RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER GIGI BEDAH MULUT

RSUD TARAKAN KALIMANTAN UTARA

DIAJUKAN UNTUK:
Proses Rekrutmen dan Kredensial

Proses Kredensial Ulang

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Nama Dokter : Tanda Tangan :

DOKTER GIGI
BEDAH MULUT
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.Saya juga
menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau
pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Berlaku hingga tanggal :
DOKTER GIGI
BEDAH MULUT
Petunjuk
Untuk Dokter : Untuk Komite Medik :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori
sejawat sesuai daftar “kode untuk dokter” yang dan Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap
tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau dokter sesuai dengan kode yang tersedia.
Kewenangan Klinis yang diminta harus Cantumkan persetujuan yang tersedia.
tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap Persetujuan Komite Medik untuk pemberian
untuk seluruh Kewenangan Klinis yang Penugasan Klinis (clinical appointment) dari
tercantum. Setiap Kewenangan Klinis yang yang Direktur RSUD Tarakan.
dimintakan harusdisertai bukti-bukti yang sah.
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar
Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk Dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena di 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya.
luar kompetensinya. 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena
fasilitas tidak tersedia.
No. Rincian Kewenangan Klinis DIMINTA REKOMENDASI
DAFTAR KOMPETENSI
1 Oral pathologi/ oral medicine
termasuk management oral
disease dan regionmaxilofacial
2 Dentoalveolar surgery
danmanagement pain dan
ansietas
3 Preprosthetic surgery dan
implantology
4 Surgical dan nonsurgical
managementdari TMJ disease
dan disorder
5 Management trauma
maxillofacialtrauma (soft dan
hard tissue)
6 Management of benigna dan
malignanttumor
7 Regional rekonstruksi
surgerytermasuk pengangkatan
hard dan softtissue grafts dan
mikrosurgeri
8 Orthognatic/orthopaedic facial
surgerydan distraksi
osteogenesis
9 Aesthetic facial surgery
10 Surgical treatment
congenitalanomalities termasuk
cleft lip dan cleft palate surgery
11 Craniofacial surgery
12 Special care dentistry