KESEHATAN DAERAH MILITER V/BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT TNI AD 05.08.04 LAWANG

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Profesi Tenaga Keperawatan

Nama :
NIP/NRP :
Tempat Tanggal Lahir
Pendidikan/Jabatan
Unit Kerja

Nama : Spesialisasi : Tanda tangan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melaksanakan tindakan sesuai dalam rincian
kewenangan klinis perawat klinik I maternitas. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan
prosedur teknis seperti tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
privileges) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.

NO PENDIDIKAN INSTITUSI KETERANGAN LULUS

Sertifikat
PELATIHAN PENYELENGGARA PELAKSANAAN
 Bukti Legal Profesi

STR :
SIP :
SIK :
Petunjuk:
Untuk perawat:
Tuliskan kode untuk perawat menurut permintaan sejawat sesuai daftar Kode untuk perawat
yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan atau Kewenangan Klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang
tercantum. Tandatangan dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan Klinis I).
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.

Kode untuk Perawat:

1 Kompeten sepenuhnya
2 Kompeten sebagian
3 Memerlukan supervisi
4 Tidak dimintakan kewenangannya
5 karena diluar kompetensi
6 Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia

Tanggal : ………

Mengetahui
Kepala Komite Keperawatan

Irma Rizkawati, S.Kep, Ners

PNS III/a NIP 198405162008122002
 Bagian I - KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Standar kompetensi yang dimaksudkan adalah ketrampilan klinis menurut Pedoman

Pengembangan Jenjang Karier Profesional Perawat Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan
Direktorat Bina Pelayanan Medik Departeman Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2006.
Keputusan bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara No:
733/MenKes/SKB/VI/2002 dan No 10 tahun 2002 tentang Petunjuk Pelaksanaan Jabatan
Fungsional Perawat dan angka kreditnya dan Keputusan Menteri Kesehatan RI No:
1280/MenKes/SK/X/2002. Tentang keputusan Komite Keperawatan dan Jabatan Fungsional
Perawat dan angka kreditnya. Komite Keperawatan Rumah Sakit TNI AD 05.08.04 Lawang
menentukan 5 (lima) tingkat kemampuan tenaga Perawat.
Berdasarkan resiko kewenangan klinis di bagi menjadi 5 (lima) kategori, sesuai
arahan pada nota dinas dari Ketua Komite Keperawatan tanggal ………….perihal usulan rincian
kewenangan klinis (clinical Privilage) yaitu:
Perawat Kinik I Tindakan keperawatan dasar yang mempunyai kesulitan sedang dan
memerlukan pengalaman tanpa mengandung resiko.
Perawat Kinik II Tindakan keperawatan komplek namun tidak mengancam nyawa.
Perawat Kinik III Tindakan keperawatan komplek dengan kesulitan sedang dapat
menimbulkan gangguan fisik dan psikis, perlu pengalaman dan
tambahan pengetahuan.
Perawat Kinik IV Tindakan keperawatan komplek dan potensial mengancam nyawa.
Perawat telah menyelesaikan pelatihan dan pendidikan khusus serta
memiliki pengalaman untuk prosedur dan tindakan spesifik dari institusi
yang diakui.
Perawat Kinik V Prosedur yang khusus yang kompleks atau kondisi kritis yang
mengancam nyawa. Perawat telah menyelesaikan pelatihan dan
pendidikan formal yang spesifik dari institusi yang diakui dan telah
memiliki pengalaman yang cukup.
Kewenang an Klinis
Kompetensi Kategori Rekomendasi
Resiko
PERAWAT KLINIK II
Ambulasi, Mobilisasi
Dekontaminasi dan desinfeksi
Memindahkan pasien dari tempat tidur ke brankart dan
sebaliknya
Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi roda dan
sebaliknya
Memindahkan pasien dari mobil ke brankart dan sebaliknya
Memindahkan pasien dari mobil ke kursi roda dan sebaliknya
Memotong dan membersihkan kuku pasien
Menyiapkan Tempat tidur (verbed)dengan / tanpa pasien
diatasnya
Menyisir Rambut
Penerimaan pasien baru diruangan
Mencuci rambut
Memandikan pasien ditempat tidur
Melakukan oral hygiene
Mobilisasi miring Kiri dan Kanan
Melakukan pengukuran Berat Badan dan Tinggi Badan
Cuci tangan 6 langkah
Vulva hygiene
Pengkajian resiko jatuh
Mengukur suhu,nadi dan pernafasan
Mengukur tekanan darah
Pemberian nutrisi parenteral
Mencuci alat instrument
Melakukan gastric cooling pada pasien kritis
Melakukan fisoterapi dada
Melakukan fototerapi
Perawatan WSD
Melakukan nebulizer
Melakukan innjeksi intravena
Melakukan injeksi intramuskuler
Melakukan injeksi intracutan
Melakukan skin test
Melakukan injeksi subcutan
Melakukan injeksi imunoterapi
Merawat luka
Pengambilan sample darah vena

Pemberian oksigen
Pemasangan infus
Pemasangan kateter pria
Pemasangan kateter wanita
Pemasangan NGT
Pelepasan NGT
Stimulasi Persiapan Laktasi
Cara menyusui yang benar
Pemeriksaan proses involusi
Perawatan luka episiotomy
Perawatan luka operasi
Penerimaan bayi di ruang perawatan
Penyekaan bayi sehat
Perawatan tali pusat pada bayi sehat
Persiapan Pasien MOW
Persiapan Pasien SC elektif
 KOMITE Keperawatan / Sub Komite Kredensial

□ Disetujui □ Disetujui dengan modifikasi □ Tidak disetujui

Tanggal :

Komentar :
Surat penugasan klinis akan berakhir apabila :
1. Surat penugasan klinis dari Direktur habis masa berlakunya (3 tahun sejak tanggal
diterbitkan) dan atau
2. Surat penugasan klinis dicabut oleh direktur karena telah melanggar undang-
undang tentang praktek keperawatan, mengalami kelemahan fisik/ psikologis
sehingga tidak mampu

Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

Irma Rizkawati, S.Kep, Ners Ika Novita Sari, S.Kep, Ners

PNS III/a NIP 198405162008122002

Kepala Rumah Sakit TNI AD 05.08.04 Lawang

dr. Wieko Prayudi, Sp.B.

Kapten Ckm NRP 11080086710779