayanan rawat inap
Dimensi mutu Keselamatan, fokus pada pasien, efektifitas
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan
assessmant awal rawat inap dalam 24 jam
Definisi Kelengkapan assessmant awal medis adalah ketika dokter
Operasional penanggung jawab (DPJP) atau dokter jaga ruangan mengsisi
dengan lengkap form nya untuk memastikan perencanaan medis
yang tepat untuk pasien
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah lembar assessmant awal medis rawat inap yang terisi
dengan lengkap
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap

(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Pasien rawat inap
Kriteria Eksklusi:
Pasien rawat jalan
Formula N/D x 100%
126
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari rekam medis
Instrumen Formulir angka kelengkapan assessmant awal medis dalam
Pengambilan Data waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
127
18. Waktu tunggu hasil PCR pasien isolasi (RAWAT INAP ISOLASI)
Judul Indikator Waktu tunggu hasil PCR pasien isolasi

Dasar Pemikiran Permenkes no 11 tahun 2004
Dimensi mutu Keselamatan, tepat waktu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan hasil PCR
Definisi Waktu tunggu hasil tes pcr adalah waktu yang diperlukan untuk
memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah
Operasional
keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis
Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu

kurang dari 1x24 jam baik secara lisan maupun tulisan
Yang dimaksud dengan pemeriksaan pcr adalah metode

pemeriksaan virus sars dengan mendeteksi DNA Virus.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam
kondisi kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan
segera Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
 Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pemeriksaan hasil pcr isolasi yang dilaporkan < 1x24 jam
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien isolasi yang dilakukan PCR

(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Pasien rawat inap isolasi
128
Kriteria eksklusi :
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir waktu tunggu hasil PCR pasien isolasi
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit rawat inap isolasi
Jawab
129
19. Angka keterlambatan dokter terhadap jadwal praktek (RAWAT JALAN)
Judul Indikator Angka keterlambatan dokter terhadap jadwal praktek

Dasar Pemikiran Keterlambatan kedatangan dokter untuk memberikan pelayanan,
dapat menurunkan kepuasan pelanggan sehingga berdampak
kepada penurunan kualitas pelayanan rumah sakit
Dimensi mutu Berorientasi kepada pasien atau pengguna layanan,
tepat waktu
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu dokter terhadap jadwal praktek
Definisi Angka keterlambatan dokter terhadap jadwal praktek adalah dokter
yang terlambat > 15 menit dari jadwal yang sudah ditentukan
Operasional
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah seluruh dokter yang datang terlambat > 15 menit dari
jadwal yang sudah ditentukan
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh dokter yang berpraktek

(penyebut)
Target 5%
Pencapaian
Kedatangan dokter >15 menit dari jadwal praktek yang seharusnya
Kriteria eksklusi :
Dokter berada di rumah sakit, tapi sedang melaksanakan operasi
atau tindakan yang terncana atau cito
Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
130
Data
Instrumen Formulir angka keterlambatan dokter terhadap jadwal praktek
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
131
20. Angka dilakukan IMD pada bayi yang baru lahir pervaginam (KAMAR
BERSALIN)
Judul Indikator Angka dilakukan IMD pada bayi yang baru lahir pervaginam
Dasar Pemikiran 1. Kepmenkes RI No 450/Menkes/SK/IV/2004
2. Kepmenkes RI No 604/Menkes/SK/VII/2008
3. Permenkes 15 Tahun 2014
Dimensi mutu 1. Efektifitas
2. Efisiensi
3. Keselamatan dan keamanan
4. Berorientasi kepada pasien
Tujuan Meningkatkan kesempatan bayi memperoleh kolostrum,
Mendukung keberhasilan ASI eksklusif,
Memperkuat hubungan ibu dan bayi
Meningkatkan kesehatan bayi
Definisi Inisiasi menyusui dini (IMD) adalah proses menyusui pada bayi
yang dimulai secepatnya setelah bayi dilahirkan dengan
Operasional
membiarkan kontak kulit bayi dan ibu setidaknya 1 jam atau
sampai menyusu pertama
Jenis Indikator Proses dan outcome
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah bayi yang lahir pervaginam yang dilakukan IMD
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh seluruh bayi yang lahir pervaginam

(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
132
Bayi yang memiliki apgar score 7-10 dan bayi yang dinyatakan
dalam kondisi baik
Kriteria eksklusi :
Bayi dengan apgar score <7 dan kondisi klinik tidak baik
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir angka dilakukan IMD pada bayi yang baru lahir
Pengambilan Data pervaginam
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit kamar bersalin
Jawab
133
21. Ketepatan waktu dokter spesialis patologi klinik menyerahkan hasil
morfologi darah tepi (MDT) (LABORATORIUM)
Judul Indikator Ketepatan waktu dokter Spesialis Patologi Klinik menyerahkan

hasil Morfolodi Darah Tepi (MDT)
Dasar Pemikiran Pedoman unit laboratorium
Dimensi mutu Tepat waktu, efisiensi, efektif
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pelayanan pemeriksaan MDT oleh
dokter Spesialis Patologi Klinik
Definisi Waktu penyerahan hasil MDT merupakan waktu yang diperlukan
Operasional oleh dokter Spesialis Patologi Klinik dalam menyelesaikan
pembacaan MDT sampai didapatkan hasil dan diserahkan ke
laboratorium Rumah Sakit Baiturrahim Jambi.
Standar: hasil diterima laboratorium 3 hari setelah preparat MDT

diserahkan oleh petugas laboratorium ke dokter Spesialis Patologi
Klinik
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah hasil pemeriksaan MDT yang diterima dalam 3 hari
(pembilang) setelah diserahkan ke dokter Spesialis Patologi Klinik
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan MDT

(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Semua pemeriksaan MDT yang diterima dokter Spesialis Patologi
134
Klinik Rumah Sakit Baiturrahim Jambi
Kriteria eksklusi :
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan unit laboratorium
Instrumen Formulir ketepatan waktu dokter Spesialis Patologi Klinik
Pengambilan Data menyerahkan hasil Morfolodi Darah Tepi (MDT)
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
135
22. Ketepatan waktu pemberian hasil PCR 1x24 jam (MOBILE PCR)
Judul Indikator Ketepatan waktu pemberian hasil PCR 1x24 jam

Dasar Pemikiran Pedoman unit mobile PCR
Dimensi mutu Tepat waktu, efisiensi, berorientasi kepada pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan dan ketepatan waktu
pemberian hasil PCR pasien 1x24 jam
Definisi Ketepatan waktu hasil 1x24 jam adalah ketepatan waktu
Operasional pemberian hasil ke pasien tidak lebih dari 1x24 jam
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah hasil PCR yang diberikan ke pasien tepat waktu 1x24 jam
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan PCR

(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Semua pasien yang dilakukan PCR
Kriteria eksklusi :
Semua pasien yang dilakukan PCR tetapi running sample nya
tertunda karena masalah teknis
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
136
Sumber Data Data sekunder dari catatan unit mobile PCR
Instrumen Formulir ketepatan waktu pemberian hasil PCR 1x24 jam
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit mobile PCR
Jawab
137
23. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (FARMASI)
Judul Indikator Kepatuhan penggunaan formularium nasional

Dasar Pemikiran 1. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai
Formularium Nasional.
2. Kepatuhan terhadap formularium dapat
meningkatkan efisiensi dalam penggunaan obat-
obatan.
3. Formularium rumah sakit disusun
berdasarkan masukan-masukan pemberi layanan,
dan pemilihannya berdasarkan kepada mutu obat,
rasio risiko dan manfaat, berbasis bukti, efektivitas
dan efisiensi. Pengadaan obat-obatan di rumah sakit
mengacu pada formularium rumah sakit.

formularium nasional.
Definisi 3. Formularium Nasional merupakan daftar obat terpilih
Operasional yang dibutuhkan dan digunakan sebagai acuan
penulisan resep pada pelaksanaan pelayanan
kesehatan dalam penyelenggaraan program jaminan
kesehatan.
4. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
peresepan obat (R/: recipe dalam lembar resep) oleh
DPJP kepada pasien sesuai daftar obat di
Formularium Nasional dalam penyelenggaraan
program jaminan kesehatan.
138
Satuan Persentase
Pengukuran
dengan formularium nasional
(pembilang)
diobservasi
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria Eksklusi:
3. Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi
dibutuhkan pasien dan telah mendapatkan
persetujuan komite medik dan direktur.
4. Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS
karena stok obat nasional berdasarkan e- katalog
habis/kosong.
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Pengambilan Data Nasional
139
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
140
24. Kejadian kegagalan pelayanan foto rontgen (RADIOLOGI)
Judul Indikator Kejadian kegagalan pelayanan foto rontgen

Dasar Pemikiran Pedoman unit radiologi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan foto rontgen
Definisi Kerusakan foto adalah factor expose, objek yang tidak kooperatif,
Operasional human error dan proses pencucian di film di unit radiologi yang
tidak dapat/layak dibaca sehingga harus dilakukan foto ulang
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah foto ronthen rusak yang tidak dapat dibaca
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rotgen

(penyebut)
Target ≤2%
Pencapaian
Semua pasien yang dilakukan foto rontgen
Kriteria eksklusi :
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data observasi unit radiologi
141
Instrumen Formulir keajdian kegagalan pelayanan foto rontgen
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit radiologi
Jawab
142
25. Angka kejadian luka bakar akibat tindakan rehabilitasi medik
(REHABILITASI MEDIK)
Judul Indikator Angka kejadian luka bakar akibat tindakan rehabilitasi medik
Dasar Pemikiran Permenkes 65 tahun 2015 tentang standar pelayanan fisioterapi
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kejadian luka bakar dalam tindakan fisioterapi
Definisi Kesalahan tindakan yang tidak sesuai dengan standar/ pedoman
Operasional pelayanan fisioterapi yang mengakibatkan luka bakar
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang mengalami luka bakar dalam 1 bulan
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien dalam 1bulan

(penyebut)
Target 0%
Pencapaian
Semua pasien fisioterapi
Kriteria eksklusi :
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data observasi unit fisioterapi
143
Instrumen Formulir angka kejadian luka bakar akibat tindakan rehabilitasi
Pengambilan Data medik
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit rehabilitasi medik
Jawab
144
26. Ketepatan distribusi makanan ke pasien rawat inap (GIZI)
Judul Indikator Ketepatan distribusi makanan ke pasien rawat inap

Dasar Pemikiran Buku pedoman penyusunan standar pelayanan minimal RS tahun
2012
Dimensi mutu Efektifitas, tepat waktu, berorientasi kepada pasien
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan unit gizi
Definisi Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah
Operasional penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadwal yang
telah ditentukan (Makan pagi 06.30-07.30, snack pagi 08.30-09.30,
makan siang 11.30-12.30, snack sore 14.00-15.00, makan malam
17.00-18.00)
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang distribusi makanan nya tepat
(pembilang) waktu

(penyebut)
Target >90%
Pencapaian
Semua pasien rawat inap
Kriteria eksklusi :
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
145
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan unit gizi
Instrumen Formulir ketepatan distribusi makanan ke pasien rawat inap
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit gizi
Jawab
146
27. Operasi bersih kontaminasi dengan antibiotik profilaksis (PPRA)
Judul Indikator Operasi bersih kontaminasi dengan antibiotik profilaksis

Tujuan Penggunaan antibiotik profilaksis pada bedah lebih efektif
Definisi Operasi bersih kontaminasi dengan antibiotik profilaksis adalah
Operasional pelaksanaan operasi bersih kontaminasi yang menggunakan
antibiotik profilaksis.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien operasi bersih kontaminasi yang mendapatkan
(pembilang) antibiotik profilaksis
Denominator Jumlah seluruh pasien operasi

(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Semua pasien operasi
Kriteria eksklusi :
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
147
Instrumen Formulir operasi bersih kontaminasi dengan antibiotik
Pengambilan Data profilaksis
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala PPRA
Jawab
148
28. Kepatuhan kebersihan tangan (PPI)

Keselamatan Pasien
Kesehatan.
tampak kotor.
149
WHO.
perawatan.
dari:
150
yang diindikasikan.
tenaga kesehatan.
satu bulan.
menit).
151

Satuan Persentase
Pengukuran
dilakukan
(pembilang)
(penyebut)
Target ≥ 85%
Pencapaian
Kriteria
kebersihan tangan

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan Data
152
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
153
PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT
RUMAH SAKIT
1. Penilaian evaluasi kinerja saat akan berakhir masa kontrak (SDM)
Judul Indikator Penilaian evaluasi kinerja saat akan berakhir masa kontrak
Dasar Pemikiran Peraturan SDM
Dimensi mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu penilaian evaluasi kinerja saat akan
berakhir masa kontrak
Definisi Evaluasi kinerja adalah penilaian kinerja yang dilakukan atasan
Operasional terhadap pegawai yang akan habis masa kontraknya. Penilaian ini
bertujuan untuk menentukan apakah kontrak kerja pegawai
tersebut akan diperpanjang atau tidak. Evaluasi dilakukan
selambat-lambatnya 2 minggu sebelum masa kontrak berakhir.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah evaluasi kinerja yang telah dilakukan paling lambat 2
(pembilang) minggu sebelum masa kontrak berakhir setiap bulan
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang akan berakhir masa kontra nya
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Semua pegawai kontrak
154
Kriteria eksklusi :
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan SDM perjanjian kontrak
kerja pegawai
Instrumen Formulir penilaian evaluasi kinerja saat akan berakhir masa
Pengambilan Data kontrak
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
155
2. Ketepatan Proses Rekrutmen sesuai Time Schedul (SDM)
Judul Indikator Ketepatan Proses Rekrutmen sesuai Time Schedul

Dasar Pemikiran Pedoman unit SDM
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu dalam proses rekrutmen
Definisi Waktu proses Rekrutmen adalah waktu yang diperlukan dari
Operasional proses seleksi (wawancara) sampai masuk masa orientasi selama
2 minggu
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pelamar yang proses rekrutmen nya sesuai dengan
(pembilang) jadwal ≤2 minggu
Denominator Jumlah seluruh pelamar

(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Semua pelamar
Kriteria eksklusi :
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
156
Sumber Data Data sekunder dari catatan SDM (website rumah sakit)
Instrumen Formulir ketepatan Proses Rekrutmen sesuai Time Schedul
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
157
3. Ketepatan waktu penggajian (SDM)
Judul Indikator Ketepatan waktu penggajian

Dasar Pemikiran Pedoman unit SDM
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu dalam penggajian pegawai
Definisi Penggajian pegawai adalah pembayaran upah pegawai yang
Operasional dilakukan setiap bulannya
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pembayaran gaji pada tanggal 1 setiap bulannya
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pegawai

(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Semua pegawai (pegawai tetap, kontrak)
Kriteria eksklusi :
Dokter spesialis tidak tetap tetap
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan SDM
158
Instrumen Formulir ketepatan waktu penggajian
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
159
4. Kepatuhan CS dalam membersihkan ruangan rawat inap (UMUM)
Judul Indikator Kepatuhan CS dalam membersihkan ruangan rawat inap

Dasar Pemikiran MOU unit umum
Dimensi mutu Efektif,efisien, tepat waktu
Tujuan Tergambarnya kepatuhan CS dalam membersihkan ruangan rawat
inap
Definisi Kepatuhan CS adalah patuhnya CS dalam setiap hari untuk
Operasional membersihkan seluruh ruangan rawat inap
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah ruangan rawat inap yang sudah dibersihkan oleh CS
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh ruangan rawat inap

