Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
SDS NU GRENDEN
NPSN 20524941, Jalan Raya Puger Nomor 32, Kecamatan Kec. Puger
Kab. Jember - Prov. Jawa Timur. Telp 081259556068, Fax null, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR


Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SDS NU GRENDEN menerangkan
bahwa :

Nama : MUHAMMAD FAKHRI ALVARO


Tempat/Tanggal Lahir : JEMBER / 2012-11-23
NISN : 0121842815
Tahun Akademik : 2022/2023
Nama Orang Tua Ayah : DALI PURNOMO
Ibu : SITI MAIMUNAH
Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta
Alamat : GRENDEN RT/RW 3/14
GRENDEN - Kec. Puger - Kab.
Jember - Prov. Jawa Timur, Kode
Pos 68164
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2022-07-14
Alasan Pindah : Ikut Orang tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Jember, 17-01-2023


Mengetahui
Kepala Sekolah SDS NU GRENDEN

( Ali Muzaqi )
NIP : null

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SDS NU GRENDEN

Anda mungkin juga menyukai