CURRICULUM VITAE

A. IDENTITAS
Nama : dr. Budi Cahyono Ponco Utomo
Tempat / tgl lhr : Semarang, 08 Februari 1976
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Jabatan / Golongan : III-C / Penata
Alamat Domisili : Manyangan RT 20 RW 07 Kelurahan Manyangan
Kecamatan Wiradesa
No. HP ( mobile ) : 081802886845
Email : budicahyo@gmail.com

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
Nama Universitas : Universitas Islam Sultan Agung
Nomor ijazah : 01.03.0616/SA/1622
Tanggal Ijazah : 22 Desember 2003

C. KELENGKAPAN ADMINISTRATIF
1. Nomor Sertifikat Kompetensi :
Tanggal Sertifikat Kompetensi :

2. Nomor STR : 3311100317014742

Berlaku s/d : 08 februari 2028
Keanggotaan IDI cabang : Wakil Ketua 4 IDI Cabang Pekalongan
NPA IDI : 1320.101519

3. Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan (bila ada)

Nomor :-
Tanggal : :-

D. SIP I (Pertama)
Nama tempat praktek I : Puskesmas Petungkriyono Kabupaten pekalongan
Alamat tempat praktek : Jl. Raya Petungkriyono Kecamatan Petungkriyono
Kabupaten Pekalongan
Waktu praktek : Senin sd Sabtu
Nomor SIP : 440.2/0019/DPMPTSP/SIPD/II/2023
Status : PNS / Full timer / part timer/................

E. SIP II (Kedua)
Nama tempat praktek I :-
Alamat tempat praktek :-
Waktu praktek :-
Nomor SIP :-
Status : PNS / Full timer / part timer/................
*
)coret salah satu
F. SIP III (Ketiga)
Nama tempat praktek I :-
Alamat tempat praktek :-
Waktu praktek :-
Nomor SIP :-
Status : PNS / Full timer / part timer/................

G. PENGALAMAN YANG PERNAH DIMILIKI

1. –
2. –

Pekalongan, 6 Juli 2023

dr. Budi Cahyono Ponco Utomo

NIP. 19760802 200902 1 002

FORMULIR KREDENSIAL DOKTER UMUM

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

dr. Budi Cahyono Ponco Utomo

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat
ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi

Perguruan Tinggi Tanggal Nomor

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal Nomor

Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Tanggal Nomor

Kesehatan (bila ada)

Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal Institusi Penyelenggara:

Kompetensi Lainnya:
1. -
2. -
3. -

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

Surat Ijin Praktek (SIP)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
1. Kompeten sepenuhnya Bestari:
2. Memerlukan supervise 1. Disetujui berwenang penuh
3. Tidak dimintakan kewenangannya 2. Disetujui dibawah supervise
karena di luar kompetensinya 3. Tidak disetujui karena belum
4. Tidak dimintakan kewenangannya memenuhi kompetensinya
karena fasilitas tidak tersedia 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tersedia