(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Seluruh ruangan rawat inap
Kriteria eksklusi :
Ruangan rawat jalan
Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data observasi unit umum
160
Instrumen Formulir kepatuhan CS dalam membersihkan ruangan rawat
Pengambilan Data inap
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit umum
Jawab
161
5. Ketepatan spesifikasi barang yang dipesan dengan yang dibeli (LOGISTIK)
Judul Indikator Ketepatan spesifikasi barang yang dipesan dengan yang dibeli
Dasar Pemikiran Panduan unit logistik
Dimensi mutu Efektif,efisien
Tujuan Tercapainya pengadaan barang sesuai spesifikasi dengan
meminimalisir kesalahan pembelian
Definisi Ketepatan spesifikasi barang dilihat dari kesesuaian barang yang
Operasional dipesan unit dengan barang yang dibeli logistik setelah permintaan
barang/RAB disetujui direksi
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah barang yang dibeli sesuai dengan spesifikasi
(pembilang)
Denominator Jumlah semua barang yang dibeli

(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kesesuaian spesifikasi barang yang dibeli sesuai permintaan dari
unit yang sudah disetujui direksi
Kriteria eksklusi :
Tidak termasuk kesalahan pengiriman barang yang berasal dari
kesalahan vendor (pihak ketiga) seperti : cacat, rusak, salah
pengiriman.
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
162
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan unit logistik
Instrumen Formulir Ketepatan spesifikasi barang yang dipesan dengan
Pengambilan Data yang dibeli
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
163
6. Ketepatan jumlah barang yang dipesan dengan yang dibeli (LOGISTIK)
Judul Indikator Ketepatan jumlah barang yang dipesan dengan barang yang
dibeli
Tujuan Tercapainya jumlah pengadaan barang sesuai jumlah yang sudah
dianggaran dan disetujui direksi
Definisi Permintaan barang yang sudah disetujui direksi jumlah nya sesuai
Operasional dengan yang dianggaran
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah barang yang dibeli tepat jumlahnya
(pembilang)

(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Jumlah barang yang diadakan sesuai dengan permintaan dan RAB
yang sudah disetujui direksi
Kriteria eksklusi :
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
164
Instrumen Formulir ketepatan jumlah barang yang dipesan dengan
Pengambilan Data barang yang dibeli
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
165
7. Ketepatan anggaran biaya pengadaan barang dengan realisasi pengadaan
barang (LOGISTIK)
Judul Indikator Ketepatan anggaran biaya pengadaan barang dengan realisasi

biaya pengadaan barang
Tujuan Tercapainya pengadaan barang sesuai dengan anggaran biaya
yang sudah disetujui direksi
Definisi Pengadaan barang sesuai dengan anggaran biaya atau kurang
Operasional dari anggaran biaya yang sudah disetujui direksi (tidak melebihi
anggaran)
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah barang yang dibeli tidak melebihi anggaran biaya
(pembilang)

(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Pengadaan barang yang diadakan sesuai / tidak melebihi anggaran
biaya yang sudah disetujui direksi melalui form permintaan dan
RAB Kriteria eksklusi :
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
166
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir ketepatan anggaran biaya pengadaan barang dengan
Pengambilan Data realisasi biaya pengadaan barang
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
167
8. Respon time terhadap permintaan perbaikan alat non medis (SARPRAS)
Judul Indikator Respon time terhadap permintaan perbaikan alat non medis
Dasar Pemikiran Pedoman unit sarpras
Tujuan Agar semua fasilitas sarana dan prasarana selalu dalam kondisi
siap pakai
Definisi Respon time terhadap permintaan perbaikan alat non medis adalah
Operasional Ketika mendapat laporan tentang kerusakan, staf SPTM segera
melakukan pengecekan kerusakan dalam melakukan perbaikan
atau memberikan solusi dan alternative lain selama proses
perbaikan berlangsung ≤15 menit
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah permintaan perbaikan alat non medis yang diperbaiki tepat
waktu
(pembilang)
Denominator Seluruh total permintaan perbaikan alat non medis

(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Seluruh permintaan perbaikan alat non medis
Kriteria Eksklusi:
Permintaan perbaikan alat medis
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
168
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan bagian sarpras
Instrumen Formulir Respon time terhadap permintaan perbaikan alat non
Pengambilan Data medis
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit sarpras
Jawab
169
9. Ketepatan pembuangan limbah sesuai dengan karakteristik
(SANITASI,LAUNDRY,KAMAR JENAZAH)
Judul Indikator Ketepatan Pembuangan Limbah Sesuai Dengan Karakteristik

Dasar Pemikiran Permenkes Nomor 7 Tahun 2019 Tentang Kesehatan Lingkungan
Rumah Sakit
Tujuan Tergambarnya ketepatan pembuangan limbah sesuai dengan
karakteristik
Definisi Limbah rumah sakit adalah semua limbah yang dihasilkan dari
kegiatan rumah sakit dalam bentuk padat, cair dan gas. Sampah
Operasional
dan limbah rumah sakit adalah semua sampah dan limbah yang
dihasilkan oleh kegiatan rumah sakit dan kegiatan penunjang
lainnya.
Karakteristik limbah di RS Berupa Limbah Infeksius, Non Infeksius

,Jarum dan Botol
Pembuangan limbah B3 Haruslah sesuai dengan tempat dan

karakteriktik limbahnya

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah ruangan yang membuang jenis limbah sesuai dengan
karakteristik
(pembilang)
Denominator Seluruh total ruangan

(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Seluruh jenis limbah
170
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data observasi unit sanitasi,laundry dan kamar
jenazah
Instrumen Formulir ketepatan Pembuangan Limbah Sesuai Dengan
Pengambilan Data Karakteristik
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit sanitasi,laundry dan kamar jenazah
Jawab
171
10. Kepatuhan pengambilan limbah B3 (SANITASI,LAUNDRY,KAMAR
JENAZAH)
Judul Indikator Kepatuhan pengambilan limbah B3

Dasar Pemikiran MOU unit sanitasi,laundry dan kamar jenazah
Tujuan Tergambarnya kepatuhan pengambilan limbah B3 oleh pihak ketiga
Definisi Kepatuhan pengambilan limbah B3 adalah patuhnya pihak ketiga
Operasional dalam mengambil limbah maksimal setiap 20 hari sekali.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pengambilan limbah B3 oleh pihak ketiga dalam waktu 1
bulan
(pembilang)
Denominator Seluruh total pengambilan limbah BH3 oleh pihak ketiga dalam
(penyebut) waktu 1 bulan
Target 100%
Pencapaian
Seluruh jenis limbah
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
172
Sumber Data Data observasi unit sanitasi,laundry dan kamar
jenazah
Instrumen Formulir kepatuhan pengambilan limbah B3
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit sanitasi,laundry dan kamar jenazah
Jawab
173
11. Kepatuhan penggunaan APD (SANITASI,LAUNDRY,KAMAR JENAZAH)

Keselamatan Pasien.
Kesehatan.
dengan prosedur.
penyakit.
174
observasi.
Satuan Persentase
Pengukuran
(pembilang)
(penyebut)
175
Target 100%
Pencapaian
menggunakan APD

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Komite PPI Rumah sakit dan unit layanan
Jawab
176
12. Kepuasan pasien rawat jalan (HUMAS DAN PEMASARAN)
Judul Indikator Kepuasan pasien rawat jalan

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai pelayanan publik
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi mengenai Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan Publik.
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar
upaya-upaya peningkatan mutu dan terselenggaranya
pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pasien.
Definisi 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan
Operasional penilaian pasien terhadap kinerja pelayanan yang
diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei
sedang berada di lokasi unit pelayanan, atau yang
pernah menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan
sampel dari Krejcie dan Morgan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan
pengukuran secara komprehensif tentang tingkat
kepuasan pasien terhadap kualitas layanan yang
diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan kepada
pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang
terdapat dalam penyelenggaraan
177
pelayanan sebagai variabel penyusunan survey
kepuasan untuk mengetahui kinerja unit
pelayanan.
7. Unsur survei kepuasan pasien dalam
peraturan ini meliputi:
a. Persyaratan.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
c. Waktu Penyelesaian.
d. Biaya/Tarif.
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
f. Kompetensi Pelaksana.
g. Perilaku Pelaksana.
h. Penanganan Pengaduan, Saran dan
Masukan.
i. Sarana dan prasarana.
Indeks Kepuasan adalah hasilpengukuran dari
kegiatan Survei Kepuasan berupa angka.
Satuan indeks
Pengukuran
Numerator Tidak ada
(pembilang)
Denominator Tidak ada
(penyebut)
Target ≥ 76,61
Pencapaian
Seluruh pasien
178
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi
kuesioner dan/atau tidak ada keluarga yang
mendampingi.
Formula
Total nilai persepsi seluruh responden
x 25
Total unsur yang terisi dari seluruh responden
Metode survei
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil survei
Instrumen Kuisioner (terlampir)
Pengambilan Data
Besar Sample Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan
Cara Stratified Random Sampling
Pengambilan
Sample
Periode semesteran
Pengumpulan
Data
Periode Analisis semesteran
dan Pelaporan
Data
Jawab
179
13. Kecepatan waktu tanggap komplain (HUMAS DAN PEMASARAN)

yang didapatkan.
komplain.
180
komplain:
dan lain-lain.
Satuan Persentase
Pengukuran
(pembilang)
berdasarkan grading
(penyebut)
181
Target ≥ 80%
Pencapaian

Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
182
14. Ketepatan waktu penyelesaian transaksi (KEUANGAN)
Judul Indikator Ketepatan waktu penyelesaian transaksi

Dimensi mutu Efektif, tepat waktu
Tujuan Terukurnya ketepatan waktu penyelesaian transaksi harian
Definisi Ketepatan waktu penyelesaian transaksi adalah waktu yang
Operasional diperlukan oleh treasury untuk menyelesaiakan transaksi
pembayaran yang telah di setujui oleh direksi dan kabag keuangan
tidak lebih dari 7x24 jam.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah transaksi yang tidak lebih dari 7x24 jam
(pembilang)
Denominator Jumlah total transaksi
(penyebut)
Target 85%
Pencapaian
Seluruh transaksi
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
183
Sumber Data Data sekunder unit keuangan
Instrumen Formulir Ketepatan waktu penyelesaian transaksi
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
184
15. Ketepatan waktu pengiriman berkas tagihan pasien (KEUANGAN)
Judul Indikator Ketepatan waktu pengiriman berkas tagihan pasien

Dimensi mutu Efektif, tepat waktu
Tujuan Terukurnya ketepatan pengiriman berkas tagihan pasien
Definisi Waktu pengiriman berkas tagihan pasien adalah waktu yang
Operasional dibutuhkan sejak berkas diterima bagian penagihan sampai ke
perusahaan kurang dari 30 hari dari tanggal layanan.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah berkas tagihan yang dikirim ke perusahaan tepat waktu
(pembilang)
Denominator Jumlah total berkas tagihan
(penyebut)
Target 80%
Pencapaian
Berkas tagihan pasien asuransi
Kriteria Eksklusi:
Tagihan pasien tender
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
185
Instrumen Formulir Ketepatan waktu pengiriman berkas tagihan pasien
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
186
16. Ketepatan waktu pengembalian panjar kerja operasional (KEUANGAN)
Judul Indikator Ketepatan waktu pengembalian panjar kerja operasional

Dimensi mutu Efektif, tepat waktu, terintegrasi
Tujuan Untuk mengefektifitaskan perputaran kas sehingga dapat
menunjang aktivitas operasional lainnya
Definisi Panjar kerja adalah kegiatan pengeluaran sejumlah uang yang
Operasional diberikan kepada pegawai/pejabat yang ditugasi untuk
melaksanakan suatu kegiatan karena sifatnya belum dapat
diperlukan sebagai pengeluaran
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pengembalian panjar kerja yang kurang dari 2 minggu
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh panjar kerja operasional
(penyebut)
Target 85%
Pencapaian
Seluruh panjar kerja operasional
Kriteria Eksklusi:
Kegiatan operasional yang membutuhkan waktu lebih dari 2
minggu
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
187
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir Ketepatan waktu pengembalian panjar kerja operasional
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
188
17. Respon time perbaikan perangkat lunak (SIMRS) (TI)
Judul Indikator Respon time perbaikan perangkat lunak

Dasar Pemikiran Pedoman unit TI
Dimensi mutu Efektif, tepat waktu, beorientasi kepada pasien atau
pelayanan
Tujuan Tergambarnya respon time perbaikan perangkat lunak
Definisi Respon time perbaikan perangkat lunak adalah waktu respon
Operasional melakukan perbaikan perangkat lunak kurang dari 1 jam
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah perangkat lunak yang diperbaiki kurang dari 1 jam
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh laporan perbaikan perangkat lunak (SIMRS
(penyebut)
Target 80%
Pencapaian
Jumlah seluruh laporan perbaikan perangkat lunak (SIMRS)
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder unit TI
Instrumen Formulir respon time perbaikan perangkat lunak
189
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit TI
Jawab
190
18. Kelengkapan berkas klaim peserta BPJS dan asuransi rawat jalan
(CASEMIX)
Judul Indikator Kelengkapan berkas klaim peserta BPJS dan asuransi rawat
jalan
Definisi Kelengkapan berkas klaim adalah item berkas yang dipergunakan
Operasional untuk menagih tagihan peserta BPJS dan Asuransi baik rawat jalan
maupun rawat inap yang telah mendapatkan pelayanan kesehatan
di Rumah Sakit Baiturrahim Jambi.
Adapun persyaratan berkas klaim rawat jalan adalah :
1. SEP ( BPJS ) / SJP ( Asuransi ) atau surat jaminan
2. Surat rujukan / surat Kontrol
3. SBPK ( Surat Bukti Pelayanan Kesehatan ) jika pasien BPJS
4. Penunjang ( labor, echo, treadmill, ekg, eeg, radiologi, usg,
endoscopy, audiometri, laringoscopy)
5. Lembar buku KIA untuk pasien kehamilan.
6. Faktur yang ditandatangani oleh ADM rajal.
LIP ( Lembar Individual Pasien ) setelah di grouping.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah berkas klaim peserta BPJS asuransi rawat jalan yang diisi
(pembilang) lengkap
191
Denominator Jumlah seluruh berkas klaim peserta BPJS dan asuransi rawat
(penyebut) jalan
Target 100%
Pencapaian
Berkas klaim rawat jalan
Kriteria Eksklusi:
Berkas klaim rawat inap
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir kelengkapan berkas klaim peserta BPJS dan
Pengambilan Data asuransi rawat inap
Cara Pengambilan Non Probability sampling
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
192
19. Kelengkapan berkas klaim peserta BPJS dan asuransi rawat inap
(CASEMIX)
Judul Indikator Kelengkapan berkas klaim peserta BPJS dan asuransi rawat
inap
Definisi Kelengkapan berkas klaim adalah item berkas yang dipergunakan
Operasional untuk menagih tagihan peserta BPJS dan Asuransi baik rawat jalan
maupun rawat inap yang telah mendapatkan pelayanan kesehatan
di Rumah Sakit Baiturrahim Jambi.
Adapun persyaratan berkas klaim rawat inap adalah :
1. SEP ( BPJS )/ SJP ( Asuransi ) atau surat jaminan
2. Assessment IGD/Poli
3. Surat pengantar rawat Inap
4. Resume medis
5. Penunjang ( Labor, Radiologi,USG,EEG ,echo, CT SCAN )
6. Laporan operasi jika operasi
7. Laporan Anastesi
8. Partograf jika partus normal
9. catatan terintregrasi bidan VK untuk kasus melahirkan
10. catatan terintegrasi jika ada tindakan yang dilakukan oleh
DPJP contohnya GV, Pungsi dan WSD dll
11. Laporan Resusitasi Neonatus jika pasien Bayi
12. Assessment bayi baru lahir RM 008
13. Assessment keperawatan rawat inap bayi baru lahir. RM
193
005.
14. Catatan terintegrasi perawat nicu.
15. Assessment HD rawat Inap
16. Formulir ventilator
17. Catatan terintegrasi intubasi dan extubasi
18. Faktur yang ditandangani oleh keluarga pasien dan adm
billing Rawat Inap.
19. LIP ( Lembar Individual Pasien ) setelah di grouping.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah berkas klaim peserta BPJS asuransi rawat inap yang diisi
(pembilang) lengkap
Denominator Jumlah seluruh berkas klaim peserta BPJS dan asuransi rawat
(penyebut) inap
Target 100%
Pencapaian
Berkas klaim rawat inap
Kriteria Eksklusi:
Berkas klaim rawat jalan
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
194
Instrumen Formulir kelengkapan berkas klaim peserta BPJS dan
Pengambilan Data asuransi rawat inap
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
195
20. Ketidaklengkapan informed consent (REKAM MEDIS)
Judul Indikator Ketidaklengkapan informed consent

