KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI DAN TERAPI

INTENSIF
BLUD RSUD KUALA KURUN
Nama Dokter/ Name of
Doctor :
Dr. Sugianto PS, Sp.An

Spesialisasi/Specialization :
Anestesiologi dan Terapi
Intensif

Tanda Tangan/Signature :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya minta di bidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter dokter lain. Saya juga menyatakan
kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum dibawah ini sebagai bagian dari
kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/ atau
pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Icertify that I am competent to handing cases which I requested on my specialization,

including consulting services from other doctors. I also declared comptent to perform
technical procedures as listed below as part of clincal competence (clinical privileges) based
on current health status, education and/or training that I have taken, as well as the
experience I had.
Sertifikasi /Certification

Universitas/ University :

Tanggal/ Date :

Universitas Airlangga
Kolegium/ Collegium :

Tanggal/ Date

Kolegium Anestesiologi dan Terapi

Intensif (KATI)
Pelatihan / Course :
1.
2.
3.
4.

Tanggal/ Date

PPGD
PTC
ACLS
Emergency Ultra Sound

Institusi/ Institution :

1. .
2. .

3.
4.
Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia
Registration Certificate of Doctor The Indonesian Medical Council
Reg. Number/Nomor:
Spesialisasi/Specialization :
Berlaku hingga tanggal/ Date of Valid :
Anestesiologi dan Reanimasi
Petunjuk/ Instruction :

Untuk Dokter / For Doctor :

Tuliskan
kode
untuk
dokter
menurut
permintaan sejawat sesuai daftar Kode untuk
Dokter yang tersedia. Setiap kategori yang
ada dan/atau kewenangan klinis yang diminta
harus tercantum kodenya. Pengisian harus
lengkap untuk seluruh kewenangan klinis
yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan
pada akhir bagian I (kewenangan klinis). Jika
terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar
kewenangan Klinis ini disetujui maka harus
mengisi kembali formulir yang baru
Enter the code for physicians upon your
requested according to Code for Physician
below. Each category and/or the Clinical
Privilage requested should be listed by the
code. Filling must be complete for the end of
part I (Clinical Privilage). If there is a revision

Untuk Sub Komite Kredensial/ For

Credential Team :
Mohon melakukan telaah pada setiap
kategori dan kewenangan klinis yang
diminta oleh setiap dokter sesuai dengan
kode
yang
tersedia.
Cantumkan
persetujuan yang tersedia.
Persetujuan Sub Komite Kredensial kepada
Komite Medik untuk pemberian penugasan
klinis (Clinical Appoitment) dari Direktur
BLUD RSUD Kuala Kurun. Bubuhkan tanda
tangan Sub Komite Kredensial pada akhir
bagian II (rekomendasi Sub Komite
Kredensial)
Please do the study of on each category
and Clinical Privilage requested by any
phsician according to the available code.
Put the available approval. Credential Team

or improvement after this Clinical Privilage

approval, you have to fill out the new one.

1.
2.
3.
4.

Kode untuk Dokter /

Code For Doctor :
Kompeten sepenuhnya/ Fully competent
Memerlukan supervisi/ Require supervision
Tidak dimintakan kewenangannya karena
diluar kompetensi/ Not requested, because
outside the competence
Tidak dimintakan kewenangannya karen
fasilitas tidak tersedia/ Not requested,
because the facility is not available

giving approval for clinical assignments

(clincal appointment) from the Director of
BLUD RSUD Kuala Kurun.
Credential Team add the signature at the
end of part II (Credential Teams
recommendations).
Kode untuk Sub Komite Kredensial/
Code For Credential Team :
1. Disetujui berwenang penuh/
Fully
approved
2. Disetujui dibawah supervisi/ approved
under the supervision
3. Tidak
disetujui
karena
bukan
kompetensinya/ Not approved, because
it is not their competence
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tersedia/ Not approved, because the
facility is not available

Bagian I. Kewenangan Klinis/ Part. Clinical Privilege

Kategori I Kewenangan Inti Anestesiologi / Category I : Care Privileges
(Anesthesiologist)
Diminta/Reques
ted
Ketrampilan Kardiologi Non Gawat Darurat
Elektrokardiografi (EKG) dan Interpretasinya
Ketrampilan Kardiologi Gawat Darurat
i.
RCP = Resusitasi Jantung Paru (RJP)
ii.
Defibrilasi
iii.
Pemasangan Central Venous Pressure (CVP)
iv.
Pemasangan Endotrackeal Tube (ETT)
Ketrampilan Bidang Pulmonologi

Fisioterapi Dada

Terapi Inhalasi

Terapi Oksigen

Oropharyngeal Airway Nasopharyngeal

Airway

Intubasi Orotrakeal dan Nasotrakeal

Ventilasi Non Invasive

Suction Faring dan ETT

Pungsi Pleura Terapeutik dan WSD Mini

Ventilasi Mekanis

KEGAWATDARURATAN MEDIK DI IGD / ICU

Tenggelam
Hipoglikemia

Ketoasidosis diabetik

Koma Hiperosmolar Non Ketotik

Krisistiroid

Asidosis Laktat

Syndrome of Inappropriate Anti Diuretic

Hormone (SIADH)

Gagal Ginjal Akut

Akut Pada Penyakit Ginjal Kronik (PGK)

Enselofati Uremikum

Hipertensi Emergensi dan Urgensi

Disetujui/Appro
ved


Hematuria Massif (Gross Hematuria)

Reaksi Tranfuse Akut

Perdarahan Karena Gangguan Hemostasis

Komplikasi Tranfuse Darah

Anemia Gravis Dengan Gangguan

Kardiovaskular

Ensefalopati Hepatikum

Syok Kardiogenik

Edema Paru

Henti Jantung

Sindrom Koroner Akut (SKA) = ACS

Emboli Paru

Aritmia Berat

Tamponade Jantung

Gagal Nafas

ARDS

Hemoptisis

Pneumotoraks

Asidosis Respiratorik, Alkalosis Respiratorik

Jejas Paru Karena Suhu, Inhalasi Asap Akut

Asma Akut Berat

Syok Anafilaksis

Sepsis dan Renjatan Septic

Intoksikasi / Keracunan pada Tentamen

Siucide

Intiksikasi oplate / over dosis

Dehidrasi

Dengue Shock Syndrome (DSS)

Tranfusi Darah dan Komponen Darah

Terapi Nyeri Secara Medik

Terapi Nutrisi

Terapi Anoreksia dan Kahaksia

Pencegahan danTerapi Efek Samping Obat-Obatan

Terapi Paliatif, Home Care, Hospice Care Pada Kanker &

Penyakit Lainnya
Perawatan Dekubitus dan Perawatan Dekubitus Hygiene
Oral

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah memiliki pelatihan, kemampuan,
pengalaman dan kompetensi saat ini untuk kewenangan klinis saya telah diminta dan
berjanji untuk berlatih dalam keterbatasan dan ruang lingkup kewenangan klinis ini.
I hereby certify that I prossess the training, skill, experience, and current competency for
the clinical privileges I have requested and pledge to practice within the limitations and
scope of these privileges.
Bagian II. Rekomendasi Sub Komite Kredensial/ Part II. Credential Teams
Recomendation
Disetujui/
Disetujui dengan catatan/
Tidak disetujui/
Approved
Approved with Notes
Not Approved
Tanggal/ Date :
Catatan/ Notes :

Ketua Komite Medik

Chairman of the Medical Committe

Ketua Sub Komite Kredensial

Chairman of the Sub Committe on
Credential

(.......................................................)
(.......................................................)