II.

LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

NAMA TENAGA KESEHATAN :
NIP :
JABATAN :
JENIS USULAN :
KREDENSIALING/REKREDENSIALING

N MATERI ADA TIDAK SEDANG VERIFIKASI validasi

O ADA PROSES
Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan V (Valid)/TV
Dikeluarka Berakhi surat/sertifikat Tidak Valid/Informasi
n r /kartu Lain Jika Perlu

1 Daftar Riwayat Hidup

2 STR

3 SIP

4 Sertifikat Uji
Kompetensi Jabfung

5 Surat keterangan
Sehat

6 Sertifikat/Workshop/
Pengembangan/
kompetensi Lain

KEPALA PUSKESMAS PAKIS

dr. Wiwit Wijayati

NIP. 197501242006042015

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA _______________________________
 Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat
ini,pendidikan dan /atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi

Perguruan Tinggi Tanggal Nomor

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal Nomor

Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Tanggal Nomor

Kesehatan (bila ada)

Pelatihan /Workshop/ Pengembangan Tanggal Institusi Penyelenggara:

Kompetensi Lainnya:
1.
2.
3.

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

Surat Ijin Praktek (SIP)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga
Kesehatan
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar
kewenangan klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi atau
perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi Kembali
formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena
di luar kompetensinya
Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Mohon melakukan telaah pada setiap
kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
persetujuan sesuai dengan kode yang
tersedia. Bubuhkan tanda tangan pada akhir
bagian.
Kode untuk Tim Kredensial / Mitra
Bestari:
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia tersedia

Daftar Kewenangan Klinis

No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

1.

2.

..dst

KewenanganTambahan/Keterampilan
Tambahan

1.

2.

3.

.. dst

Tanggal: Mengetahui,
KepalaPuskesmas

(……………………)

Catatan (bilaada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:

No Nama Jabatan TanganTangan

1.

2.

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

 Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan
Keterangan : beritanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil
Penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Simpulan: (diisi)
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
Dengan hasil ... (kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang diusulkan
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukanpenilaian)

(_______________________) (_______________________)

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beritanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Menerangkan:
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
dan diberikan/tidakdiberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(* coret salah satu)

Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
…..........................