Tujuan Untuk menilai ketidaklengkapan informed consent
Definisi Informed consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang
Operasional diberikan oleh pasien/kelarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang
akan dilakukan terhadap pasien tersebut serta risiko yang akan
terjadi terhadap pasien.
Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak terisinya form
informed consent secara lengkap, data maupun tanda tangan, baik
pada lembar informasi maupun pada lembar consent.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah informed consent yang tidak lengkap
(pembilang)
Denominator Jumlah tindakan kedokteran dari seluruh pasien dalam bulan
(penyebut) tersebut
Target 1%
Pencapaian
Tidak ada
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
196
Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir ketidaklengkapan informed consent
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit Rekam medis
Jawab
197
21. Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan (REKAM MEDIS)
Judul Indikator Ketidaktepatan pengisian resume medis rawat jalan

Tujuan Untuk menilai ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat
jalan
Definisi Resume rawat jalan adalah ringkasan pengobatan pasien rawat
Operasional jalan yang terdiri dari diagnosa medis, riwayat alergi, pengobatan
terkahir, prosedur bedah dan riwayat perawatan.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah resume rawat jalan yang tidak terisi dengan lengkap
(pembilang)
Denominator Jumlah kunjungan yang membutuhkan resume rawat jalan.
(penyebut)
Target 1%
Pencapaian
Pasien rawat jalan dengan kasus yang memerlukan pengisian
resume rawat jalan : kunjungan pertama pasien IRJ, UGD, RM,
IKO. Kunjungan pasien dengan diagnosa yang sama selama 3 kali
dalam sebulan, pasien dengan diagnosa kronis yang dirangkum
setiap 3 bulan sekali, terdapat diagnosa baru dan mendapat
pengobatan baru, ditemukan diagnosa yang memerlukan rujukan ke
bagian lain.
198
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang tidak memenuhi kriteria pengisian resume rawat jalan
Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Instrumen Rekam medis
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
199
22. Penomeran rekam medis ganda/doble (REKAM MEDIS)
Judul Indikator Penomeran rekam medis ganda/doble

Dimensi mutu Berorientasi kepada pasien , efektif
Tujuan Untuk mendisiplinkan perawat atau petugas lainnya dalam
pendaftaran pasien
Definisi Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamnesa,
Operasional pengobatan, tindakan medis serta pelayanan lainnya yang diberikan
selama di rumah sakit. Yang disebut nomor rekam medis ganda
adalah pemberian nomor rekam medis lebih dari satu yang
diberikan kepada satu pasien, sehingga satu pasien mempunyai
berkas rekam medis lebih dari satu
Jenis Indikator Proses dan Outcome
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Penomeran rekam medis ganda/doble
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien MRS dan jumlah pasien rawat jalan
(penyebut)
Target 1%
Pencapaian
Satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu baik
pasien rawat inap maupun rawat jalan
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
200
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan unit rekam medis
Instrumen Rekam medis pasien
Pengambilan Data
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
201
23. Ketepatan waktu transfer pasien UGD ke ruang perawatan (UGD)
Judul Indikator Ketepatan waktu transfer pasien UGD ke Ruang Perawatan

Dasar Pemikiran SK panduan taransfer pasien ke rawat inap
Dimensi mutu 1. Efektifitas
2. Keselamatan
3. Fokus kepada pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang yang cepat dan tepat sehingga
mampu mengoptimalkan upaya pelayanan pada pasien UGD.
Definisi Ketepatan waktu transfer pasien UGD ke ruang perawatan adalah
Operasional waktu yang dibutuhkan untuk memastikan bahwa perencanaan
medis pelayanan selanjutnya ke perawatan rawat inap yang
dilakukan tepat bagi pasien ≤120menit.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien UGD yang mendapatkan pelayanan
(pembilang) kegawatdaruratannya hingga pindah ke ruang perawatan inap
dalam waktu ≤120menit.
Denominator Jumlah seluruh pasien UGD yang mendapatkan pelayanan
(penyebut) kegawatdaruratannya hingga pindah ke ruang perawatan inap di
rumah sakit tersebut.
Target 100%
Pencapaian
Semua pasien UGD yang mendapatkan pelayanan
kegawatdaruratannya hingga pindah ke ruang
perawatan inap dalam waktu ≤120menit.
202
Kriteria Eksklusi:
Pasien rawat jalan dan pasien obgyn
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan unit UGD
Instrumen Formulir ketepatan waktu transfer pasien UGD ke Ruang
Pengambilan Data Perawatan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
203
24. Kepatuhan penilaian scoring EWS pada pasien UGD yang akan di rawat
inap (UGD)
Judul Indikator Kepatuhan penilaian scoring EWS pada setiap pasien UGD yang
di rawat inap
Dasar Pemikiran Panduan unit UGD
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang tepat pada pasien UGD
sehingga mampu mengoptimalkan upaya pelayanan yang
berkesinambungan dari awal masuk UGD hingga ke ruang
perawatan rawat inap.
Definisi Kepatuhan penilaian scoring EWS pada pasien UGD ke ruang
Operasional perawatan adalah setiap petugas perawat mampu melakukan
scoring pada setiap pasien rawat inap sesuai dengan scoring
pasien yang dinilai sehingga perawat dapat menentukan respon
klinis sesuai skor dan warna EWS.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas yang melakukan scoring EWS dengan tepat
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien UGD yang mendapatkan pelayanan di rumah sakit
(penyebut) tersebut.
Target 100%
Pencapaian
Semua pasien UGD yang mendapatkan pelayanan ke ruang
perawatan inap sesuai skor dan warna EWS.
204
Kriteria Eksklusi:
Pasien rawat jalan
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan unit UGD
Instrumen Formulir kepatuhan penilaian scoring EWS pada setiap pasien
Pengambilan Data UGD yang di rawat inap
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
205
25. Angka pasien yang di rujuk ke rumah sakit lain (UGD)
Judul Indikator Angka pasien yang di rujuk ke rumah sakit lain

Dasar Pemikiran Kebijakan Rumah Sakit tentang panduan rujukan pasien, Kebijakan
rumah sakit tentang pedoman pelayanan unit gawat darurat dan
SOP tentang rujukan pasien
Dimensi mutu Keselamatan pasien, berorientasi kepada pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif sehingga mampu
mengoptimalkan pelayanan UGD sesuai sumber daya Rumah Sakit
Definisi Total pasien dari unit gawat darurat yang dirujuk ke rumah sakit lain
Operasional dikarenakan keterbatasan fasilitas dan pemeriksaan yang mungkin
dibutuhkan pasien tersebut
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang di rujuk ke Rumah Sakit lain.
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di UGD
(penyebut)
Target <5%
Pencapaian
Kasus yang ditangani oleh DPJP yang tidak ada di rumah
sakit Baiturrahim
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
206
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir angka pasien yang di rujuk ke rumah sakit lain
Pengambilan Data
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
207
26. Kepatuhan identifikasi pasien (UGD)

Keselamatan Pasien.
pasien.
pelayanan.
Sakit.
208
e. Prosedur tindakan: tindakan operasi atau
f. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel,
g. Kondisi tertentu: pasien tidak dapat
benar.
Satuan Persentase
Pengukuran
observasi
periode observasi
(penyebut)
209
Target 100%
Pencapaian

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
210
27. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh (UGD)

Dasar Pemikiran
rumah sakit.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien U G D y a n g berisiko tinggi jatuh yang
Denominator Jumlah pasien UGD berisiko tinggi jatuh
yang diobservasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
211
Pasien UGD berisiko tinggi jatuh
Kriteria Eksklusi:
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
212
28. Kepatuhan penggunaan APD (UGD)

Keselamatan Pasien.
Kesehatan.
dengan prosedur.
penyakit.
213
observasi.
Satuan Persentase
Pengukuran
(pembilang)
(penyebut)
214
Target 100%
Pencapaian
menggunakan APD

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
215
29. Kelengkapan assessmant pra sedasi dan pra anastesi (KAMAR
BEDAH,ANASTESI, DAN STERILISASI SENTRAL)
Judul Indikator Kelengkapan asesmen Pra Sedasi dan Pra Anestesi

Dasar Pemikiran
Permenkes No.603/MENKES/SK/VII/2008
Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan secara

berkesinambungan dan berkelanjutan di ruangan kamar bedah
Definisi Assesmen pra sedasi dan pra anestesi dikatakan lengkap bila form
Operasional asessmen prasedasi dan pra anestesi pasien sudah terisi lengkap
yaitu dalam pengisian assessmant medis,diagnosa,riwayat
penyakit dan TTV, juga dapat memberikan informasi yang
diperlukan bagi pemilihan pelayanan anestesi dan merencanakan
anestesi yang aman dan tepat
Jenis Indikator Ouput
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah form assessmant pra sedasi dan pra anastesi
(pembilang) pasien yang terisi lengkap
Denominator Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan operasi
(penyebut)
Target >80%
Pencapaian
Kriteria Eksklusi:
216
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir kelengkapan asesmen Pra Sedasi dan Pra Anestesi
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit kamar bedah,anastesi, dan sterilisasi sentral
Jawab
217
30. Kejadian konversi tindakan lokal/regional anastesi ke general anastesi
(KAMAR BEDAH,ANASTESI, DAN STERILISASI SENTRAL)
Judul Indikator Kejadian konversi tindakan lokal / Regional Anestesi ke General

Anestesi
Dasar Pemikiran
Permenkes No. 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan dan meningkatkan keselamatan

pasien
Definisi Kejadian konversi tindakan lokal/regional anestesi ke general
Operasional anestesi adalah kegagalan tindakan lokal / regional anestesi yang
selanjutnya dilakukan general anestesi
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan konversi dari lokal/regional
(pembilang) ke general anastesi
(penyebut)
Target 0%
Pencapaian
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
218
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir kejadian konversi tindakan lokal / Regional Anestesi
Pengambilan Data ke General Anestesi
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
219
31. Kejadian de-saturasi O2 pada saat durente anastesi pasien dengan sedasi
dalam (KAMAR BEDAH,ANASTESI, DAN STERILISASI SENTRAL)
Judul Indikator Kejadian de-saturasi O2 pada saat durente Anestesi dengan

sedasi dalam
Dasar Pemikiran
Permenkes No. 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Tujuan Mencegah kejadian insiden keselamatan pasien

Definisi Saturasi oksigen perifer (SpO2) adalah estimasi dari tingkat
Operasional kejenuhan oksigen yang biasanya diukur dengan oksimeter pulsa
normal 95 % - 100 %
Kejadian de – saturasi oksigen adalah suatu keadaan dimana
terjadi penurunan < 88 %.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang mengalami de-saturasi
(pembilang)
(penyebut)
Target 0%
Pencapaian
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
220
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir kejadian de-saturasi O2 pada saat durente Anestesi
Pengambilan Data dengan sedasi dalam
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
221
32. Kesalahan diagnosa pre dan post operasi (KAMAR BEDAH,ANASTESI,
DAN STERILISASI SENTRAL)
Judul Indikator Kesalahan diagnosa pre dan post operasi

Dasar Pemikiran
Pedoman pelayanan bedah
Dimensi mutu Berorientasi kepada pasien dan keselamatan pasien
Tujuan Mencegah kejadian insiden keselamatan pasien

Definisi Kesalahan diagnosa pre dan post op adalah adalah diagnosa yang
Operasional berbeda pada saat menganamnesis pasien dengan setelah
dilakukan tindakan/operasi kepada pasien
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang salah diagnosa pada pre dan post
(pembilang) anastesi
(penyebut)
Target 0%
Pencapaian
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
222
Data
Instrumen Formulir kesalahan diagnosa pre dan post operasi
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
223
33. Kepatuhan pelakasanaan prosedur site marking (KAMAR
Judul Indikator Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking

Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap
keselamatan pasien sebelum tindakan operasi
Definisi Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda
Operasional identifikasi khusus pada area yang memiliki dua sisi untuk
penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan benar. Prosedur
site marking harus dilakukan oleh dokter operator dengan
penandaan sebagai berikut :√ (tanda ceklist)
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan
(pembilang) tepat dan benar dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
(penyebut) dalam bulan yang sama
Target 100%
Pencapaian
Seluruh pasien yang akan dilakukan operasi SC cyto

Formula N/D x 100%
224
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
225
34. Respon time SC emergency (KAMAR BEDAH,ANASTESI, DAN
STERILISASI SENTRAL)
Judul Indikator Respon time SC emergency

Dasar Pemikiran Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Tujuan Menurunkan angka kematian ibu dan bayi.
Definisi Proses persalinan dengan melalui pembedahan dimana irisan
Operasional dilakukan diperut Ibu dan rahim untuk mengeluarkan bayi pada
kasus emergency yang dilakukan 30 menit sejak diputuskan sejak
SC emergency.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien SC yang waktu jadwal operasinya 30 menit dari
(pembilang) waktu dilaporkan cyto
Denominator Jumlah seluruh pasien SC cyto
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian

Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
226
Instrumen Formulir respon time SC emergency
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
227
35. Kelengkapan assessmant pra bedah (KAMAR BEDAH,ANASTESI, DAN
Judul Indikator Kelengkapan assessmant pra bedah

Dasar Pemikiran Pedoman pelayanan bedah
Dimensi mutu Efektifitas, Keselamatan pasien, berorientasi kepada
pasien
Tujuan Prosedur bedah mengandung resiko tinggi maka pelaksanaannya
harus direncanakan dengan teliti, sehingga kelengkapan
assessment pra bedah menjadi sangat penting untuk menjamin
jenis tindakan yang tepat dan aman
Definisi Asesmen prabedah meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik,
Operasional pemeriksaan penunjang, riwayat alergi, diagnose pre op, terapi
pre op yang telah diberikan, rencana tindakan operasi, diagnose
post op, rencana pemberian analgetik post op, rencana transfusi
darah, rencana perawatan intensive care, nama & tanda tangan
DPJP.
Lokasi pendokumentasian asesmen prabedah :
1. Pasien rawat inap yang akan segera di lakukan operasi , maka
asesmen medis = asesmenprabedah
2. Pasien rawat inap (pasien bedah atau non bedah) yang sudah
masuk ke rawat inap dan baru akan dilakukan operasi di
tengah hari rawatan, maka sebelum dibedah harus melakukan
asesmen pra bedah di form CPPT (Catatan
PerkembanganPasienTerintegrasi) / form konsultasi.
Satuan Persentase
Pengukuran
228
Numerator Jumlah assessmant pra bedah yang sudah terisi lengkap
(pembilang)
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian

Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir kelengkapan assessmant pra bedah
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
229
Jawab
230
36. Kelengkapan surgical safety checklist (KAMAR BEDAH,ANASTESI, DAN
Judul Indikator Kelengkapan surgical safety checklist

Dasar Pemikiran Pedoman pelayanan bedah
pasien
Tujuan Prosedur bedah mengandung resiko tinggi maka pelaksanaannya
harus direncanakan dengan teliti, sehingga kelengkapan lembar
surgical safety cheklis dilakukan dengan benar.
Definisi Surgical safety cheklis adalah dimana suatu bentuk pelaporan
Operasional yang dilakukan dengan prosedur yang benar sign in,time out dan
sign out.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah form surgical safety cheklis terisi lengkap
(pembilang)
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian

Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
231
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir kelengkapan surgical safety checklist
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
232
37. Kelengkapan informed consent bedah (KAMAR BEDAH,ANASTESI, DAN
Judul Indikator Kelengkapan informed consent bedah

