PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
SDS NU GRENDEN
NPSN 20524941, Jalan Raya Puger Nomor 32, Kecamatan Kec. Puger
Kab. Jember - Prov. Jawa Timur. Telp 081259556068, Fax null, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SDS NU GRENDEN menerangkan
bahwa :

Nama : CELLYCIA ESTHERINA AMNIFU

Tempat/Tanggal Lahir : DENPASAR / 2012-12-15
NISN : 0128396815
Tahun Akademik : 2022/2023
Nama Orang Tua Ayah : GARANDUS RAMLY
AMNIFU
Ibu : FERNINDA DWI CAHYANI
WIDYANDINI
Pekerjaan Orang Tua : Karyawan Swasta
Alamat : TEUNBAUN RT/RW 18/8
TEUNBAUN - Kec. Amarasi Barat -
Kab. Kupang - Prov. Nusa
Tenggara Timur, Kode Pos 85367
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2022-08-01
Alasan Pindah : Ikut Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Jember, 17-01-2023

Mengetahui
Kepala Sekolah SDS NU GRENDEN

( Ali Muzaqi )
NIP : null

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
SDS NU GRENDEN
NPSN 20524941, Jalan Raya Puger Nomor 32, Kecamatan Kec. Puger
Kab. Jember - Prov. Jawa Timur. Telp 081259556068, Fax null, Email

SDS NU GRENDEN