PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG

Jln. R. A. Kartini No. 5 Telp. 426072 Fax (0341) 426072
Email : rsudlawang@ymail.com
MALANG

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS PARU
Nama Dokter: Spesialisasi : Tanda tangan:

dr. Yunita Eka Wati, SpP Paru

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus dan melayani konsultasi dari
dokter lain di bidang spesialisasi yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti tercantum di bawah ini
sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privileges) berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan atau pelatihan yang saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi
Universitas Brawijaya Tanggal 30 Juni 2013

Kolegium Pulmonologi dan Ilmu Tanggal 30 Juni 2013

Kedokteran Rspirasi Indonesia

Pelatihan kursus ketrampilan/fellowship Tanggal -

Surat Tanda Registrasi KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

Spesialisasi Berlaku hingga tanggal

PARU 29 Oktober 2018

Petunjuk:
Untuk Dokter: tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat sesuai daftar Kode untuk
Dokter yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan atau Kewenangan Klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda
tangan dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan,
setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui maka harus mengisi kembali formulir yang baru.

Untuk Mitra Bestari: mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan Kewenangan Klinis yang
diminta oleh setiap Dokter sesuai daftar Kode untuk Mitra Bestari; cantumkan persetujuan Mitra
Bestari pada kolom persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari merupakan rekomendasi yang
diberikan Mitra Bestari kepada Komite Medik untuk pemberian penugasan klinis (clinical appointment)
dari Direktur RSUD Lawang Malang.
Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian II (Rekomendasi Mitra Bestari).

Kode untuk Dokter: Kode untuk Mitra Bestari:

1- Kompeten sepenuhnya 1- Disetujui berwenang penuh

2- Memerlukan supervisi
3- Tidak dimintakan kewenangannya
karena diluar kompetensi
4- Tidak dimintakan kewenangannya
karena fasilitas tidak tersedia
2- Disetujui di bawah pengawasan
3- Tak disetujui, bukan kompetensinya
4- Tak disetujui, sarana tak memadai
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG

Jln. R. A. Kartini No. 5 Telp. 426072 Fax (0341) 426072
Email : rsudlawang@ymail.com
MALANG

Mengetahui

Tanggal………………….. Ketua Komite Kredensial

(dr. Cinthya Hapsari, SpM)

Bagian I – KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Standar kompetensi yang di maksudkan adalah keterampilan klinis menurut piramid Miller tingkat
kemampuan 4.
Berdasarkan resiko kewenangan klinis di bagi menjadi 4 (empat) kategori, sesuai arahan pada nota dinas dari
Ketua Komite Medik tanggal ………….. perihal Usulan format rincian kewenangan klinis (clinical
privillege).
Kategori I Penyakit atau masalah kesehatan yang sederhana, tanpa penyulit, resiko rendah
Katagori II Penyakit atau masalah kesehatan / prosedur yang kompleks namun tidak mengancam nyawa
Katagori III Penyakit atau masalah kesehatan / prosedur yang kompleks dan potensial mengancam nyawa.
Dokter telah menyelesaikan pelatihan dan pendidikan khusus serta memiliki pengalaman
untuk prosedur dan tindakan spesifik dari institusi yang diakui
Katagori IV Penyakit atau masalah kesehatan / prosedur yang khusus yang kompleks atau kondisi kritis
yang mengancam nyawa. Dokter telah menyelesaikan pelatihan dan pendidikan formal yang
spesifik dari institusi yang diakui dan telah memiliki pengalaman yang cukup