Dasar Pemikiran Pedoman pelayanan bedah dan Panduan Informed consent
pasien
Tujuan Untuk permintaan persetujuan pasien/keluarga pasienvsetiap
melakukan tindakan.
Definisi Kelengkapan informed consent bedah adalah Permintaan
Operasional persetujuan untuk melakukan tindakan operasi yang diisi dengan
lengkap
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah form informed consent bedah yang terisi lengkap
(pembilang)
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian

Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
233
Data
Instrumen Formulir kelengkapan informed consent bedah
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
234
38. Kelengkapan indikator kimia eksternal dan internal (KAMAR
Judul Indikator Kelengkapan indikator kimia eksternal dan internal

Dasar Pemikiran Pedoman pelayanan sterilisasi sentral
Tujuan Untuk menentukan alat instrument dan linen yang sudah steril atau
tidak steril.
Definisi Indikator sterilisasi eksternal dan internal adalah suatu alat ukur
Operasional untuk menentukan alat instrument ataupun linen yang disterilkan
sudah memenuhi standar atau tidak.
Kelengkapan indikator kimia eksternal dan internal adalah jika form
indikator sudah terisi dengan lengkap.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah form indikator kimia eksternal dan internal yang terisi
(pembilang) lengkap
Denominator Jumlah seluruh indikator eksternal dan internal
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Seluruh alat instrument dan linen yang disterilisasi di ruang CSSD
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Observasi
235
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data primer dari data observasi
Instrumen Formulir kelengkapan indikator kimia eksternal dan internal
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
236
39. Kepatuhan identifikasi pasien (KAMAR BEDAH,ANASTESI, DAN

Keselamatan Pasien.
pasien.
pelayanan.
237
Sakit.
h. Prosedur tindakan: tindakan operasi atau
i. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel,
j. Kondisi tertentu: pasien tidak dapat
benar.
Satuan Persentase
Pengukuran
observasi
238
(penyebut) periode observasi
Target 100%
Pencapaian

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit kamar bedah, anastesi, dan sterilisasi
Jawab sentral
239
40. Kepatuhan kewaspadaan obat (Hight alert dan LASA) (KAMAR
Judul Indikator Kepatuhan kewaspadaan obat high alert dan LASA

kepada pasien
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas kamar bedah yang patuh dalam pemberian obat
(pembilang) high alert dan LASA
(penyebut) pasien kamar bedah
Target 100%
Pencapaian
Seluruh pasien kamar bedah

Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
240
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir Kepatuhan pemberian obat high alert dan LASA
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab sentral
241
41. Tidak adanya kejadian pasien jatuh (KAMAR BEDAH,ANASTESI, DAN
Judul Indikator Tidak adanya kejadian pasien jatuh

Dasar Pemikiran Standar pelayanan minimal RS
Tujuan Meningkatkan keselamatan pasien
Definisi Tidak adanya kejadian pasien jatuh adalah tidak adanya suatu
Operasional kejadian kecelakaan pasien jatuh selama dalam perawatan di
kamar bedah.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien jatuh di kamar bedah
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien di kamar bedah
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Seluruh pasien kamar bedah

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
242
Instrumen Formulir tidak adanya pasien jatuh
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab sentral
243
42. Kepatuhan penggunaan APD (KAMAR BEDAH,ANASTESI, DAN

Keselamatan Pasien.
Kesehatan.
dengan prosedur.
244
penyakit.
observasi.
Satuan Persentase
Pengukuran
(pembilang)
(penyebut)
245
Target 100%
Pencapaian
menggunakan APD

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab sentral
246
43. Kemampuan menangani BBLR 1500-2500 gr (PERISTI)
Judul Indikator Kemampuan menangani BBLR 1500-2500 gr

Dasar Pemikiran Permenkes No.603/MENKES/SK/VII/2008
Tujuan Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan secara
berkesinambungan dan berkelanjutan di ruangan Peristi
Definisi BBLR merupakan bayi yang lahir dengan berat badan 1500-2500
Operasional gr. Petugas kesehatan dikatakan mampu menangani BBLR apabila
suhu tubuh bayi tetap stabil (tidak hipotermi), tidak ada gangguan
nafas (Respiratory Dystress Syndrome), tidak ada gangguan
pencernaan dan nutrisi, tidak terjadi infeksi neonatal hingga
pencegahan kematian bayi selama berada di lingkungan Rumah
Sakit dan diperbolehkan pulang dengan keadaan normal dan
sejahtera anggota tubuh, sosial dan jiwa pada seseorang untuk
dapat beraktifitas tanpa gangguan dan ada kesinambungan antara
kesehatan fisik, mental, sosial termasuk interaksi dengan
lingkungan (sehat). UU No.23 th.1992
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah BBLR yang berhasil ditangani
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh bayi BBLR
(penyebut)
Target >80 %
Pencapaian
247
Semua bayi yang lahir dengan partus normal atau dengan tindakan
SC dengan berat badan rendah
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir kemampuan menangani BBLR 1500-2500 gr
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
248
44. Kejadian kematian bayi kurang dari 48 jam (PERISTI)
Judul Indikator Kejadian kematian bayi kurang dari 48 jam

Dasar Pemikiran Panduan unit peristi
Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan dan meningkatkan keselamatan
pasien
Definisi Kejadian kematian bayi kurang dari 48 jam adalah semua bayi yang
Operasional lahir baik secara spontan maupun tindakan SC yang mengalami
masalah atau kecacatan yang menyebabkan kematian kurang
kurang dari 48 jam.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Bayi yang meninggal kurang dari 48 jam
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh bayi yang lahir
(penyebut)
Target 0%
Pencapaian
Semua bayi yang lahir baik secara spontan maupun tindakan sc
yang mengalami masalah sehingga dibutuhkan perawatan khusus
di ruang Peristi
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
249
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir kejadian kematian bayi kurang dari 48 jam
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
250
45. Angka dilakukan IMD pada bayi yang baru lahir (PERISTI)
Judul Indikator Angka dilakukan IMD pada bayi yang baru lahir
Dasar Pemikiran - Kemenkes no 450
- Permenkes 1464
- Baltbangkes Kemenkes RI.Riskesdas.Jakarta:2013
Dimensi mutu Efektifitas, berorientasi pada pasien
Tujuan Terlaksananya proses IMD, sehingga terjamin keselamatan pasien
dan bayi dapat menyusui secara dini
Definisi IMD (Inisiasi Menyusui Dini) adalah proses membiarkan bayi
Operasional dengan nalurinya sendiri dapat menyusu segera dalam satu jam
pertama setelah lahir, bersamaan dengan kontak kulit antara bayi
dengan kulit ibu dan dibiarkan setidaknya selama satu jam di dada
ibu sampai bayi menyusu sendiri. (Depkes 2014).
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah bayi yang dilakukan IMD
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh bayi baru lahir yang memenuhi persyaratan untuk
(penyebut) dilakukan IMD
Target 100 %
Pencapaian
Semua bayi yang lahir dengan tindakan SC dan memenuhi syarat
untuk rawat gabung.
Kriteria Eksklusi:
Bayi dengan kasus asfiksia, palatoskisis,
labiognatopalatoskisis.
251
Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
252
46. Angka pasien yang di rujuk ke rumah sakit lain (PERISTI)
Judul Indikator Angka pasien yang di rujuk ke rumah sakit lain

Dasar Pemikiran Panduan unit peirna
Dimensi mutu Efektifitas, berorientasi pada pasien
Tujuan Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan dan meningkatkan
keselamatan pasien
Definisi Rujukan akan dilakukan apabila bayi mengalami komplikasi
Operasional penyakit berat, memerlukan peralatan medis yang lebih tinggi atau
dokter spesialis yang tidak ada di Rumah Sakit yang merujuk.
Setelah pasien memenuhi kategori rujuk, dokter spesialis wajib
mengisi formulir rujukan.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah bayi yang dirujuk ke RS lain
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh bayi baru lahir yang memenuhi persyaratan untuk
(penyebut) dirujuk
Target <5 %
Pencapaian
Semua bayi yang lahir dengan kelahiran spontan atau SC dan
memenuhi syarat untuk rujuk.
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
253
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
254
47. Kelengkapan assessmant keperawatan (PERISTI)
Judul Indikator Kelengkapan assessmant keperawatan

Dasar Pemikiran Kebijakan rumah sakit
Dimensi mutu Efektifitas, efisen
Tujuan Tercapainya kualitas pelayanan kesehatan yang baik
Definisi Assesment keperawatan dikatakan lengkap apabila seluruh item
Operasional dalam form assesment terisi dengan benar, antara lain :
1. Anamnesa
2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
3. Pernafasan
4. Sirkulasi
5. Makanan, Cairan dan Elektrolit
6. Neuro Sensorik
7. Pengkajian Nyeri NIPS
8. Discharge Planning
9. Kebutuhan Edukasi
10. Masalah Keperawatan Dan Evaluasi Keperawatan
11. Petugas Paenaggung Jawab
Formulir assesment keperawatan wajib diisi oleh petugas yang
pertama kali menerima pasien.

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah lembar assessment keperawatan yang terisi lengkap
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien peristi
255
(penyebut)
Target 100 %
Pencapaian
Semua pasien
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir kelengkapan assessmant keperawatan
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
256
Jawab
257
48. Kelengkapan assessmant medis (PERISTI)
Judul Indikator Kelengkapan assessmant medis

Dasar Pemikiran Kebijakan rumah sakit
Dimensi mutu Efektifitas, efisen
Tujuan Tercapainya kualitas pelayanan kesehatan yang baik
Definisi Assesment Medis dikatakan lengkap apabila seluruh item dalam
form assesment terisi dengan benar, antara lain :
Operasional
1. Anamnesa
2. Pemeriksaan Fisik
3. Penilaian APGAR SCORE
4. Pemeriksaan Penunjang
5. Masalah Medis
6. Masalah Keperawatan
7. Diagnosa Kerja dan Diagnosa Banding
8. Rencana Asuhan
9. Instruksi
10. Keterangan DPJP
11. Keterangan keluarga pasien yang telah diberikan informasi
Assesment medis diisi oleh DPJP (Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan)..

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah lembar assessment keperawatan yang terisi lengkap
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien peristi
(penyebut)
Target 100 %
Pencapaian
258
Semua pasien
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir kelengkapan assessmant keperawatan
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
259
49. Kepatuhan jam visite dokter tetap (PERISTI)
Judul Indikator Kepatuhan jam visite dokter tetap

sakit.
kepada pasien peristi sesuai waktu yang ditetapkan.
pukul 06.00 – 14.00.
Operasional
tanggung jawabnya.
Satuan Persentase
Pengukuran
06.00 – 14.00
(pembilang)
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Visite dokter pada pasien peristi
260
Kriteria Eksklusi:
1. Pasien yang baru masuk peristi hari itu

2. Pasien konsul
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder berupa laporan visite peristi
dalam rekam medik
Instrumen Formulir Kepatuhan jam Visite Dokter umum
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
261
50. Kepatuhan identifikasi pasien (PERISTI)

Keselamatan Pasien.
pasien.
pelayanan.
Sakit.
262
benar.
Satuan Persentase
Pengukuran
observasi
periode observasi
(penyebut)
263
Target 100%
Pencapaian

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
264
51. Kepatuhan kewaspadaan obat (hight alert dan LASA) (PERISTI)

kepada pasien
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas peristi yang patuh dalam pemberian obat high
(pembilang) alert dan LASA
(penyebut) pasien peristi
Target 100%
Pencapaian
Seluruh pasien peristi

Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
265
Data
Instrumen Formulir Kepatuhan kewaspadaan obat high alert dan LASA
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
266
52. Kepatuhan prosedur readback perawat (PERISTI)
Judul Indikator Kepatuhan prosedur readback perawat

Dasar Pemikiran Permenkes No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tujuan Terlaksananya komunikasi verbal yang baik dan benar sehingga
tidak ada kesalahan yang dapat membahayakan pasien
Definisi Prosedur readback adalah kegiatan yang wajib dilakukan untuk
Operasional memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan
sesuai intruksi, melakukan kegiatan membacakan kembali dan
ulang , kegiatan dilanjutkan dengan memberi stempel readback
pada catatan intruksi dan pemberi intruksi harus segera
menandatangani intruksi tersebut paling lambat dalam waktu 24
jam.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas peristi yang patuh dalam prosedur readback
(pembilang)
Denominator Seluruh total pasien yang memerlukan prosedur readback
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Seluruh pasien peristi

Formula N/D x 100%
267
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir Kepatuhan prosedur readback perawat
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
268
53. Kepatuhan penggunaan APD (PERISTI)

Keselamatan Pasien.
Kesehatan.
dengan prosedur.
penyakit.
269
observasi.
Satuan Persentase
Pengukuran
(pembilang)
(penyebut)
270
Target 100%
Pencapaian
menggunakan APD

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
271
54. Kepatuhan monitoring EWS (ICU)
Judul Indikator Kepatuhan monitoring EWS

Dasar Pemikiran Panduan unit ICU
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang tepat pada pasien ICU sehingga
mampu mengoptimalkan upaya pelayanan yang mengacu pada
keselamatan pasien
Definisi Kepatuhan penilaian scoring EWS pada pasien ICU adalah setiap
Operasional petugas perawat mampu melakukan scoring pada setiap pasien
sesuai dengan scoring pasien yang dinilai, sehingga perawat dapat
menentukan respon klinis sesuai skor dan warna EWS.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah form EWS pada pasien ICU yang terisi lengkap
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien ICU
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Seluruh pasien ICU

Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
272
Data
Instrumen Formulir Kepatuhan monitoring EWS
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
273
55. Kepatuhan pengisian assessmant nyeri (ICU)
Judul Indikator Kepatuhan pengisian assessment nyeri

Tujuan Untuk menentukan terapi yang akan diberikan kepada pasien
sesuai skala nyeri yang dirasakan pasien.
Definisi Kepatuhan pengisian assessmant nyeri adalah suatu tindakan yang
Operasional dilakukan dalam mengkaji skala nyeri yang di alami oleh pasien

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah assessmant nyeri yang diisi lengkap oleh petugas
(pembilang)
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Seluruh pasien ICU

Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
274
Instrumen Formulir Kepatuhan pengisian assessmant nyeri
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
275
56. Kepatuhan perawat dalam melakukan mobilisasi pada pasien tidak sadar
untuk mencegah decubitus (ICU)
Judul Indikator Kepatuhan perawat dalam melakukan mobilisasi pada pasien

tidak sadar untuk mencegah decubitus
keselamatan pasien.
Definisi Suatu tindakan untuk mencegah terjadinya luka decubitus dengan
Operasional cara melakukan mobilisasi miring kanan dan miring kiri secara
bergantian.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien ICU yang tidak sadar yang dilakukan tindakan
(pembilang) mobilisasi
Denominator Jumlah seluruh pasien ICU yang tidak sadar
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Seluruh pasien ICU yang tidak sadar

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
276
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data primer dari rekam observasi
Instrumen Formulir kepatuhan perawat dalam melakukan mobilisasi pada
Pengambilan Data pasien tidak sadar untuk mencegah decubitus
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
277
57. Kepatuhan perawat dalam melakukan personal hygiene pada pasien ICU
(ICU)
Judul Indikator Kepatuhan perawat dalam melakukan personal hygiene pada

pasien ICU
keselamatan pasien.
Definisi Suatu tindakan keperawatan untuk memelihara kebersihan dan
Operasional kesehatan diri pasien untuk kesejahteraan fisik dan psikisnya yang
meliputi kulit, gigi, mulut, mata, hidung dan genetalia..
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien ICU yang dilakukan tindakan personal hygiene
(pembilang)
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Seluruh pasien ICU

