PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SUMBERWULUH 04
NPSN 20520916, Jl Kebondeli Utara, Kecamatan Candipuro
Lumajang - Jawa Timur. Telp -, Fax -, Email sdnsumberwuluh04@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD NEGERI SUMBERWULUH 04

menerangkan bahwa :

Nama : SYANDIKA ALFARO

Tempat/Tanggal Lahir : DAYUN / 2012-05-16
NISN : 3129255028
Tahun Akademik : 2021/2022
Nama Orang Tua Ayah : TUGIMAN
Ibu : AMINAH BR GINTING
Pekerjaan Orang Tua : Karyawan Swasta
Alamat : Sumberwuluh RT/RW 4/5
Sumberwuluh - Kec. Candipuro -
Kab. Lumajang - Prov. Jawa
Timur, Kode Pos 67373
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 13-09-2021
Alasan Pindah : Mengikuti Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lumajang, 13-09-2021
Mengetahui
Kepala Sekolah SD NEGERI
SUMBERWULUH 04

( Nur Arifin )
NIP : 196108181982011013

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SD NEGERI SUMBERWULUH 04