LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU

SDS NAHDLATUL ULAMA

GRENDEN – PUGER – JEMBER
Akta Notaris MUNYATI SULLAM, SH., MA. No. 04 Tgl. 10 April 2013 AHU 119.1h.01.08.2013
NSS : 1020524919001 | NPSN : 20524941 | STATUS : TERAKREDITASI (B)
Jalan Raya Puger No. 32 Grenden Phone : 081259556068 Kec. Puger Pos : 68164 Kab. Jember e-mail : sdsnugrenden@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ali Muzaqi, S.Pd.I

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SDS NU Grenden Kecamatan Puger Kabupaten Jember

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : FERDIANSYAH

Tmp. & Tgl. Lahir : Jember, 03 November 2013

Jenis Kelamin : Laki-laki

NISN : 0136382488

Kelas : III (Tiga)

Ayah : Edi Purnomo

Ibu : Kernowati

Alamat : RT. 003 RW. 009 Desa Grenden Kec. Puger Kab. Jember

Telah mengajukan pindah sekolah ke SDNU 03 Nurul Huda Desa Dukuh Dempok Kecamatan
Wuluhan Kabupaten Jember pada tanggal 12 Agustus 2022. Dan pada tanggal 22 Juli 2023
mengajukan permohonan untuk kembali ke SDS NU GRENDEN dan sekarang aktif di kelas III
(Tiga).

Demikian pernyataan ini kami buat untuk kelancaran proses tarik data siswa di Aplikasi Dapodik.

Puger, 14 September 2023

Kepala SDS NU GRENDEN

ALI MUZAQI, S.Pd.I