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
278
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir kepatuhan perawat dalam melakukan personal
Pengambilan Data hygiene pada pasien ICU
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
279
58. Kepatuhan monitoring suhu trolley emergency (ICU)
Judul Indikator Kepatuhan monitoring suhu trolley emergency

Tujuan Terciptanya keamanan pemeliharaan alkes dan obat-obatan yang
ada di trolley emergency agar layak diberikan kepada pasien dan
kandungannya tidak rusak..
Definisi Suatu kegiatan memonitor kondisi suhu didalam trolley emergency
Operasional sesuai standar suhu didalam trolley emergency (20-250C) oleh
petugas shuft pagi setiap hari nya
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas shift pagi yang patuh untuk monitoring suhu trolley
(pembilang) emergency
Denominator Jumlah seluruh petugas ICU shift pagi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Seluruh petugas ICU

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
280
Instrumen Formulir kepatuhan monitoring suhu trolley emergency
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
281
59. Kepatuhan jam visite dokter tetap (ICU)

sakit.
kepada pasien ICU sesuai waktu yang ditetapkan.
pukul 06.00 – 14.00.
Operasional
tanggung jawabnya.
Satuan Persentase
Pengukuran
06.00 – 14.00
(pembilang)
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Visite dokter pada pasien peristi
282
Kriteria Eksklusi:
1. Pasien yang baru masuk ICU hari itu

2. Pasien konsul
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder berupa laporan visite ICU
dalam rekam medik
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
283
60. Kepatuhan identifikasi pasien (ICU)

Keselamatan Pasien.
pasien.
pelayanan.
Sakit.
284
benar.
Satuan Persentase
Pengukuran
observasi
periode observasi
(penyebut)
285
Target 100%
Pencapaian

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
286
61. Kepatuhan kewaspadaan obat (Hight alert dan LASA) (ICU)

kepada pasien
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas ICU yang patuh dalam pemberian obat high alert
(pembilang) dan LASA
(penyebut) pasien ICU
Target 100%
Pencapaian
Seluruh pasien ICU

Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
287
Data
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
288
62. Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip readback dari
petugas ICU kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam (ICU)
Judul Indikator Kepatuhan pemberian obat dengan prinsip readback dari

petugas ICU kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam
jam.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas ICU yang patuh dalam prosedur readback
(pembilang)
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Seluruh pasien ICU
289
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
290
63. Kepatuhan upaya pencegahan cidera akibat pasien jatuh pada pasien ICU
(ICU)

Dasar Pemikiran
rumah sakit.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien I C U y a n g berisiko tinggi jatuh yang
Denominator Jumlah pasien ICU berisiko tinggi jatuh
yang diobservasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
291
Pasien ICU berisiko tinggi jatuh
Kriteria Eksklusi:
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
292
64. Kepatuhan penggunaan APD (ICU)

Keselamatan Pasien.
Kesehatan.
dengan prosedur.
penyakit.
293
observasi.
Satuan Persentase
Pengukuran
(pembilang)
(penyebut)
294
Target 100%
Pencapaian
menggunakan APD

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
295
65. Insiden terlepasnya jarum vena fistula intra dyalisis (HEMODIALISA)
Judul Indikator Insiden terlepasnya jarum vena fistula intra dialysis

Dasar Pemikiran
Panduan unit hemodialisa
Tujuan Tergambarnya pelayanan dialysis yang aman bagi pasien
Definisi Insiden terlepasnya jarum Vena Fistula Intra Dialysis (Venous
Operasional Needle Dislodgement) adalah kejadian terlepasnya jarum
Vena Fistula (out let) intra dialysis yang mengakibatkan
perdarahan atau berkurangnya volume cairan tubuh pasien
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang jarum vena Fistula Intra Dialysis nya terlepas
(pembilang)
(penyebut)
Target 0%
Pencapaian
Seluruh pasien hemodialisa
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
296
Instrumen Formulir insiden terlepasnya jarum vena fistula intra dialysis
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
297
66. Insiden tertukarnya dyalizer pakai ulang pada tindakan dyalisis
(HEMODIALISA)
Judul Indikator Insiden tertukarnya Dialyzer pakai ulang pada tindakan Dialysis
Dasar Pemikiran
Tujuan Tergambarnya proses identifikasi dialyzer pakai ulang sebelum
dipakai oleh pasien Hemodialisis dan untuk memastikan identitas
dialyzer sesuai dengan identitas pasien.
Definisi Kejadian tertukarnya dialyzer pakai ulang pada tindakan HD
Operasional adalah kejadian kesalahan identifikasi dialyzer dimana pasien
memakai dialyzer orang lain untuk tindakan Hemodialisa
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang dyalizer nya tertukar
(pembilang)
(penyebut)
Target 0%
Pencapaian
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Observasi
298
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir insiden tertukarnya Dialyzer pakai ulang pada
Pengambilan Data tindakan Dialysis
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
299
67. Angka terjadinya clotting intra dyalisis (HEMODIALISA)
Judul Indikator Angka terjadinya clotting intradialisis

Dasar Pemikiran
Tujuan Tergambarnya pelayanan dialysis yang aman bagi pasien
Definisi Clotting intra dyalisis adalah terjadinya pembekuan darah
Operasional sebagian atau seluruh pada proeses sirkulasi intradialisis
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang terjadi clotting intradyalisis
(pembilang)
(penyebut)
Target 0%
Pencapaian
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir angka terjadinya clotting intradialisis
300
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
301
68. Kepatuhan penggunaan APD (HEMODIALISA)

Keselamatan Pasien.
Kesehatan.
dengan prosedur.
penyakit.
302
observasi.
Satuan Persentase
Pengukuran
(pembilang)
(penyebut)
303
Target 100%
Pencapaian
menggunakan APD

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
304
69. Kepatuhan identifikasi pasien (HEMODIALISA)

Keselamatan Pasien.
pasien.
pelayanan.
Sakit.
305
benar.
Satuan Persentase
Pengukuran
observasi
periode observasi
(penyebut)
306
Target 100%
Pencapaian

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
307
70. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh (HEMODIALISA)

Dasar Pemikiran
rumah sakit.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien h e m o d i a l i s a y a n g berisiko tinggi
(pembilang) jatuh yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko
jatuh
Denominator Jumlah pasien hemodialisa berisiko tinggi jatuh
yang diobservasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
308
Pasien hemodialisa berisiko tinggi jatuh
Kriteria Eksklusi:
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
309
71. Kepatuhan pemberian obat (Hight alert dan LASA) (HEMODIALISA)

kepada pasien
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas hemodialisa yang patuh dalam pemberian obat
(pembilang) high alert dan LASA
(penyebut) pasien hemodialisa
Target 100%
Pencapaian

Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
310
Data
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
311
72. Ketepatan waktu pemeriksaan pasien oleh dokter MCU (MCU)
Judul Indikator Ketepatan waktu pemeriksaan pasien oleh Dokter MCU

Dimensi mutu Keselamatan pasien, efektifitas
Tujuan Untuk meningkatkan pelayanan pemeriksaan dokter terhadap
pasien MCU
Definisi Mengukur pelayanan dokter terhadap pasien MCU yang akan di
Operasional lakukan pemeriksaan . Kedatangan dokter mcu bisa tepat waktu
≤ 30 menit
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien MCU yang diperiksa tepat waktu oleh dokter MCU
(pembilang)
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Seluruh pasien MCU

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
312
Instrumen Formulir ketepatan waktu pemeriksaan pasien oleh Dokter
Pengambilan Data MCU
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
313
73. Waktu tunggu registrasi pelayanan MCU (MCU)
Judul Indikator Waktu tunggu Registrasi pelayanan MCU

Dimensi mutu Efisien, efektifitas
Tujuan Agar pasien mcu tidak menunggu lama dalam pendaftaran
registrasi
Definisi Mengukur pelayanan registrasi pasien MCU yang sudah datang
Operasional agar dapat dilayanai ≤ 15 menit
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien MCU yang waktu tunggu registrasinya ≤ 15 menit
(pembilang)
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Seluruh pasien MCU

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
314
Instrumen Formulir waktu tunggu Registrasi pelayanan MCU
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
315
74. Angka kejadian reaksi transfuse darah (RAWAT INAP)
Judul Indikator Angka kejadian reaksi transfusi darah

Dasar Pemikiran Panduan unit rawat inap
Dimensi mutu Efisien, efektifitas, keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kejadian reaksi transfusi darah pada pasien
Definisi Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
Operasional terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi
akibat transfusi, hemolisi akibat golongan darah tidak sesuai, atau
gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang mengalami reaksi transfuse darah
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang memerlukan transfuse
(penyebut) darah
Target 0%
Pencapaian

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
316
Instrumen Formulir angka kejadian reaksi transfusi darah
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
317
75. Ketepatan pemisahan ruang rawat pada pasien menular dan
immunocompromised (RAWAT INAP)
Judul Indikator Ketepatan pemisahan ruang rawat pada pasien penyakit menular
dan immunocompromised
Dasar Pemikiran Panduan Pelayanan Pasien Isolasi dengan immunocompromised
Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan pasien
Tujuan Terlaksananya pemisahan ruang rawat pada pasien penyakit
menular dan immunocompromised
Definisi Immunocompromised adalah kondisi abnormal dimana kemampuan
Operasional seseorang untuk melawan infeksi menurun.
Ketepatan pemisahan ruang rawat pada pasien menular dan

immunocompromised adalah penempatan pasien tersebut di ruang
yang berbeda dengan pasien yang lainnya (disediakan ruangan
khusus)
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang menderita penyakit menular dan
(pembilang) immunocompromised yang dipisah ruang rawat nya
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang menular dan
(penyebut) immunocompromised
Target 100%
Pencapaian
Seluruh pasien yang terdiagnosa penyakit menular dan
immunocompromised yang dirawat inap

Formula N/D x 100%
318
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan rekam medis
Instrumen Formulir ketepatan pemisahan ruang rawat pada pasien
Pengambilan Data penyakit menular dan immunocompromised
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
319
76. Ketepatan respon time code blue kurang dari 5 menit (RAWAT INAP)
Judul Indikator Ketepatan respon time code blue kurang dari 5 menit
Dasar Pemikiran Panduan Pelayanan code blue
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk penanganan
pasien kegawat darurtan
Definisi Code bule adalah kode atau isyarat yang digunakan rumah sakit
Operasional untuk penanganan pasien kegawatan dan melihat respontime
sampai ke lokasi terjadinya cardiac respriratory arrest kurang dari 5
menit
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang kegawatdaruratan yang ditangani oleh tim
(pembilang) code blue kurang dari 5 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien kegawatdaruratan di rawat inap
(penyebut)
Target 80%
Pencapaian
Seluruh pasien kegawatdaruratan dirawat inap

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
320
Instrumen Formulir ketepatan respon time code blue kurang dari 5 menit
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
321
77. Ketepatan scoring EWS rawat inap (RAWAT INAP)
Judul Indikator Ketepatan respon time code blue kurang dari 5 menit
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk penilaian EWS
Definisi Kepatuhan penilaian scoring EWS pada pasien rawat inap adalah
Operasional setiap petugas perawat mampu melakukan scoring pada setiap
pasien rawat inap sesuai dengan scoring pasien yang dinilai
sehingga perawat dapat menentukan respon klinis sesuai skor dan
warna EWS sebelum terjadi kegawatdaruratan.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas yang melakukan scoring EWS dengan tepat
(pembilang)
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Seluruh pasien dirawat inap

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
322
Instrumen Formulir ketepatan respon time code blue kurang dari 5 menit
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
323
78. Ketepatan penerimaan hasil pembacaan radiologi (RAWAT INAP)
Judul Indikator Ketepatan penerimaan hasil pembacaan radiologi

Dasar Pemikiran SOP rawat inap
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melakukan
ekspertisi pemeriksaan radiologi
Definisi Ketepatan penerimaan hasil pembacaan radiologi adalah saat
Operasional penerimaan ekspertisi atau hasil pembacaan rontgen tidak lebih
dari 1x24 jam dari saat pasien di lakukan foto rontgen
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah hasil radiologi pasien yang diterima tidak lebih dari 24 jam
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang di lakukan tindakan foto
(penyebut) rontgen
Target 80%
Pencapaian

Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir ketepatan penerimaan hasil pembacaan radiologi
324
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
325
79. Angka pasien APS (RAWAT INAP)
Judul Indikator Angka pasien APS

Dasar Pemikiran SOP rawat inap
Tujuan Agar mengetahui alasan pasien PAS dan dapat meningkatkan
pelayanan
Definisi Keputusan pasien untuk memilih pulang atas permintaan sendiri
Operasional dengan beberapa resiko yang di tanggung oleh pasien nya sendiri

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien APS
(pembilang)
(penyebut)
Target <5%
Pencapaian
pasien dirawat inap jika berhubungan dengan alasan pelayanan
Kriteria Eksklusi: pasien rawat inap jika berhubungan

dengan pembiayaan
Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
326
Instrumen Formulir angka pasien APS
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
327
80. Kepatuhan pengisian assessmant nyeri (RAWAT INAP)
Judul Indikator Kepatuhan pengisian assessmant nyeri

Tujuan Untuk menentukan derajat atau tingkatan skala nyeri pasien
Definisi Suatu tindakan yang dilakukan dalam mengkaji skala nyeri yang di
Operasional alami oleh pasien

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas yang patuh terhadap pengisian assessmant nyeri
(pembilang)
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian

Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir kepatuhan pengisian assessmant nyeri
Pengambilan Data
328
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
329
81. Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway) (RAWAT INAP)
Judul Indikator Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)

2. Permenkes mengenai Standar Pelayanan
Kedokteran. Untuk menjamin kepatuhan dokter atau
dokter gigi di rumah sakit terhadap standar pelayanan
maka perlu dilakukan monitor kepatuhan
penggunaan clinical pathway.
3. Kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway
adalah kepatuhan seluruh Profesional Pemberi
Asuhan terhadap alur klinis/clinical pathway yang
telah ditetapkan.
4. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran
kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway sesuai
dengan prioritas nasional adalah:
a. Hipertensi
b. Diabetes melitus
c. TB
d. HIV
e. Keganasan
Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran
kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway untuk
RS khusus disesuaikan dengan program prioritas
nasional yang ada dan pelayanan prioritas di rumah
sakit tersebut.
Dimensi mutu Efektif, integrasi
Tujuan Untuk menjamin kepatuhan Profesional Pemberi Asuhan
330
(PPA) di rumah sakit terhadap standar pelayanan
dan untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis di rumah
sakit.
Definisi 1. Clinical Pathway adalah suatu perencanaan
Operasional pelayanan terpadu/terintegrasi yang merangkum
setiap langkah yang diberikan pada pasien,
berdasarkan standar pelayanan medis, standar
pelayanan keperawatan dan standar pelayanan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya yang
berbasis bukti dengan hasil terukur, pada jangka
waktu tertentu selama pasien dirawat di Rumah
Sakit.
2. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses
pelayanan secara terintegrasi yang diberikan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) kepada pasien yang
sesuai dengan clinical pathway yang ditetapkan
Rumah Sakit.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan
clinical pathway
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical
pathway yang diobservasi
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria Kriteria Inklusi :
Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang
331
lingkup clinical pathway yang diukur
Kriteria Eksklusi :
3. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
perawatan.
4. Pasien yang meninggal
Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis
pasien dalam perkembangan pelayanan
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir Kepatuhan Clinical Pathway
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
332
82. Kepatuhan jam visite dokter tetap (RAWAT INAP)

sakit.
ditetapkan.
pukul 06.00 – 14.00.
Satuan Persentase
Pengukuran
06.00 – 14.00
(pembilang)
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Visite dokter pada pasien rawat inap
333
Kriteria Eksklusi:
1. Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu

2. Pasien konsul
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
dalam rekam medik
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
334
83. Kepatuhan identifikasi pasien (RAWAT INAP)

Keselamatan Pasien.
pasien.
pelayanan.
Sakit.
335
benar.
Satuan Persentase
Pengukuran
observasi
periode observasi
(penyebut)
336
Target 100%
Pencapaian

