RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI

RS ISLAM IBNU SINA BUKITTINGGI YARSI SUMATRA BARAT
Nama Dokter :
dr., Sp.Rad

DOKTER SPESIALIS
RADIOLOGI

Tanda Tangan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan
saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya
miliki.
Sertifikasi
Universitas :
Tanggal :
Pelatihan :

Tanggal :

Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI
Berlaku hingga tanggal :
Petunjuk
Untuk dokter :
Untuk Mitra Berstari :
Tuliskan
kode
untuk
dokter
menurut Mohon melakukan telaah pada setiap
permintaan sejawat sesuai daftar kode kategori dan Kewenangan Klinis yang
untuk dokter yang tersedia. Setiap kategori diminta oleh setiap dokter sesuai dengan
yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Cantumkan persetujuan
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
harus lengkap untuk seluruh Kewenangan kepada Komite Medik untuk pemberian
Klinis yang tercantum. Tanda tangan Penugasan Klinis (clinical appointment) dari
dicantumkan
pada
akhir
bagian
I Direktur RS Mujarab. Bubuhkan tanda tangan
(Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau Mitra
Bestari
pada
akhir
bagian
II
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis (rekomendasi Mitra Bestari).
ini disetujui, maka harus mengisi kembali
formulir yang baru.
Kode untuk dokter :
Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya.
1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi.
2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya,
3. Tidak disetujui, karena bukan
karena diluar kompetensinya.
kompetensinya.
4. Tidak dimintakan kewenangannya,
4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
karena fasilitas tidak tersedia.
tersedia.
Tanggal :
Mengetahui Koordinator
Tanda Tangan
SMF :
Koordinator SMF :

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan bagi dokter spesialis radiologi dalam pengelolaan pasien di
Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Jenis Pelayanan
Konvensional

Diminta :

Rekomendasi :

1. X Foto Thorax
2. X Foto Head and Neck
3. Panoramik
4. Sefalometri
5. Mammografi
6. X Foto Polos Abdomen
7. HSG
8.

Lopografi

9. Sialografi
10. Esofagografi
11. Barium Meal
12. Barium Enema
13. Fistulografi
14. Follow Through
15. Appendikografi
16. T. Tube Cholangiografi
17. IVP
18. Uretrografi
19. Uretrosistografi
20. Sistografi
21. Bipolar Uretrosistografi
2

22. RPG
23. APG
24. Phlebografi
25. Splintografi
BMD
USG
1. Abdomen
2. Urogenital
3. Muskuloskleletal
4. Colli
5. Tiroid
6. Mammae
7. Vaskuler
8. Cranium
9. Obstetri gynecology
10. Obstetric gynecology 4D
11. Transvaginal/ transtrectal
CT Scan
1. Abdomen
2. Brain
3. Head and Neck
4. Orbital
5. Muskuloskeletal
6. CT Urografi
7. CT Colonoscopi

8. CT Cardiac
9. Thorax
10. Pelvis
11. CT Angiografi
MRI
1. Abdomen
2. Neuroradiolog

Konvensional

Advance

3. Muskuloskeletal
4. Spine
5. Pelvis
6. Broast
Intervensi
1. Diagnostik

Konvensional

Advance

2. Terapi
Radioterapi
Konsultan Terapi

BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekomen
dasi
Tanggal :

DISETUJUI

DISETUJUI DENGAN
CATATAN

TIDAK DISETUJUI

Catatan :

No :

Nama :

Daftar Mitra Bestari

Unit Kerja / Jabatan :

Tanda tangan :

1.
2.

BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomen
dasi
Tanggal :

DISETUJUI

DISETUJUI DENGAN
CATATAN

TIDAK DISETUJUI

Catatan :

Ketua Komite Medik,

Ketua Sub Komite Kredensial,