Kewenangan Klinis
No Kompetensi Kategori
Diminta Rekomendasi
Resiko
Pengelolaan masalah paru dan respirasi
Aspirasi
Batuk
Batuk darah
Batuk kronik
Benda asing
Edema paru
Efusi pleura ganas
Efusi pleura massif
Emboli paru
Emfisema subkutis
Empyema
Febris
Gagal nafas akut
Gagal nafas kronik
Gangguan asam basa
Gangguan elektrolit
Gangguan tidur
Hepatitis imbas obat
Hidropneumothorax
Hipertensi pulmoner
Infeksi nosocomial
Inhalasi gas beracun, uap panas dan debu
Keganasan rongga thorax
Kelainan anatomic dinding dada
Penyakit pleura
Nodul paru soliter
Nyeri dada
Penyakit paru akibat kerja
Pneumothorax
Sepsis
Sesak nafas
Sindrom obstruksi pascatuberculosis
Sindrom vena kava superior
Syok
Tenggelam
Tumor mediastinum
Tumor paru
Gagal nafas karena kelumpuhan dan spasme musculoskeletal
Metastasis tumor di paru
Pengelolaan penyakit paru dan respirasi
Bronkiektasis
Trakeitis
Bronchitis akut
Bronchitis kronik eksaserbasi akut
Mikosis paru
Abses paru
Infeksi virus
Severe acute respiratory syndrome (SARS)
Avian influenza
Empyema
HIV dan infeksi oportunistik
Infeksi parasite
Mediastinitis
Bronkiolitis
Pneumonia (CAP, HAP, HCAP, VAP dan multi-drug
resistance pneumonia)
Tuberculosis dan tuberculosis resistance obat
Mycobacterium other than tuberculosis
Asma
Obstruksi saluran nafas
Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)
Bronkiektasis
Small airway disease
Sindroma obstruksi pasca tuberculosis
Sindrom henti nafas waktu tidur
Batuk darah
Efusi pleura massif
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Hidropneumothorax
Hematothorax
Acute lung injury (ALI)
Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
Edema paru
Tromboemboli paru
Trauma thorax
Trauma inhalasi
Gagal nafas akut
Sumbatan jalan nafas (aspirasi, benda asing)
Obstruksi jalan nafas
Infark paru
Chylothorax
Penyakit paru akibat polusi udara
Asma akibat kerja
Pneumonia hipersensitif
Bronchitis industry
High attitude
Diving
Indoor and outdoor pollution
Hiperbarik
Kebugaran dan exercise
Pneumoconiosis
Tumor ganas paru
Tumor jinak paru
Tumor dinding dada
Tumor metastasis di paru
Tumor mediastinum
Keganasan pleura
Mesothelioma
Seluruh penyakit paru interstitial
Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)
Idiopathic interstitial pneumonitis (NSIP)
Acute interstitial pneumonia (AIP)
Nonspecific interstitial pneumonitis (NSIP)
Penyakit paru granulomatous : sarkoidosis
Cryptogenic organizing pneumonia
Obliterative bronchiolitis
Pneumonia hipersensitifitas
Penyakit paru akibat collagen vascular disease
Pulmonary alveolar proteinosis
Cystic fibrosis
Pulmonary Langerhans Cell Histiocytosis
Lymphangioleiomyomatosis
Diffuse panbronchiolitis
Drug induced pulmonary disorders
Hipotensi pulmoner
Tromboemboli paru
Kor pulmonale
Vaskulitis karena kolagen vascular disease
Kelainan paru akibat kelainan ekstrapulmoner
Rehabilitasi paru
Evaluasi kesehatan paru
Masalah merokok dan nicotine withdrawal syndrome
Prosedur/Tindakan
Arus puncak ekspirasi (APE)
Spirometri
Uji bronkodilator
Oksimetri dan kapnografi
Pemeriksaan analisis gas darah
Step test
6 minute walk test
Uji latih jantung paru
Kapasitas dilusi (DLCO)
Pemeriksaan volume static dan dinamik paru
Uji provokasi bronkus
Body pleysmnography dan sleep study
Perasat batuk (cough maneuver)
Nox analyse test
Exhaled breath condensate
Skintigrafi ventilasi
Skintigrafi perfusi
Torasentesis
Torakostomi
Spoeling rongga pleura
Pleurodesis
Biopsy pleura
Transtorakal needle aspiration (TTNA)/Transtorakal biopsy
(TTB)
Torakoskopi medic
Bronkoskopi
Terapi inhalasi
Terapi oksigen
Management jalan nafas
Ventilasi mekanis non-invasif
Ventilasi mekanis invasive
Tindakan Khusus
Uji mantoux
Biopsy jarum halus kelenjar getah bening
Fluoroskopi
Ultrasonografi thorax
Tindakan pemberian kemoterapi keganasan rongga thorax
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG

Jln. R. A. Kartini No. 5 Telp. 426072 Fax (0341) 426072
Email : rsudlawang@ymail.com
MALANG

Bagian III – Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan modifikasi Tidak disetujui

Tanggal:

Komentar:

DAFTAR MITRA BESTARI

No Nama Spesialisasi Tandatangan

1.

2.

3.

4.

5.