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
337
84. Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip readback dari petugas
rawat inap ke DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam (RAWAT INAP)
Judul Indikator Kepatuhan pemberian obat dengan prinsip readback dari

petugas rawat inap kepada DPJP ditandatangani dalam waktu
24 jam
jam.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas rawat inap yang patuh dalam prosedur readback
(pembilang)
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
338
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
339
85. Kepatuhan upaya pencegahan cidera akibat pasien jatuh pada rawat inap
(RAWAT INAP)

Dasar Pemikiran
rumah sakit.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien r a w a t i n a p y a n g berisiko tinggi jatuh
(pembilang) yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
yang diobservasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
340
Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
Kriteria Eksklusi:
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
341
86. Kepatuhan penggunaan APD (RAWAT INAP)

Keselamatan Pasien.
Kesehatan.
dengan prosedur.
penyakit.
342
observasi.
Satuan Persentase
Pengukuran
(pembilang)
(penyebut)
343
Target 100%
Pencapaian
menggunakan APD

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
344
87. Kepatuhan jam visite dokter tetap (RAWAT INAP ISOLASI)

sakit.
ditetapkan.
pukul 06.00 – 14.00.
Satuan Persentase
Pengukuran
06.00 – 14.00
(pembilang)
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Visite dokter pada pasien rawat inap isolasi
345
Kriteria Eksklusi:
1. Pasien yang baru masuk rawat inap isolaso hari itu

2. Pasien konsul
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
dalam rekam medik
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
346
88. Kepatuhan identifikasi pasien (RAWAT INAP ISOLASI)

Keselamatan Pasien.
pasien.
pelayanan.
Sakit.
347
benar.
Satuan Persentase
Pengukuran
observasi
periode observasi
(penyebut)
348
Target 100%
Pencapaian

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
349
89. Kepatuhan upaya pencegahan cidera akibat pasien jatuh pada rawat inap
isolasi (RAWAT INAP ISOLASI)

Dasar Pemikiran
rumah sakit.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien r a w a t i n a p i s o l a s i y a n g berisiko
(pembilang) tinggi jatuh yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan
risiko jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap isolasi berisiko tinggi jatuh
yang diobservasi
(penyebut)
Target 100%
350
Pencapaian
Pasien rawat inap isolasi berisiko tinggi jatuh
Kriteria Eksklusi:
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
351
Jawab
352
90. Kepatuhan penggunaan APD (RAWAT INAP ISOLASI)

Keselamatan Pasien.
Kesehatan.
dengan prosedur.
penyakit.
353
observasi.
Satuan Persentase
Pengukuran
(pembilang)
(penyebut)
354
Target 100%
Pencapaian
menggunakan APD

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
355
91. Kelengkapan assessmant medis rawat jalan (RAWAT JALAN)
Judul Indikator Kelengkapan assesmen medis rawat jalan

Dasar Pemikiran
Pedoman unit rawat jalan
Dimensi mutu Keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan tenaga medis dalam
melakukan pengkajian/assesmen awal pada pasien baru di rawat
jalan.
Definisi Assesmen medis pasien dalah penilaian yang dilakukan oleh
Operasional dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dengan pengisian
assessmen medis (anamnesa, diagnosa, pemeriksan fisik, terapi,
dan tanda tangan) yang berguna untuk mengumpulkan informasi
dari keadaan fisik pasien, psikologi, sosial dan riwayat kesehatan
pasien sebagai bahan analisis informasi data untuk
mengindentifikasi dan merencanakan kebutuhan pelyanan medis
yang dilakukan saat pasien baru pertama berobat di rumah sakit.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah rekam medis pasien dengan assesmen diisi lengkap oleh
(pembilang) tenaga medis
Denominator Jumlah pasien baru rawat jalan
(penyebut)
Target 90%
Pencapaian
Rekam medis pasien baru rawat jalan
356
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir kelengkapan assesmen medis rawat jalan
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data

Jawab
357
92. Waktu tunggu rawat jalan (RAWAT JALAN)

Dasar Pemikiran
Pedoman unit rawat jalan
Dimensi mutu Efisiensi, berorientasi kepada pasien
Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis di rawat jalan
yang mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari kerja
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak
Operasional dengan perawat poli sampai dilayani oleh Dokter/ Dokter spesialis
≤ 60 menit .
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu
petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh Dokter/ Dokter Spesialis adalah
waktu pasien kontak awal dengan Dokter/ Dokter spesialis.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien dengan waktu tunggu ≤ 60 menit
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien rawat jalan
(penyebut)
Target 80%
Pencapaian
Semua pasien yang berobat di poli rawat jalan
Kriteria Eksklusi:
Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat dipanggil
Pasien dengan pelayanan kompleks (priksa lebih dari satu dokter)
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
358
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan unit rawat jalan
Instrumen Formulir waktu tunggu rawat jalan
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data

Jawab
359
93. Kepatuhan identifikasi pasien (RAWAT JALAN)

Keselamatan Pasien.
pasien.
pelayanan.
Sakit.
360
benar.
Satuan Persentase
Pengukuran
observasi
periode observasi
(penyebut)
361
Target 100%
Pencapaian

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
362
94. Kepatuhan penggunaan APD (RAWAT JALAN)

Keselamatan Pasien.
Kesehatan.
dengan prosedur.
penyakit.
363
observasi.
Satuan Persentase
Pengukuran
(pembilang)
(penyebut)
364
Target 100%
Pencapaian
menggunakan APD

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
365
95. Angka kematian ibu karena perdarahan (KAMAR BERSALIN)
Judul Indikator Angka kematian ibu karena perdarahan

Dasar Pemikiran
Permenkes No 603/MENKES/SK/VII/2008
Dimensi mutu Efisiensi, berorientasi kepada pasien, keselamatan
pasien
Tujuan Untuk meningkatkan pelayanan dan mutu pelayanan
Definisi Insiden yang menunjukkan ibu yang meninggal karena perdarahan
Operasional yang dapat terjadi pada semua kala dalam persalinan

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang meninggal karena perdarahan
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien kamar bersalin
(penyebut)
Target 0%
Pencapaian
Perdarahan disebabkan oleh Hemoragic Ante Partum dan
Hemoragic Post Partum
Kriteria Eksklusi:
Perdarahan karena trauma pada perut atau karena tindakan fisik
lainnya yang tidak berhubungan dengan proses persalinan
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
366
Instrumen Formulir angka kematian ibu karena perdarahan
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data

Jawab
367
96. Kejadian kematian ibu hamil dan bersalin karena preklampsi atau eklampsia
(KAMAR BERSALIN)
Judul Indikator Kejadian kematian ibu karena PEB atau eklampsia

Dasar Pemikiran 1. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor
604/Menkes/VII/2008
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 97 Tahun 2014
Dimensi mutu Efisiensi, berorientasi kepada pasien, keselamatan
pasien
Tujuan Mengetahui Mutu Pelayanan Rumah Sakit Terhadap Pasien PEB
Definisi Pre-eklampsia dan eklamsia mulai terjadi pada kehamilan trimester
kedua, preeklampsi dan eklampsia merupakan kumpulan dua dari
Operasional
tiga tanda, yaitu :
- Tekanan darah sistolik >160 mmHg dan diastolik >110
mmHg
- Protein urine > 5gr/ 24 jam +3/+4 pada pemeriksaan kualitatif
- Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda preeklampsia yang disertai dengan kejang
dan penurunan kesadaran
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah kematian pasien hamil atau persalinan karena PEB atau
(pembilang) Eklampsia
Denominator Jumlah pasien hamil dan bersalin dengan PEB atau
eklampsia
(penyebut)
Target 0%
Pencapaian
- pasien yang memiliki 2tanda dari 3 ciri preeklampsia
368
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir kejadian kematian ibu karena preeklampsi
Pengambilan Data atau eklampsia
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data

Jawab
369
97. Kepatuhan identifikasi pasien kebidanan (KAMAR BERSALIN)

Keselamatan Pasien.
pasien.
pelayanan.
Sakit.
370
benar.
Satuan Persentase
Pengukuran
observasi
periode observasi
(penyebut)
371
Target 100%
Pencapaian

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
372
98. Kepatuhan prosedur penerimaan instruksi dengan prinsip readback dari
bidan kamar bersalin (KAMAR BERSALIN)
Judul Indikator Kepatuhan Prosedur Penerimaan Intruksi dengan Prinsip

Readback oleh Bidan Kamar Bersalin
jam.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas kamar bersalin yang patuh dalam prosedur
(pembilang) readback
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Seluruh pasien kamar bersalin
373
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
374
99. Kepatuhan assessmant awal risiko jatuh (KAMAR BERSALIN)
Judul Indikator Kepatuhan assessmant awal risiko jatuh

Tujuan Mencegah terjadinya KTD selama perawatan
Definisi Kepatuhan assessmant awal risiko jatuh adalah pengisian
Operasional assessmant yang dilakukan petugas untuk mencegah risiko jatuh

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas yang patuh dalam pengisian assessmant awal
(pembilang) risiko jatuh
Denominator Seluruh total pasien kamar bersalin yang berisiko jatuh
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Seluruh pasien kamar bersalin yang berisiko jatuh

Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir Kepatuhan assessmant awal risiko jatuh
375
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
376
100. Kepatuhan penggunaan APD (KAMAR BERSALIN)

Keselamatan Pasien.
Kesehatan.
dengan prosedur.
penyakit.
377
observasi.
Satuan Persentase
Pengukuran
(pembilang)
(penyebut)
378
Target 100%
Pencapaian
menggunakan APD

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
379
101. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium (LABORATORIUM)
Judul Indikator Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

Dasar Pemikiran Permenkes no.11 tahun 2004
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang
diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
Operasional
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh
Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter
yang mengirim (lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu

kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang

termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan
RS. RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam
kondisi kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan
segera Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30
(pembilang) Menit
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Seluruh laporan tes kritis laboratorium
380
Kriteria Eksklusi:
Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang
bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil
pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat
dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah
ditindaklanjuti.
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
381
102. Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium (LABORATORIUM)
Judul Indikator Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium

Dasar Pemikiran Buku Pedoman penyusunan Standar Pelayanan Minimal RS tahun
2012
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, berorientasi kepada pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
Operasional pemeriksaan hematologi dan kimia darah. Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah
tenggang waktu mulai pasien diambil sample dengan menerima
hasil yang sudah diekspertise <140 menit
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
(pembilang) pasien yang disurvey dalam satu bulan <140 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien yang melakukan pemeriksaan
(penyebut) laboratorium
Target >80%
Pencapaian
Seluruh pasien yang melakukan pemeriksaan
laboratorium
Kriteria Eksklusi:
Pemeriksaan pasien MCU
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
382
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
383
103. Ketepatan waktu penerimaan hasil rab rujukan (LABORATORIUM)
Judul Indikator Ketepatan waktu penerimaan hasil lab rujukan

Dasar Pemikiran Panduan unit laboratorium
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium rujukan
Definisi Ketepatan waktu penerimaan hasil laboratorium rujukan adalah
Operasional tepatnya waktu pengiriman spesimen sampai diterima hasil
pemeriksaan spesimen kurang dari 6 jam
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah penerimaan hasil pemeriksaan laboratorium rujukan <6
(pembilang) jam
Denominator Jumlah seluruh hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
(penyebut)
Target >85%
Pencapaian
FT4, TSH, HBA1C, APTT, PT/INR
Kriteria Eksklusi:
Patologi anatomi, kultur, gen expert TB, Tiroglobulin,
Kolinesterase
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
384
Instrumen Formulir ketepatan waktu penerimaan hasil lab rujukan
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
385
104. Ketepatan waktu teknisi alat vendor datang memperbaiki kerusakan alat
(LABORATORIUM)
Judul Indikator Ketepatan waktu teknisi alat vendor datang memperbaiki

kerusakan alat
Dasar Pemikiran MOU unit laboratorium
Tujuan Untuk meningkatkan pelayanan
Definisi Ketepatan waktu teknisi datang untuk memperbaiki alat di
Operasional laboratorium <1 jam

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah teknisi yang datang tepat waktu <1 jam
(pembilang)
Denominator Jumlah alat yang mengalami kerusakan
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Perbaikan alat hematologi dan dialaf autolaiser
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
386
Data
Instrumen Formulir ketepatan waktu teknisi alat vendor datang
Pengambilan Data memperbaiki kerusakan alat
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
387
105. Angka kehadiran dokter spesialis patologi klinik (LABORATORIUM)
Judul Indikator Angka kehadiran dokter spesialis pastologi klinik

Dasar Pemikiran SK rumah sakit
Tujuan Tergambarnya kehadiran dokter Spesialis Patologi Klinik
Definisi Kehadiran dokter Spesialias Patologi Klinik merupakan absensi
Operasional kehadiran dokter Spesialis Patologi Klinik di laboratorium Rumah
Sakit Baiturrahim Jambi sesuai hari kerja
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah kehadiran dokter Spesialis Patologi Klinik
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh hari kerja dokter Spesialis Patologi Klinik di
(penyebut) laboratorium Rumah Sakit Baiturrahim Jambi.
Target 100%
Pencapaian
Kehadiran dokter Spesialis Patologi Klinik pada hari Senin, Selasa
dan Rabu
Kriteria Eksklusi:
Cuti dokter Spesialis Patologi Klinik
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
388
Instrumen Formulir angka kehadiran dokter spesialis pastologi klinik
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
389
106. Kepatuhan identifikasi pasien (LABORATORIUM)

Keselamatan Pasien.
pasien.
pelayanan.
390
Sakit.
benar.
Satuan Persentase
Pengukuran
observasi
391
Target 100%
Pencapaian

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
392
107. Kepatuhan penggunaan APD (LABORATORIUM)

Keselamatan Pasien.
Kesehatan.
dengan prosedur.
393
penyakit.
observasi.
Satuan Persentase
Pengukuran
(pembilang)
(penyebut)
394
Target 100%
Pencapaian
menggunakan APD

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
395
108. Ketepatan waktu pemberian hasil PCR pasien isolasi (MOBILE PCR)
Judul Indikator Ketepatan waktu pemberian hasil PCR pasien isolasi

Dasar Pemikiran Pedoman Pemeriksaan PCR Sars-Cov19 Litbangkes
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu proses pengerjaan PCR
Definisi Waktu proses pengerjaan sampel PCR sampai kepada hasil dapat
diberikan kepada pasien isolasi
Operasional
Standar : harus divalidasi oleh petugas dalam kurun waktu paling
lama 1x24 jam
Yang dimaksud dengan waktu proses pengerjaan sampel PCR
adalah waktu yang diperlukan dalam proses pengerjaan sampel
PCR mulai dari tahap pendataan sampel pasien, ektraksi, PCR,
hingga proses pembacaan hasil di dalam ala PCR dan sampai
pada tahap validasi hasil
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah hasil PCR yang diberikan tepat waktu 1x24 jam ke pasien
(pembilang) isolasi
Denominator Jumlah seluruh pasien isolaso yang melakukan pemeriksaan
(penyebut) PCR
Target 100%
Pencapaian
Seluruh pemeriksaan PCR di Rumah sakit Baiturrahim
Kriteria Eksklusi:
Sample PCR yang dikirim ke laboratorium rujukan
Formula N/D x 100%
396
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan unit lmobile PCR
Instrumen Formulir ketepatan waktu pemberian hasil PCR ke pasien
Pengambilan Data isolasi
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
397
109. Kepatuhan penggunaan APD (MOBILE PCR)

Keselamatan Pasien.
Kesehatan.
dengan prosedur.
398
penyakit.
observasi.
Satuan Persentase
Pengukuran
(pembilang)
(penyebut)
399
Target 100%
Pencapaian
menggunakan APD