Ttd dan cap dinas

(……………………………………...)
 Lampiran 1:
Daftar KewenanganKlinisDokter di Puskesmas
No JenisPelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
1 2 3 4
1 KejangDemam
2 Tetanus
3 HIV AIDS tanpakomplikasi
4 Tension headache
5 Migren
6 Bell’s Palsy
7 Vertigo (benign paroxysmal positional vertigo)
8 Gangguan somatoform
9 Insomnia
10 Benda asing di konjungtiva
11 Konjungtivitis
12 Perdarahansubkonjungtiva
13 Mata kering
14 Blefaritis
15 Hordeolum
16 Trikiasis
17 Episkleritis
18 Hipermetropiaringan
19 Miopiaringan
20 Astigmatism ringan
21 Presbiopia
22 Butasenja
23 Otitis eksterna
24 Otitis Media Akut
25 Serumen prop
26 Mabukperjalanan
27 Furunkel pada hidung
28 Rhinitis akut
29 Rhinitis vasomotor
30 Rhinitis alergi
31 Benda asing di hidung
32 Epistaksis
33 Influenza
34 Pertusis
35 Faringitis
36 Tonsilitis
37 Laringitis
38 Asma bronchiale
39 Bronchitis akut
40 Pneumonia, bronkopneumonia
41 Tuberkulosisparutanpakomplikasi
42 Hipertensiesensial
43 Kandidiasis oral
44 Ulkusmulut (Aftosa, Herpes)
45 Parotitis
46 Infeksi pada umbilicus
47 Gastritis
48 Gastroenteritis (Kolera, Giardiasis)
49 Refluksgastroesofageal
50 Demamtifoid
51 Intoleransimakanan
52 Alergimakanan
53 Keracunanmakanan
54 Ankilostomiasis (infeksicacingtambang)
55 Askariasis (infeksicacinggelang)
56 Skistosomiasis
57 Taeniasis
58 Strongiloidiasis
59 Hepatitis A
60 Disentribasiler dan disentriamuba
61 Hemoroid grade 1 – 2
62 Infeksisalurankemih
63 Gonore
64 Fluor Albus/ Discharge Non Gonore
65 Pielonefritistanpakomplikasi
66 Fimosis
67 Parafimosis
68 Nefrodiabetikringan
69 Vulvitis
70 Vaginitis
71 Vaginosis bacterial
72 Salpingitis
73 Kehamilan normal
74 Aborsispontankomplit
75 Anemia defisiensibesi pada kehamilan
76 Ruptur perinium grade 1 – 2
77 Abses folikel rambut atau kelenjarsebasea
78 Mastitis
79 Cracked nipple
80 Inverted nipple
81 Diabetes mellitus tipe 1
82 Diabetes mellitus tipe 2
83 Hipoglikemiringan
84 Malnutrisienergi protein (MEP)
85 Defisiensi vitamin
86 Defisiensi mineral
87 Dislipidemia
88 Hiperurisemia
89 Obesitas
90 Anemia defisiensibesi
91 Limfadenitis
92 Demam dengue dan demam berdarah
dengue
93 Malaria
94 Leptospirosis tanpa komplikasi
95 Reaksi anafilaktik
96 Ulkus pada tungkai
97 Lipoma
98 Veruka vulgaris
99 Moluskumkontagiosum
100 Herpes zoster
101 Morbili
102 Varicella
103 Herpes simpleks
104 Impetigo krustosa dan bulosa
105 Impetigo ulseratif/ektima
106 Folikulitissuperfisialis
107 Furunkel dan karbunkel
108 Eritrasma
109 Erisipelas
110 Skrofuloderma
111 Lepra
112 Sifilis stadium 1 dan 2
113 Tinea kapitis
114 Tinea barbae
115 Tinea fasialis
116 Tinea korporis
117 Tinea manus
118 Tinea unguinum
119 Tinea kruris
120 Tinea pedis
121 Pitiriasis versicolor
122 Kandidiasismukokutanringan
123 Cutaneus larva migran
124 Filariasis
125 Pedikulosiskapitis
126 Pedikulosis pedis
127 Skabies
128 Reaksigigitanserangga
129 Dermatitis kontakiritan
130 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant)
131 Dermatitis numularis
132 Napkin Eczema
133 Dermatitis seboroik
134 Pitiriasis rosea
135 Acne vulgaris ringan
136 Hidradenitis supuratif
137 Dermatitis perioral
138 Miliaria
139 Urtikariaakut
140 Exanthematous drug eruption
141 Vulnuslaceratum, punctum
142 Luka bakar derajat 1 dan 2
143 Kekerasan tumpul
144 Kekerasan tajam
 Sumber: Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
HK.01.07/Menkes/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

No JenisPelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

1 2 3 4
Universal Precaution
1 CuciTangan 7 Langkah
2 PrinsipAseptik dan Antiseptik
3 Alat PelindungDiri
Keterampilankonsultasi
4 Proses Konsultasi
5 EdukasiIndividu dan Kelompok
6 Konseling
7 MenyampaikanKabarBuruk
8 Persetujuan Tindakan Medik
General Survey
9 PenilaianKesadaran
10 PenilaianPostur dan Habitus