Daftar Kewenangan Klinis

Sumber: Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
HK.01.07/Menkes/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KEMAMPUAN KEMAMPUAN
KLINIS KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Kejang Demam
2 Tetanus
3 HIV AIDS tanpa komplikasi
4 Tension headache
5 Migren
6 Bell’s Palsy
7 Vertigo (benign paroxysmal positional
vertigo)
8 Gangguan Somatoform
9 Insomnia
10 Benda asing di konjungtiva
11 Konjungtivitis
12 Perdarahan subkonjungtiva
13 Mata kering
14 Blefaritis
15 Hordeolum
16 Trikiasis
17 Episkleritis
18 Hipermetropia ringan
19 Miopia ringan
20 Astigmatism ringan
21 Presbiopia
22 Buta senja
23 Otitis eksterna
24 Otitis Media Akut
25 Serumen prop
26 Mabuk perjalanan
27 Furunkel pada hidung
28 Rhinitis akut
29 Rhinitis vasomotor
30 Rhinitis alergi
31 Benda asing di hidung
32 Epistaksis
33 Influenza
34 Pertusis
35 Faringitis
36 Tonsilitis
37 Laringitis
38 Asma bronchiale
39 Bronchitis akut
40 Pneumonia, bronkopneumonia
41 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi
42 Hipertensi esensial
43 Kandidiasis oral
44 Ulkus mulut (Aftosa, Herpes)
45 Parotitis
46 Infeksi pada umbilikus
47 Gastritis
48 Gastroenteritis (Kolera, Giardiasis)
49 Refluks gastroesofageal
50 Demam tifoid
51 Intoleransi makanan
52 Alergi makanan
53 Keracunan makanan
54 Ankilostomiasis (infeksi cacing
tambang)
55 Askariasis (infeksi cacing gelang)
56 Skistosomiasis
57 Taeniasis
58 Strongiloidiasis
59 Hepatitis A
60 Disentri basiler dan disentri amuba
61 Hemoroid grade 1 – 2
62 Infeksi saluran kemih
63 Gonore
64 Fluor Albus/ Discharge Non Gonore
65 Pielonefritis tanpa komplikasi
66 Fimosis
67 Parafimosis
68 Nefrodiabetik ringan
69 Vulvitis
70 Vaginitis
71 Vaginosis bakterial
72 Salpingitis
73 Kehamilan normal
74 Aborsi spontan komplit
75 Anemia defisiensi besi pada kehamilan
76 Ruptur perinium grade 1 – 2
77 Abses folikel rambut atau kelenjar
sebasea
78 Mastitis
79 Cracked nipple
80 Inverted nipple
81 Diabetes mellitus tipe 1
82 Diabetes mellitus tipe 2
83 Hipoglikemi ringan
84 Malnutrisi energi protein (MEP)
85 Defisiensi vitamin
86 Defisiensi mineral
87 Dislipidemia
88 Hiperurisemia
89 Obesitas
90 Anemia defisiensi besi
91 Limfadenitis
92 Demam dengue dan demam berdarah
dengue
93 Malaria
94 Leptospirosis tanpa komplikasi
95 Reaksi anafilaktik
96 Ulkus pada tungkai
97 Lipoma
98 Veruka vulgaris
99 Moluskum kontagiosum
100 Herpes zoster
101 Morbili
102 Varicella
103 Herpes simpleks
104 Impetigo krustosa dan bulosa
105 Impetigo ulseratif/ektima
106 Folikulitis superfisialis
107 Furunkel dan karbunkel
108 Eritrasma
109 Erisipelas
110 Skrofuloderma
111 Lepra
112 Sifilis stadium 1 dan 2
113 Tinea kapitis
114 Tinea barbae
115 Tinea fasialis
116 Tinea korporis
117 Tinea manus
118 Tinea unguinum
119 Tinea kruris
120 Tinea pedis
121 Pitiriasis versicolor
122 Kandidiasis mukokutan ringan
123 Cutaneus larva migran
124 Filariasis
125 Pedikulosis kapitis
126 Pedikulosis pedis
127 Skabies
128 Reaksi gigitan serangga
129 Dermatitis kontak iritan
130 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant)
131 Dermatitis numularis
132 Napkin Eczema
133 Dermatitis seboroik
134 Pitiriasis rosea
135 Acne vulgaris ringan
136 Hidradenitis supuratif
137 Dermatitis perioral
138 Miliaria