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
400
110. Waktu tunggu pelayanan obat jadi (FARMASI)
Judul Indikator Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Dasar Pemikiran Permenkes 72 tahun 2016
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu (dalam
Operasional satuan menit) mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat jadi (<30 menit)
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang waktu tunggu pelayanan obat nya <30 menit
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien yang menunggu obat jadi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Resep pasien rawat jalan obat jadi
Kriteria Eksklusi:
Resep yang perlu dikonfirmasi, pasien yang tidak mengambil
obat pada hari penyerahan resep
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan unit farmasi
401
Instrumen Formulir waktu tunggu pelayanan obat jadi
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
402
111. Kepatuhan penggunaan formularium rumah sakit (FOPI) (FARMASI)
Judul Indikator Kepatuhan penggunaan formularium rumah sakit

(FOPI)
Dasar Pemikiran
Panduan unit farmasi
formularium rumah sakit.
Definisi 1. Formularium rumah sakit merupakan daftar obat
Operasional terpilih yang dibutuhkan dan digunakan sebagai
acuan penulisan resep pada pelaksanaan pelayanan
kesehatan dalam penyelenggaraan pasien umum dan
asuransi di rumah sakit.
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium rumah sakit
adalah peresepan obat (R/: recipe dalam lembar
resep) oleh DPJP kepada pasien sesuai daftar obat di
Formularium rumah sakit dalam penyelenggaraan
pasien umum dan asuransi di rumah sakit.
Satuan Persentase
Pengukuran
dengan formularium rumah sakit
(pembilang)
diobservasi
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
403
Kriteria Eksklusi:
1. Obat yang diresepkan di luar FOPI tetapi dibutuhkan
pasien dan telah mendapatkan persetujuan komite
medik dan direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat di luar FOPI karena
stok obat nasional berdasarkan e- katalog
habis/kosong.
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Pengambilan Data Rumah Sakit
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
404
Jawab
405
112. Ketepatan waktu penyediaan obat/alkes oleh pihak ketiga (FARMASI)
Judul Indikator Ketepatan waktu penyediaan obat/alkes oleh pihak ketiga

Dasar Pemikiran Perjanjian Kerjasama dengan Pihak Ketiga
Tujuan Agar ketersediaan obat/alkes dapat terpenuhi sehingga
meminimalisir terjadinya kekosongan obat di farmasi
Definisi Kepatuhan waktu penyediaan obat oleh pihak ketiga ≤72 jam
Operasional setelah obat dipesan

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah obat/alkes yang disediakan ≤72 jam oleh pihak ketiga
(pembilang) setelah barang dipesan
Denominator Jumlah seluruh pemesanan obat/alkes
(penyebut)
Target 70%
Pencapaian
Seluruh pemesanan obat/alkes yang ada dijambi
Kriteria Eksklusi:
Pemesanan obat/alkes diluar kota
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
406
Sumber Data Data sekunder dari catatan unit farmasi
Instrumen Formulir ketepatan waktu penyediaan obat/alkes oleh pihak
Pengambilan Data ketiga
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
407
113. Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi (RADIOLOGI)
Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi

Dasar Pemikiran SK Pedoman Pelayanan Radiologi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi adalah tenggang waktu
Operasional mulai dari pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang
sudah di ekspertisi < 3 jam
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang menerima hasil radiologi < 3 jam
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien yang melakukan pemeriksaan radiologi
(penyebut)
Target >80%
Pencapaian
Seluruh pasien yang melakukan pemeriksaan radiologi
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan unit radiologi
408
Instrumen Formulir waktu tunggu hasil pelayanan radiologi
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
409
114. Ketepatan waktu tunggu hasil radiologi rujukan (RADIOLOGI)
Judul Indikator Ketepatan Waktu Tunggu Hasil Radiologi Rujukan

Dasar Pemikiran SK Pedoman Pelayanan Radiologi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi rujukan
Definisi Ketepatan waktu penerimaan hasil radiologi rujukan adalah
Operasional tepatnya waktu pengiriman sampai diterimanya hasil ekspertisinya
< 6 Jam
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah penerimaan hasil radiologi < 6 jam
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan yang dirujuk
(penyebut)
Target 85%
Pencapaian
CT-Scan, USG Thyroid
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan unit radiologi
410
Instrumen Formulir Ketepatan Waktu Tunggu Hasil Radiologi Rujukan
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
411
115. Kepatuhan identifikasi pasien (RADIOLOGI)

Keselamatan Pasien.
pasien.
pelayanan.
412
Sakit.
benar.
Satuan Persentase
Pengukuran
observasi
413
Target 100%
Pencapaian

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
414
116. Kepatuhan penggunaan APD (RADIOLOGI)

Keselamatan Pasien.
Kesehatan.
dengan prosedur.
415
penyakit.
observasi.
Satuan Persentase
Pengukuran
(pembilang)
(penyebut)
416
Target 100%
Pencapaian
menggunakan APD

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
417
117. Ketepatan dalam melakukan tindakan rehabilitasi medik (REHAB MEDIK)
Judul Indikator Ketepatan dalam melakukan tindakan rehabilitasi medik

Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan pasien, berorientasi kepada
pasien
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik
Definisi Kesalahan tindakan fisioterapi adalah memberikan tindakan
Operasional fisioterapi yang diperlukan,yang tidak sesuai dengan
stndar/pedoman pelayanan fisioterapi
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang tepat dalam menerima tindakan rehabilitasi
(pembilang) medik
Denominator Jumlah seluruh pasien rehabilitasi medik
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Seluruh pasien rehabilitasi medik
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
418
Instrumen Formulir ketepatan dalam melakukan tindakan rehabilitasi
Pengambilan Data medik
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit rehab medik
Jawab
419
118. Kepatuhan pemberian edukasi kepada pasien rehab medik (REHAB MEDIK)
Judul Indikator Kepatuhan pemberian edukasi kepada pasien rehabilitasi medik

Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan pasien, berorientasi kepada
pasien
Tujuan Membantu pasien dan keluarganya berpartisipasi lebih baik dalam
program yang diberikan dan mendapat informasi dalam mengambil
keputusan tentang asuhan yang diterimanya
Definisi Pemberian edukasi adalah pemberian informasi mengenai tujuan
Operasional dan program rehabilitasi dan informasi lain yang diperlukan oleh
pasien dan keluarga selama proses asuhan maupun yang
dibutuhkan setelah pasien pulang
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang diberikan edukasi
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien rehabilitasi medik
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Seluruh pasien rehabilitasi medik
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Observasi
420
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir kepatuhan pemberian edukasi kepada pasien
Pengambilan Data rehabilitasi medik
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
421
119. Kepatuhan identifikasi pasien (REHAB MEDIK)

Keselamatan Pasien.
pasien.
pelayanan.
Sakit.
422
benar.
Satuan Persentase
Pengukuran
observasi
periode observasi
(penyebut)
423
Target 100%
Pencapaian

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
424
120. Kepatuhan penggunaan APD (REHAB MEDIK)

Keselamatan Pasien.
Kesehatan.
dengan prosedur.
penyakit.
425
observasi.
Satuan Persentase
Pengukuran
(pembilang)
(penyebut)
426
Target 100%
Pencapaian
menggunakan APD

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
427
121. Angka kehilangan dan kerusakan alat makan di ruang rawat inap (GIZI)
Judul Indikator Angka kehilangan dan kerusakan alat makan di Ruang rawat
inap
Dasar Pemikiran SOP layanan unit gizi
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya jumlah kehilangan dan kerusakan alat makan di
ruang rawat inap
Definisi Jumlah alat makan yang hilang dan rusak berdasarkan data di
Operasional buku harian pramusaji

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah alat makan yang hilang dan rusak
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh alat makan yang digunakan
(penyebut)
Target 0%
Pencapaian
Seluruh alat makan unit gizi
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
428
Instrumen Formulir angka kehilangan dan kerusakan alat makan di
Pengambilan Data Ruang rawat inap
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
429
122. Waktu tunggu pemesanan makanan MCU < 30 menit (GIZI)
Judul Indikator Waktu tunggu pemesanan makan MCU < 30 menit

Dasar Pemikiran SOP layanan unit gizi
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi , berorientasi kepada pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan penyediaan layanan makan MCU
Definisi Rentang waktu yang dibutuhkan untuk menyediakan layanan
Operasional makan MCU sejak pesanan diterima via telpon (waktu tunggu <
30 menit).
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang penyediaan makanan <30 menit
(pembilang)
(penyebut)
Target 90%
Pencapaian
Seluruh pasien MCU
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir Waktu tunggu pemesanan makan MCU < 30 menit
430
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
431
123. Kepatuhan identifikasi pasien (GIZI)

Keselamatan Pasien.
pasien.
pelayanan.
Sakit.
432
benar.
Satuan Persentase
Pengukuran
observasi
periode observasi
(penyebut)
433
Target 100%
Pencapaian

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
434
124. Kepatuhan penggunaan APD (GIZI)

Keselamatan Pasien.
Kesehatan.
dengan prosedur.
penyakit.
435
observasi.
Satuan Persentase
Pengukuran
(pembilang)
(penyebut)
436
Target 100%
Pencapaian
menggunakan APD

Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
437
125. Kuantitas penggunaan antibiotik pasien rawat inap (PPRA)
Judul Indikator Kuantitas Penggunaan Antibiotik Pasien Rawat Inap

Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi , keselamatan pasien
Tujuan Dengan menurunnya konsumsi antibiotik menggambarkan
pengendalian antibiotik
Definisi Mengukur jumlah dan jenis antibiotik yang digunakan sebagai
Operasional terapi di rawat inap

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah DDD antibiotik yang digunakan dalam gram
(pembilang)
Denominator Jumlah total hari pasien rawat inap
(penyebut)
Target 70%
Pencapaian
Semua pasien rawat inap spesialis penyakit dalam yang
mendapatkan antibiotik
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
438
Sumber Data Data sekunder dari catatan unit PPRA
Instrumen Formulir kuantitas Penggunaan Antibiotik Pasien Rawat Inap
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Komite PPRA
Jawab
439
126. Kualitas penggunaan antibiotik pasien rawat inap (PPRA)
Judul Indikator Kualitas Penggunaan Antibiotik Pasien Rawat Inap

Tujuan Dengan meningkatnya penggunaan antibiotik secara rasional dan
menurunnya penggunaan antibiotik tanpa indikasi menggambarkan
Definisi Mengukur kualitas penggunaan antibiotik sebagai terapi di rumah
Operasional sakit

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah sampel penggunaan antibiotik yang rasional (kategori 0)
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh penggunaan antibiotik
(penyebut)
Target 70%
Pencapaian
Semua pasien rawat inap spesialis penyakit dalam yang
mendapatkan antibiotik
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
440
Data
Instrumen Formulir kualitas Penggunaan Antibiotik Pasien Rawat Inap
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
441
127. Angka infeksi bakteri ESBL pasien rawat inap (PPRA)
Judul Indikator Angka infeksi bakteri ESBL pasien rawat inap

Tujuan Dengan menurunnya angka bakteri ESBL menggambarkan
Definisi Mengukur tingkat bakteripenghasil ESBL
Operasional
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah isolat bakteripenghasil ESBL
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh isolat
(penyebut)
Target 0%
Pencapaian
Pasien yang rawat inap subspesialis penyakit dalam
yang terinfeksi bakteripenghasil ESBL
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
442
Instrumen Formulir angka infeksi bakteri ESBL pasien rawat inap
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
443
128. Angka infeksi bakteri MRSA (PPRA)
Judul Indikator Angka infeksi bakteri MRSA

Tujuan Dengan menurunnya angka S.aureus yang MRSA menggambarkan
Definisi Mengukur tingkat resistensi bakteri MRSA
Operasional
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah isolat MRSA
(pembilang)
Denominator Jumlah semua isolat S. Aureus
(penyebut)
Target 0%
Pencapaian
Pasien yang rawat inap subspesialis penyakit dalam
yang terinfeksi bakteripenghasil MRSA
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
444
Instrumen Formulir angka infeksi bakteri MRSA
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
445
129. Tercapainya angka VAP sesuai benchmark (PPI)
Judul Indikator Tercapainya angka VAP sesuai benchmark

Dasar Pemikiran 1. Permenkes
2. Pedoman Pelayanan Komite PPI
Dimensi mutu Efektifitas, berorientasi kepada pasien , keselamatan
pasien
Tujuan Terwujudnya keselamatan dan keamanan pasien dalam hal
pemasangan alat mekanik dengan melakukan pencegahan agar
tidak terjadinya VAP dan mempertahankan tercapainya angka VAP
sesuai Benchmark
Definisi Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) adalah infeksi saluran
napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian
Operasional
ventilasi mekanik >48 jam dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-
tanda infeksi saluran napas.
Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
- Demam >38 oC tanpa ditemui penyebab lainnya.
- Leukopenia (<4000 WBC/mm3) atau leukositosis (≥12.000
SDP/mm3) dan minimal disertai 2 dari tanda berikut :
 Timbulnya onset baru sputum purulent atau perubahan sifat
sputum.
 Peningkatan fraksi inspirasi oksigen ≥0,2 dari FiO2
sebelumnya.
Peningkatan PEEP setiap hari sebesar ≥3cmH2O dari PEEP
sebelumnya selama 2 hari berturut-turut.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi Ventilator-Associated Pneumonia
(pembilang) (VAP)
Denominator Jumlah seluruh pasien yang memakai alat ventilator
(penyebut)
Target <5,8%
446
Pencapaian
Pasien yang menggunakan ventilator >48 jam
Kriteria Eksklusi:
- Pasien dengan pneumonia sebelum pemasangan ventilasi
mekanik di Rumah Sakit Baiturrahim Jambi
- Pasien yang menggunakan ventilator <48 jam
Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data primer dari formulir surveilans
Instrumen Formulir surveilans
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Komite PPI
Jawab
447
130. Tercapainya angka phlebitis sesuai benchmark (PPI)
Judul Indikator Tercapainya angka phlebitis sesuai benchmark

pasien
pemasangan infus dengan melakukan pencegahan agar tidak
terjadinya Phlebitis dan mempertahankan tercapainya angka
Phlebitis sesuai Benchmark
Definisi Phlebitis adalah infeksi yang terjadi pada daerah local tusukan
Operasional infus setelah 48 jam dan ditemukan tanda-tanda merah, seperti
terbakar, bengkak, sakit bila ditekan, ulkus sampe eksudat
purulent atau mengeluarkan cairan bila ditekan
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi phlebitis
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien terpasang infus
(penyebut)
Target <5,0%
Pencapaian
Pasien rawat inap yang terpasang infus perifer
Kriteria Eksklusi:
Pasien dengan phlebitis sebelum pemasangan IVL
Formula N/D x 100%
448
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
449
131. Tercapainya angka ISK sesuai benchmark (PPI)
Judul Indikator Tercapainya angka ISK sesuai benchmark

pasien
pemasangan urine Chateter dengan melakukan pencegahan agar
tidak terjadinya ISK dan mempertahankan tercapainya angka ISK
sesuai Benchmark
Definisi Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan jenis infeksi yang terjadi
pada saluran kemih murni (uretra pada permukaan kandung kemih)
Operasional
atau melibatkan bagian yang lebih dalam dari organ-organ
pendukung saluran kemih (ginjal, ureter, kandung kemih, uretra,
dan jaringan sekitar retroperitoneal atau rongga perinefrik), karena
penggunaan kateter urine >48jam.
Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
- Demam (>38 oC)
- Urgensi
- Frekuensi
- Dysuria, atau
- Nyeri supra pubik
Tanda dan gejala ISK anak >1th :
- Demam >37 oC rektal
- Hipotermi <37oC
- Apnea
- Bradikardia
- Letargia
- Muntah-muntah
Tes diagnostic :
- Tes carik celup (dipstick) positif untuk leukosit esterase dan atau
nitrit
- Piuri (terdapat ±10 leukosit per ml atau terdapat 3 leukosit per
- LPB (mikroskop kekutan tinggi/1000x) dari urin tanpa dilakukan
sentrifugasi)
- Ditemukan kuman dengan pewarnaan gram dari urin yang tidak
disentrifungsi.
450
- Paling sedikit 2 kultur urin ulangan didapat uropatogen yang
sama (bakteri gram negative atau s. saprophyticus) dengan
jumlah ≥102 kononi per ml dari urin yang dikemihkan (kateter
atau aspirasi suprapubik)
- Kultur ditemukan ≤10 5 koloni/ml kuman pathogen tunggal
(bakteri gram negative atau s. saprophyticus) pada pasien yang
dalam pengobatan antimikroba efektif untuk ISK
- Dokter mendiagnosis sebagai ISK
- Dokter memberikan terapi yang sesuai untuk ISK