11 Penilaian status gizianak dan dewasa

Tanda Vital
12 PemeriksaanTekanan Darah
13 PemeriksaanDenyutNadi
14 PemeriksaanPernapasan
15 PemeriksaanSuhu
Sistem Saraf
16 PemeriksaanRangsang Meningeal
17 Pemeriksaan Nervus Kranialis
18 PemeriksaanRefleksFisiologis
19 PemeriksaanRefleksPatologis
20 PemeriksaanSistemSensorik
21 PemeriksaanSistemMotorik
22 PemeriksaanKoordinasi
23 PemeriksaanFungsiLuhur
24 PemeriksaanNeurologisLainnya: Patrick
dan Kontra Patrick
Psikiatri
25 Anamnesis Psikiatri
26 Diagnosis Multiaksial
27 Penilaian Status Mental
28 Penilaian Mini Mental State Examination
(MMSE)
29 IndikasiRujuk pada KasusPsikiatri
30 Menentukan Prognosis pada
KasusPsikiatri
SistemIndera
InderaPengelihatan
31 PenilaianPenglihatan pada Bayi dan Anak
32 PenilaianRefraksiatauTajamPenglihatan
33 PemeriksaanLapang Pandang
34 PemeriksaanEksternal Mata
35 Pemeriksaan Media Refraksi
36 PemeriksaanPosisi Bola Mata
37 PemeriksaanTekananIntraokulardengan
Tonometer Schiotz
38 PenilaianPenglihatanWarna (denganBuku
Ishihara 12 Plate)
39 PemberianObat Tetes Mata, Salep Mata
dan Aplikasi Eye Dressing
40 Pencabutan Bulu Mata
41 Membersihkan Benda Asing pada Mata
InderaPendengaran
42 Pemeriksaan Fisik Telinga
43 Penilaian Tajam Pendengaran
44 Penilaian Tajam Pendengaran pada Anak
45 Manuver Valsava
46 Pembersihan Meatus Auditorius dan
Pengambilan Benda Asing pada Telinga
InderaPengecapan
47 Penilaian Pengecapan
Indera Penciuman
48 Pemeriksaan Fisik Hidung
49 Pemeriksaan Transluminasi Sinus
Frontalis dan Maksilaris
50 Penatalaksanaan Perdarahan Hidung
51 Pengambilan Benda Asing pada Hidung
Sistem Respirasi
52 Pemeriksaan Leher
53 Pemeriksaan Dada
54 Dekompresi Jarum
55 Terapi Oksigen dan Inhalasi
Sistem Kardiovaskuler
56 Pemeriksaan Jantung (Inspeksi, Palpasi,
Perkusi, dan Auskultasi)
57 Pemeriksaan JVP
58 Palpasi Arteri Karotis dan Deteksi Bruit
59 Pemeriksaan Tredelenberg
60 Palpasi Denyut Arteri Ekstremitas
61 Elektro kardiografi (EKG)
Sistem Gastrohepatobilier
62 Pemeriksaan Mulut dan Tenggorokan
(Tonsil)
63 Pemeriksaan Fisik Abdomen
64 Pemeriksaan Shifting Dullness dan
Undulasi
65 Pemeriksaan Fisik untuk Mendiagnosis
Apendisitis
66 Pemeriksaan Inguinal (Hernia)
67 Pemasangan NGT
68 Prosedur Bilas Lambung
69 Pemeriksaan Colok Dubur
70 Prosedur Klisma/Enema/Huknah (Irigasi
Kolon)
71 Perawatan Kantung Kolostomi
Sistem Ginjal dan Saluran Kemih
72 Pemeriksaan Fisik Ginjal dan Saluran
Kemih
73 Pemasangan Kateter Uretra
Sistem Reproduksi
74 Pemeriksaan Fisik Ginekologi Wanita
75 Asuhan Partus Normal
76 Penilaian Post Partum
77 Perawatan Luka Post Partum
78 Kompresi Bimanual
79 Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
80 Pemeriksaan Payudara dan Konseling
Sadari
81 Pemeriksaan Genitalia Pria
82 Insisi Abses Bartholini
83 Konseling Kontrasepsi
84 Pemasangan Kontrasepsi
85 Konseling prakonsepsi
86 Pemeriksaan ANC
87 Resusitasi Bayi Baru Lahir
Sistem Endokrin, Metabolisme, dan Nutrisi
88 Pengaturan Diet
89 Pemberian Insulin pada Diabetes Mellitus
(DM) Tanpa Komplikasi
90 Penilaian Kelenjar Tiroid: Hipertiroid dan
Hipotiroid
91 Konseling Kasus Gangguan Metabolisme
dan Endokrin
Sistem Hematologi dan Imunologi
92 Palpasi Kelenjar Limfe
93 Konseling anemia dan defisiensibesi,
thalassemia, dan HIV
Sistem Muskuloskeletal
94 Pemeriksaan Tulang Belakang
95 Pemeriksaan Ekstremitas Atas
96 Pemeriksaan Ekstremitas Bawah
97 Penilaian dan Stabilisasi Fraktur (tanpa
Gips)
98 Melakukan Dressing (sling, bandage)
Sistem Kulit dan Integumentum
99 Pemeriksaan Fisik Kulit, Mukosa dan Kuku
100 Pemeriksaan Efloresensi Kulit dan
Pemeriksaan Jaringan Penunjang
Lain-lain
Pemeriksaan dan Tatalaksana Khusus Bayi
dan Anak
