SURAT PERNYATAAN

NAMA : Ema Maulani

NO.KTP/NIK : 3507186306820005
TEMPAT/TGL LAHIR : Malang,23 Juni 1982
JABATAN : Bidan Terampil
PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur TK 1/II d
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Pakis
ALAMAT KANTOR : Jl Raya Pakis Kembar No 70 Desa PakisKembar Kec.Pakis
ALAMAT RUMAH :
- KELURAHAN/DESA : Saptorenggo
- KECAMATAN : Pakis
- KABUPATEN/KOTA : Malang
NO.TELEPON : - SELULER : 082141887279
- RUMAH :-
- KANTOR : 0341-791549
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN) pada
Tahun 2022 periode 1 Juli 2022 s/d 31 Desember 2022 tidak pernah menerima
pemberian dalam bentuk uang, barang, rabat (diskon), komisi, pinjaman tanpa bunga,
tiket perjalanan, fasilitas penginapan, perjalanan wisata, pengobatan cuma-cuma dan
fasilitas lainnya sehubungan dengan jabatan dan status sebagai ASN.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam
keadaan sadar tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh
siapapun, apabila ada hal-hal yang tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Malang, 31 Desember 2022

EMA MAULANI
NIP. 1982062320172004