PERTAMINA BINA MEDIKA GROUP

RUMAH SAKIT BAITURRAHIM

Jl. Prof. M. Yamin, SH No. 30 Lebak Bandung - Jambi 36135 Telp. (0741) 35165 (H), Fax. (0741) 5911099
Email : rsu_baiturrahim@yahoo.com Website : www.baiturrahim-rsu.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK III

Identitas :
Nama Perawat/Bidan :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
STR Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
SIP Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti 3 tahun terakhir : (Fotocopy Ijazah dan Sertifikat dilampirkan )
NO TGL PELATIHAN JENIS PELATIHAN INSTITUSI PENYELENGGARA PELATIHAN

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan / kebidanan : dengan prosedur teknis seperti
tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (Clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

PERAWAT KLINIK III

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

Kewenangan Klinis
No. Asuhan Keperawatan Dibawah Tidak
Mandiri supervise disetujui
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara mandiri PK
1 I dan PK II
2 Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift, Jaw Trust )
3 Melakukan penilaian status neurologis
4 Menyiapakan alat vena sectie
5 Melakukan konseling pada pasien
6 Memberikan motivasi spiritual

PERAWAT KLINIK III

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

Kewenangan Klinis
Dibawah Tidak
No. Asuhan Keperawatan Mandiri supervise disetujui
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
1 PK I dan PK II
2 Melakukan perawatan WSD
3 Memberikan therapi Obat Narkotika
4 Melakukan koordinasi dengan penunjang medic
5 Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic

Clinical Privilege (CV) Keperawatan RS Baiturrahim Jambi..

 6 Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat Keperawatan
7 Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat Rumah Sakit

Jambi, 2022

Petugas yang menyatakan

Diuji oleh Perawat/Bidan,

( ) ( ______________________)

Diketahui Oleh
Komite Keperawatan

( Ns. Desherawati S.Kep )

Ketua Sub Kredensial

Clinical Privilege (CV) Keperawatan RS Baiturrahim Jambi..