101 Penilaian Skor APGAR
102 Palpasi Fontanella
103 Pemeriksaan Refleks Primitif
104 Penilaian Pertumbuhan dan
Perkembangan
105 Tes Rumple Leed
106 Tatalaksana Berat Bayi Lahir Rendah
(BBLR)
107 Peresepan Makanan untuk Bayi
108 Tatalaksana Gizi Buruk
109 Pungsi Vena pada Anak
110 Finger Prick
Kegawatdaruratan
111 Bantuan Hidup Dasar
112 Resusitasi JantungParu
113 Penilaian Status Dehidrasi
114 Resiusitasi Cairan
115 Tatalaksana Dehidrasi pada Anak
116 Manuver Heimlich
Bedah Minor
117 Anestesi (Infiltrasi, Blok Saraf Lokal,
Topikal)
118 Jahit Luka
119 Pemberian Analgesik
120 Sirkumsisi
121 Insisi dan Drainase Abses
122 Eksisi Tumor Jinak Kulit
123 Perawatan Luka
124 Ekstraksi Kuku
125 Komprester buka dan tertutup, serta
Compressive Bandage Therapy
126 Bebatkompresi pada vena varikosum
Keterampilan Prosedural Lain
127 Peresepan Rasional
128 Pungsi Vena pada Dewasa
129 InjeksiIntramuskular, Intravena dan
Subkutan
130 Transport Pasien
131 Prosedur Skin Test Sebelum Pemberian
ObatInjeksi
132 Insersi Kanula pada Vena Perifer Anak
Kesehatan Masyarakat, Kedokteran
Pencegahan dan Kedokteran Komunitas
133 Panduan Keterampilan Program Jaminan
Mutu
134 Panduan Keterampilan Identifikasi dan
Modifikasi Gaya Hidup
135 Keterampilan Diagnosis Komunitas
136 Panduan Keterampilan Penegakan
 Diagnosis Holistik dan Keluarga
137 Panduan Keterampilan 7 Langkah
Diagnosis Okupasi
138 Surveilans
139 Pembinaan Kesehatan UsiaLanjut
140 Rehabilitasi Medis
141 Rehabilitasi social bagi individu, keluarga
dan masyarakat
Pemeriksaan Penunjang Medis
142 Interpretasi Rontgen TulangBelakang
143 Interpretasi Rontgen Toraks
144 Uji FungsiParu
PengambilanSpesimenLaboratorium
145 Spesimen Darah
146 SpesimenUrin
147 SpesimenDahak
148 Swab Tenggorokan
149 GoresanKulit
150 Kerokan kulit
151 Swab Anal (usapdubur)
152 SpesiemenTinja
KeterampilanPemeriksaanLaboratorium
153 PemeriksaanHematologi
154 PemeriksaanHitungJenis Apus Darah Tepi
155 PembuatanSediaan Darah Tepi (Tebal dan
Apus)
156 Pemeriksaan Laju Endap Darah (LED)
157 Pemeriksaan Masa Perdarahan
158 Pemeriksaan Masa Pembekuan
159 Pemeriksaan Golongan Darah dan Antigen
Rhesus
160 Pemeriksaan Tinja
161 Pemeriksaan Urin
Pemeriksaan Mikrobiologi
162 Pemeriksaan BTA
163 Pemeriksaan Duh Tubuh
164 Pemeriksaan Jamur Permukaan
165 TesKehamilan Rapid/ Imunokromatografi
(ICT)
166 Penilaian Fertilitas Sederhana
167 Fern Test
168 Pemeriksaan IVA (Inspeksi Visual Asam
Asetat)
Pemeriksaan Kimia Klinik
169 Pemeriksaan Glukosa
170 Pemeriksaan Protein
Kedokteran Forensik dan Medikolegal
171 Deskripsi Luka
172 Pemeriksaan Luar pada Mayat
173 Pembuatan Visum et Repertum
174 Pengambilan muntahan atau isi lambung
pada kasus medikolegal

Sumber: Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No

HK.01.07/Menkes/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

Notes: Untuk spesifik jenis tindakan yang diminta dapat merujuk ke Standar
Kompetensi Dokter Indonesia (KKI, 2012)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
a. Nama :
b. Tempat dan Tanggal Lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. No Telepon/Ponsel :
f. Alamat Email :
g. Status Kepegawaian : ASN/NON ASN
h. Jenjang/Jabatan ; Disi Bagi ASN Yang berstatus
Fungsional
i. Kategori Ketrampilan : Terampil/Mahir/Penyelia*
j. Ketagori Keahlian : Pertama/Muda/Madya/Utama*
Keterangan : *Coret Yang Tidak Perlu

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1.
2.
3.
4.
III. PENGALAMAN KERJA
1.
2.
3.

IV. PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 (LIMA TAHUN)

TERAKHIR
1.
2.

Demikian Daftar Riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Hormat Saya.

Nama Lengkap Dan Gelar