PEMERINTAH KABUPATEN KAB.
TEGAL
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI GUMAYUN 01
NPSN 20325877, Jl. Raya Slawi Jatibarang, Kecamatan Kec. Dukuhwaru
Kab. Tegal - Prov. Jawa Tengah. Telp 02836196372, Fax null, Email
SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD NEGERI GUMAYUN 01
menerangkan bahwa :
Nama : GENDIS FAJRIA KHANZA
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA / 2014-02-19
NISN : 3144095672
Tahun Akademik : 2022/2023
Nama Orang Tua Ayah : null
Ibu : RIYATUL KHASANAH
Pekerjaan Orang Tua : null
Alamat : Jl. Gumayun RT/RW null/null
Gumayun - Kec. Dukuhwaru - Kab.
Tegal - Prov. Jawa Tengah, Kode
Pos 52451
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2022-09-27
Alasan Pindah : Mengikuti Orang Tua
Catatan :
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kab. Tegal, 27-09-2022
Mengetahui
Kepala Sekolah SD NEGERI GUMAYUN 01
( Sri Murni )
NIP : 196508151986082001
Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SD NEGERI GUMAYUN 01