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi kateter urine (ISK)
(pembilang)
(penyebut)
Target <4,7%
Pencapaian
Pasien yang terpasang urine chateter >48 jam
Kriteria Eksklusi:
- Pasien dengan ISK sebelum pemasangan kateter urine menetap
- Pasien yang terpasang kateter <48 jam
Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan Data
451
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
452
132. Tercapainya angka IADP sesuai benchmark (PPI)
Judul Indikator Tercapainya Angka IADP Sesuai Benchmark

pasien
pemasangan kateter intravaskuler dengan melakukan pencegahan
agar tidak terjadinya IADP dan mempertahankan tercapainya angka
IADP sesuai Benchmark
Definisi Infeksi aliran darah terkait dengan pemasangan kateter
intravaskuler (IADP) adalah infeksi aliran darah setelah 48 jam
Operasional
terkait dengan pemasangan central venous cathehter (CVC),
peripheral catheter, catheter hemodialysis, arteria line, peripheral
inserted central catheter (PICC), intraaortic ballon pump dengan
konfirmasi laboratorium.
Kriteria salah satu sebagai berikut :
Ditemukan pathogen dari biakan specimen darah dari kateter
intravaskuler dan dari darah perifer tidak berkaitan dengan infeksi
ditempat lain.
Pasien dengan minimal satu gejala atau tanda sebagai berikut :
Demam > 38oC, menggigil atau hipotensi tanpa penyebab lainnya
dan diperoleh hasil laboratorium hasil yang positif yang tidak
berhubungan dengan infeksi ditempat lain.
Dugaan infeksi aliran darah terkait pemasangan kateter
intravaskuler pada anak berusia <1th : memiliki minimal satu dari
tanda-tanda berikut :
Demam 9suhu tubuh >38oC per rectal)
Hipotermia ( <37oC per rectal) apnea, atau bradikardia.
Tidak ditemukan sumber infeksi selain pemasangan kateter
vaskuler.
Terdapat bakteri pathogen dalam biakan kuman.
Satuan Persentase
Pengukuran
453
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi aliran darah (IADP)
(pembilang)
(penyebut)
Target <3,5%
Pencapaian
Pasien yang terpasang central venous cathehter (CVC), peripheral
catheter, catheter hemodialysis, arteria line, peripheral inserted
central catheter (PICC), intraaortic ballon pump dengan konfirmasi
laboratorium >48 jam
Kriteria Eksklusi:
- Pasien dengan IADP sebelum pemasangan CVL di RS
Baiturrahim
- Pasien yang terpasang central venous cathehter (CVC),
peripheral catheter, catheter hemodialysis, arteria line,
peripheral inserted central catheter (PICC), intraaortic ballon
pump dengan konfirmasi laboratorium <48 jam
Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
454
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
455
132. Tercapainya angka IDO sesuai benchmark (PPI)
Judul Indikator Tercapainya Angka IDO Sesuai Benchmark

pasien
Tujuan Terwujudnya keselamatan dan keamanan pasien yang dioperasi
dengan melakukan pencegahan agar tidak terjadinya IDO dan
mempertahankan tercapainya angka IDO sesuai Benchmark
Definisi Infeksi luka operasi adalah infeksi yang terjadi luka operasi atau
organ/ruang yang terjadi dalam waktu 30 hari tanpa implant dan
Operasional
satu tahun dengan implant pasca
tindakan operasi.
A. Infeksi daerah operasi dibagi 3 yaitu :
1. Infeksi daerah operasi superficial/surgical site infection
superficial incisional site (SSI) infeksi yang terjadi pada
daerah insisi dalam waktu 30 hari pasca bedah dan hanya
meliputi kulit, subkutan atau jaringan lain di atas fascia.
Terdapat paling sedikit satu keadaan berikut :
a. Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang di
atas fascia
b. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau
jaringan yang diambil secara aseptic
c. Terdapat tanda-tanda peradangan (paling sedikit terdapat
satu dari tanda-tanda infeksi berikut : nyeri, bengkak
lokak, kemerahan dan hangat local), kecuali jika hasil
biakan negative
d. Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi
2. Infeksi daerah operasi dalam (profunda) / surgical site
infection (SSI) deep incisional adalah infeksi yang terjadi
pada daerah insisi dalam waktu 30 hari pasca bedah atau
sampai satu tahun pasca bedah (bila ada implant berupa
non human derivedimplant yang dipasang permanen) dan
meliputi jaringan lunak yang dalam (misal lapisan fascia dan
otot) dari insisi. Terdapat paling sedikit saru keadaan berikut:
a. Pus keluar dari luka insisi dalam tetapi bukan berasal dari
komponen organ/rongga dari daerah pembedahan.
456
b. Biakan positif dari specimen berupa cairan yang keluar
dari luka atau jaringan insisi dalam yang di ambil dengan
cara aseptic.
c. Insisi superficial yang disengaja dibuka oleh dokter dan
memberikan hasil kultur positif atau tidak dilakukan kultur
dan terdapat setidaknya satu gejala atau tanda seperti
bengkak, kemerahan, nyeri, demam dengan suhu 38 oC.
d. Dokter yang merawat menyatakan infeksi.
3. Infeksi luka operasi organ/ rongga adalah infeksi yang timbul
dalam waktu 30 hari setelah prosedur pembedahan bila tidak
dipasang implant atau dalam waktu satu tahun bila dipasang
implant dan infeksi tampaknya ada hubungannya dengan
prosedur pembedahan. Infeksi tidak mengenai bagian tubuh
manapun kecuali insisi kulit, fascia atau lapisan otot yang
dibuka atau dimanipulasi selama prosedur pembedahan.
Pasien paling edikit menunjukkan satu gejala berikut :
a. Terdapat drainase purulent yang berasal dari drain yang
ditempatkan pada organ/rongga terkait
b. Biakan positif dari specimen berupa cairan yang keluar
dari luka atau jaringan organ/rongga terkait,
1) Abses atau tanda infeksi yang melibatkan organ/rongga
yang dibuktikan dengan pemeriksaan langsung,
prosedur invasive, pemeriksaan histologi atau
pemeriksaan radiologi
2) Dokter yang menangani menyatakan terjadi IDO.
B. Jenis operasi
1. Bersih
Dilakukan pada daerah/kulit yang pada kondisi pra bedah
tidak terdapat peradangan dan tidak membuka traktus
respiratorius, traktus gastrointestinal, orofaring, traktus
urinarius, atau traktus biller. Operasi berencana dengan
penutupan kulit primer, dengan atau tanpa pemakaian drain
tertutup.
2. Bersih tercemar
Luka operasi yang membuka traktus digestivus, traktus biller,
traktus urinarius, traktus respiratorius sampai dengan orofaring atau
traktus reproduksi kecuali ovarium.
Satuan Persentase
Pengukuran
457
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi IDO
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien yang di lakukan tindakan operasi
(penyebut)
Target <2%
Pencapaian
Kasus Operasi
Kriteria Eksklusi:
- Pasien yang di operasi di luar RS Baiturrahim
- Pasien yang memiliki penyakit penyerta DM
- Pasien yang dioperasi dengan ASA score 5 (lima)
- Kasus Sirkumsisi
Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
458
dan Pelaporan
Data
Jawab
459
133. Tercapainya angka infeksi decubitus sesuai benchmark (PPI)
Judul Indikator Tercapainya Angka Dekubitus Sesuai Benchmark

pasien
Tujuan Terwujudnya keselamatan dan keamanan pasien yang dirawat
dengan tirah baring lama dengan melakukan pencegahan agar
tidak terjadinya Dekubitus dan mempertahankan tercapainya angka
Dekubitus sesuai Benchmark
Definisi Dekubitus adalah luka pada jaringan kulit yang disebabkan oleh
tekanan yang berlangsung lama dan terus-menerus.. Selanjutnya,
Operasional
gangguan ini terjadi pada individu yang berada di atas kursi atau di
atas tempat tidur, sering kali pada inkontinensia dan malnutrisi
ataupun individu yang mengalami kesulitan makan sendiri, serta
mengalami gangguan tingkat kesadaran. Terjadi pada pasien yang
dirawat dengan tirah baring lama ≥ 5 hari.
Terdapat paling sedikit dua dari tanda-tanda dan gejala-gejala
berikut tanpa diketahui ada penyebab lainnya :
- Kemerahan
- Nyeri tekan
- Atau bengkak pada pinggir luka decubitus dan paling sedikit satu
dari berikut:
 kuman dari biakan cairan atau jaringan yang di ambil secara
benar
 kuman dari biakan darah
Dokter yang merawat menyatakan adanya decubitus dan diberi
pengobatan antimikroba
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi Dekubitus
(pembilang)
460
Denominator Jumlah hari tirah baring lama pada pasien yang tidak mengalami
(penyebut) decubitus sebelumnya
Target <1,5%
Pencapaian
Pasien rawat inap dengan tirah baring ≥ 5 hari
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang saat masuk rawat inap Rumah Sakit Baiturrahim sudah
mengalami decubitus
Formula N/D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
461
Jawab
462
134. Ketepatan waktu pelaksanaan kredensial PPA lainnya (PPA LAINNYA)
Judul Indikator KetepatanWaktu Pelaksanaan Kredential PPA Lainnya

Dasar Pemikiran Pedoman Pelayanan PPA Lainnya
Tujuan Ketepatan waktu pelaksanaan kredensial PPA Lainnya
Definisi Ketepatan waktu pelaksanaan proses kredential terhadap
Profesional Pemberi Asuhan Lainnya setelah orientasi
Operasional
Jenis Indikator Proses dan output
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah PPA lainnya yang dilakukan kredensial
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh PPA lainnya yang baru orientasi

(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
PPA lainnya yang baru orientasi
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan komite PPA lainnya
463
Instrumen Formulir Pengajuan Kredential PPA Lainnya
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Komite PPA lainnya
Jawab
464
135. Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan (REKAM MEDIS)
Judul Indikator Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan

Tujuan Untuk menilai kedisiplinan petugas dalam penyimpanan rekam
medis
Definisi Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamnesis,
pengobatan, tindakan medis serta pelayanan lainnya yang diberikan
Operasional
selama di rumah sakit. Rekam medis yang hilang adalah berkas
rekam medis yang tidak ditemukan pada saat sedang diperlukan,
berkas rekam medis ini bisa terselip di tempat lain, dipinjam untuk
keperluan lain ataupun terbawa pasien.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien rawat jalan

(penyebut)
Target 1%
Pencapaian
Berkas rekam medis yang tidak ditemukan pada saat sedang
diperlukan
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N/D x 100%
465
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam medis pasien
Instrumen Formulir daftar kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat
Pengambilan Data jalan
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
466
136. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh (RAWAT JALAN)

Dasar Pemikiran
b. Intervensi pencegahan risiko jatuh
adalah pelaksanaan kedua upaya pencegahan jatuh
pada pasien rawat jalan yang berisiko tinggi jatuh
rumah sakit.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien rawat jalan berisiko tinggi jatuh yang
(pembilang) mendapatkan kedua upaya pencegahan risiko jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat jalan berisiko tinggi jatuh
yang diobservasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Pasien rawat jalan berisiko tinggi jatuh
467
Kriteria Eksklusi:
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Pengambilan Data
Pengambilan
Sample
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Bidang keperawatan, komite keselamatan pasien, unit
Jawab layanan
468
Disusun Oleh Diketahui Oleh
Ketua Komite Mutu Direktur Utama
drg. Rahmawati Nauval dr. Anisah Tri Agustini
Disetujui Oleh
Direktur PT
Dr. Filius Chandra, SE,MM

Buku Indikator Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Indikator Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT BAITURRAHIM

Jl. Prof. M. Yamin, SH No. 30 Lebak Bandung - Jambi 36135

BUKU INDIKATOR MUTU

Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh

TAHAPAN PENETAPAN INDIKATOR

Apakah indikator sejalan Ya

NO JUDUL INDIKATOR TARGET AREA/ UNIT KERJA

2 Kepatuhan penggunaan APD 100 % Unit layanan, Komite PPI

Kepatuhan waktu visite dokter ≥ 80 % Unit rawat inap

8 Pelaporan hasil kritis laboratorium 100% Unit laboratorium

Kepatuhan terhadap alur klinis Komite medik,bidang

- INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

AREA SKP JUDUL INDIKATOR TARGET AREA/UNIT KERJA

2 Peningkatan Kepatuhan prosedur 100% Seluruh unit

3 Peningkatan Kepatuhan 100% Unit farmasi

4 Tepat lokasi, tepat Kepatuhan 100% Unit kamar bedah,

- INDIKATOR PELAYANAN KLINIS PRIORITAS

NO JUDUL INDIKATOR TARGET AREA/ UNIT KERJA

Angka keberhasilan penusukan vena ≥90% Unit hemodialisa

- INDIKATOR SESUAI DENGAN TUJUAN STRATEGIS RS (KPI)

NO JUDUL INDIKATOR TARGET AREA/ UNIT KERJA

Ketepatan kenaikan gaji berkala dan 100% Unit SDM

- INDIKATOR PERBAIKAN SISTEM

NO JUDUL INDIKATOR TARGET AREA/ UNIT KERJA

1 Waktu tunggu pelayanan obat jadi > 80 % Unit farmasi

NO JUDUL INDIKATOR TARGET AREA/ UNIT KERJA

NO JUDUL INDIKATOR TARGET AREA/ UNIT KERJA

2 Respon time permintaan unit 100% Unit umum

Kecepatan waktu tanggal

Kelengkapan penyajian laporan

11 Emergency respon time 100 % Unit UGD

14 bantu hidup dengan jumlah 100% Unit ICU

15 vena dan arteri tidak lebih dari ≥90% Unit hemodialisa

Ketepatan waktu pelaksanaan

Ketepatan Waktu Penilaian evaluasi

SDM Ketepatan Proses Rekrutmen sesuai Time 100%

Ketepatan waktu penggajian 100%

Kepatuhan CS dalam membersihkan 100%

Ketepatan jumlah barang yang dipesan 100%

Sanitasi, Kepatuhan pengambilan limbah B3 100%

Kepuasan pasien ≥ 76,61

Ketepatan waktu penyelesaian transaksi 85%

Ketepatan waktu pengiriman berkas 80%

Ketepatan waktu transfer pasien UGD ke

Kepatuhan penilaian scoring EWS pada 100%

Kepatuhan identifikasi pasien 100%

Kepatuhan upaya pencegahan risiko 100%

Kelengkapan assessmant pra sedasi dan >80%

Kelengkapan assessmant pra bedah 100%

Kelengkapan informed consent bedah 100%

Kepatuhan pemberian obat (High alert dan 100%

Kepatuhan penggunaan APD 100%

Kepatuhan waktu visite dokter tetap >80%

Kepatuhan identifikasi pasien 100%

Kepatuhan monitoring EWS 100%

Kepatuhan pengisian assessmant nyeri 100%

Kepatuhan jam visite dokter tetap ≥ 80%

Kepatuhan identifikasi pasien 100%

Kepatuhan identifikasi pasien 100%

Ketepatan waktu pemeriksaan pasien oleh 100%

Kepatuhan penggunaan APD 100%

Angka kejadian reaksi transfuse darah 0%

Ketepatan pemisahan ruang rawat pada 100%

Ketepatan penerimaan hasil pembacaan 80%