RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS PARU

RS ISLAM IBNU SINA BUKITTINGGI YARSI SUMATERA BARAT
Nama Dokter :

DOKTER SPESIALIS
PARU

Tanda Tangan :

dr.
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas :
Tanggal :
Pelatihan :

Tanggal :

DOKTER SPESIALIS PARU

Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Berlaku hingga tanggal :

Petunjuk
Untuk dokter :
Untuk Mitra Berstari :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sesuai daftar kode untuk dokter yang tersedia. Setiap Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
kategori yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang kepada Komite Medik untuk pemberian Penugasan
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian Klinis (clinical appointment) dari Direktur RSI Ibnu
I (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau Sina Bukittinggi. Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini pada akhir bagian II (rekomendasi Mitra Bestari).
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk dokter :
Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya.
1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi.
2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena di
3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya.
luar kompetensinya.
4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena
fasilitas tidak tersedia.
Tanggal :
Mengetahui Koordinator SMF :
Tanda Tangan
Koordinator SMF :
dr. Hj. Nuraida, Sp.P

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

1

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan bagi Dokter Spesialis Paru dalam pengelolaan pasien di Rumah Sakit Islam Ibnu
Sina Bukittinggi berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Diagnosa

Diminta :

Rekomendasi :

Abses paru
Acute lung injuri
Acute Respiratory Distress Syndrome
Asbestosis
Asma Eksaserbasi
Asma Stabil
Asma kerja
Bisinosis
Bronkiektasis
Bronkiolitis
Bronkitis akut
Bronkitis industri
Bronkitis kronik
Community acquired pneumonia
Emfisema
Avian Influenza
Gastroesohageal Reflux Disease
Hepatopulmonary syndrome
Hernia diafragmatika
HIV-AIDS dan penyakit paru
Hospital acquired pneumonia
Influenza
Kor Pulmonale
Limfoma malignum
Meningitis Tuberkulasa
Mikobakteriosis
Mikosis paru
Pancoast tumor
Penyakit paru interstitial
Penyakit paru congenital
Pnemokoniosis
Pneumomediastinum
Pneumonia atipik
Pneumonia napza
Pneumonia virus
Pneumonitis hipersensitif
Penyakit Paru obstruktif kronik eksaserbasi
Penyakit paru obstruktif kronik stabil
Severe acute respiratory syndrome
Seminoma
Siderosis
Silikosis
Sindrom Guillam Barre
Sindrom obstruksi pasca tuberculosis
Tuberkulosis kelenjar
Tuberkulosis paru
Teratoma
Timoma
Tuberkuloma
Tumor oesofagus
Tumor paru metastasis
Tumor paru primer
Tumor pleura
Tumor tiroid
Ventilator associated penumonia

Prosedur/ Tindakan
Aspirasi transtorakal
Bilasan bronkus
Biopsi forceps
Biopsi jarum halus
Biopsi pleura
Bronchoalveolar Lavage (BAL)
Bronkoskopi laser
Bronkoskopi rigid
Bronkoskopi serat optik lentur
Kanulasi vena & arteri
Kateterisasi vena
Kemoterapi
Manajemen jalan napas
Pemasangan nasogastric tube
Pemasangan stent
Pemasangan Water Sealed Drainage (WSD) dan perawatannya
Pleurodesis
Prosedur bedah toraks
Punksi pleura
Punksi vena dan arteri
Sikatan bronkus
Sleep study
Spoeling rongga pleura
Terapi inhalasi
Terapi oksigen
Torakoskopi medik
Trakeostomi
Transbronchial Lung Biopsy (TBLB)
Transthoracic needle aspiration (blind)
Transthoracic needle aspiration (CT-guided)
Transthoracic needle aspiration (Fluoroskopi-guided)
Transthoracic needle aspiration (Ultrasonografi-guided)
Ultrasonografi toraks
Ventilasi mekanis infasif
Ventilasi mekanis noninvasif

BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekomendasi

DISETUJUI

DISETUJUI DENGAN
CATATAN

TIDAK DISETUJUI

Tanggal :
Catatan :

No :
1

Nama :
dr. Hj. Nuraida, Sp.P

Daftar Mitra Bestari

Unit Kerja / Jabatan :

Tanda tangan :

Koordinator SMF Paru,

4

dr. Taufik Hidayat, Sp.P

Paru

BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomendasi

DISETUJUI

DISETUJUI DENGAN
CATATAN

TIDAK DISETUJUI

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Medik,

Ketua Sub Komite Kredensial,

dr. H. Djamhari Zainudin, Sp.M, PhD

dr. H. Nawazir B, Sp.B