PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS PENDIDIKAN
UPT SD NEGERI 065013
NPSN 10209904, JL. SETIA BUDI GG. INPRES, Kecamatan Kec. Medan
Selayang Kota Medan - Prov. Sumatera Utara. Telp 081370088280, Fax
085361247985, Email
SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah UPT SD NEGERI 065013
menerangkan bahwa :
Nama : TUBERLIUS GIAWA
Tempat/Tanggal Lahir : KOENDRAFO / 2013-09-04
NISN : 3136060626
Tahun Akademik : 2024/2025
Nama Orang Tua Ayah : SOKHIATULO GIAWA
Ibu : RAMITISA HULU
Pekerjaan Orang Tua : Petani
Alamat : JL. SETIA BUDI RT/RW 0/0
Desa/Kel. Tanjung Sari -
Kec. Medan Selayang - Kota
Medan - Prov. Sumatera
Utara, Kode Pos null
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2025-05-14
Alasan Pindah : Permintaan Orang Tua
Catatan :
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kota Medan, 14-05-
2025 Mengetahui
Kepala Sekolah UPT SD NEGERI
065013
( Alexius Karo karo )
NIP : 197008092010011005
Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah
pindah/keluar dari UPT SD NEGERI 065013