139 Urtikaria akut
140 Exanthematous drug eruption
141 Vulnus laceratum, punctum
142 Luka bakar derajat 1 dan 2
143 Kekerasan tumpul
144 Kekerasan tajam
 KETRAMPILAN KETRAMPILAN
KLINIS KLINIS
N RINCIAN KETRAMPILAN KLINIS DIAJUKAN DISETUJUI
O 1 2 3 4 1 2 3 4
 1 Cuci Tangan 7 Langkah
2 Prinsip Aseptik dan Antiseptik
3 Alat Pelindung Diri
4 Proses Konsultasi
5 Edukasi Individu dan Kelompok
6 Konseling
7 Menyampaikan Kabar Buruk
8 Persetujuan Tindakan Medik
9 Pemeriksaan fisik
10 Penilaian Kesadaran /GCS
11 Penilaian Postur dan Habitus
12 Penilaian status gizi anak dan dewasa
13 Pemeriksaan Tekanan Darah
14 Pemeriksaan Denyut Nadi
15 Pemeriksaan Pernapasan
16 Pemeriksaan Suhu
17 Pemeriksaan Rangsang Meningeal
18 Pemeriksaan Nervus Kranialis
19 Pemeriksaan Refleks Fisiologis
20 Pemeriksaan Refleks Patologis
21 Pemeriksaan Sistem Sensorik
22 Pemeriksaan Sistem Motorik
23 Pemeriksaan Koordinasi
24 Pemeriksaan Fungsi Luhur
25 Skrining jiwa
26 Pengelolaan prolanis hipertensi,DM.,
jiwa ,indra
27 Pembinaan kesehatan lansia
26 Melakukan tes penglihatan warna
20 Melakukan test tajam penglihatan
30 Melakukan test pendengaran
31 Eye dressing
32 Membersihkan benda asing Mata tanpa
komplikasi
33 Membersihkan benda asing telinga dan
serumen
34 Mengambil benda asing hidung
35 Pemeriksaan spirometri
36 Interpretasi rongent
37 Terapi inhalasi /nebulisasi
38 Terapi oksigen
39 Resusitasi cairan
40 Resusitasi jantung paru
41 Pemasangan kateter uretra
42 Pemasangan NGT
43 Pemeriksaan EKG
44 Manuver Heimlich
 45 Sirkumsisi
46 Stabilisasi Fraktur
47 Melatih sadari
48 Perawatan luka dan hecting
49 Melakukan pemeriksaan iva
50 Konseling kontrasepsi
51 Pemasangan Kontrasepsi Implan
52 Pemasangan Kontrasepsi IUD
53 Pemeriksaan ANC dan PNC
54 Skrening resiko tinggi bumil
55 Pemeriksaan USG dasar Terbatas
56 Menolong persalinan normal
57 Penilaian Skor APGAR
58 Tatalaksana BBLR
59 Tatalaksana Gizi Buruk
60 Melakukan Pemeriksaan Gula
61 Mekakukan Pemeriksaan Gol Darah
62 Melakukan Pemeriksaan Protein Urine
63 Melakukan Pemeriksaan Masa
Pembekuan
64 Melaksanakan dan supervisi vaksinasi
dan imunisasi
65 Pembuatan visum et repertum
66 Membuat surat keterangan medis
67 Rencana Manajemen Kesehatan
68 Menerapkan 7 Langkah keselamatan
Pasien
69 Melakukan Perencanaan Pelaksanaan
dan monitoring terhadap Kesehatan
Masyarakat
70 Melakukan Pemeriksaan Calon Jamaah
Haji
Tanggal: Mengetahui,
Kepala Puskesmas ……………….

(……………………)

Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Nama Calon :

Kompetensi : Dokter Umum

Asal Puskesmas :

Penilai :

I. KELENGKAPAN DATA
N DATA ABSAH TIDAK
O
1. Fotokopi ijazah dokter yang dilegalisir
2. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Dokter Layanan
Primer KKI
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang
masih
berlaku
4. Fotokopi sertifikat pelatihan untuk dokter umum
5. Fotokopi sertifikat seminar
6. Curriculum vitae

II. TES WAWANCARA

N KOMPONEN PENILAIAN
O SANGAT BAIK KURANG BURUK
BAIK BAIK
1. Pengetahuan medis
2. Keterampilan medis
3. Etika Profesi

III. KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI

1. Surat Keterangan Sehat Ada/tidak
2. Riwayat Penyakit yang
pernah
diderita

Penilai,
Keterangan :
Skor Nilai
 Sangat baik : 89-100
 Baik : 80-89
 Kurang baik : 60-79
 Buruk : <60