Format : S - 12
SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH
Yang terhormat Kepala Sekolah Dasar
Di SDN Pejarakan 02
Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SERI KURSEN
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Pejarakan Kec.Randuagung Kab.Lumajang
Bapak / Ibu / Wali dari Siswa :
Nama : NUR NAILATUL FITRIA
Nomor Induk : 1290
Jenis kelamin : Perempuan
Kelas : 1I ( Dua )
Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut diatas ke SDN Kalidilem 04 di Desa /
Kelurahan : Kalidilem Kec.Randuagung Kabupaten / Kota Lumajang Propinsi Jawa Timur dengan
alasan Mengikuti Orang Tua.
Atas perhatian dan kerjasama saudara, kami ucapkan terima kasih.
Pejarakan, 4 Nopember 2014
Hormat Kami
RIPON
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
Format : S – 13
1 0 1 0 5 2 1 1 6 0 2 6
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor : 422.2 / 032/ 427.34.14.026 / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah :
Sekolah Dasar : Negeri Pejarakan 02
Alamat : Desa Pejarakan, Randuagung
Lumajang, Jawa Timur
Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini :
Nama : NUR NAILATUL FITRIA
Nomor Induk : 1290
Kelas : 1I ( Dua )
NISN : '0089653218
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali tersebut dibawah ini :
Nama : SERI KURSEN
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Pejarakan Kec.Randuagung Kab.Lumajang
Untuk pindah sekolah ke SDN Kalidilem 04 Kec.Randuagung Kab.Lumajang Jawa Timur dengan
alasan mengikuti orang tua.
Bersama ini kami sertakan buku laporan penilaian Hasil Belajar (Raport) yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah orang tua / wali siswa.
Kepala Sekolah
Drs.YANTA
NIP. 19640316 198803 1 019
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Sekolah :
Nama Sekolah : ………………………………………………………………………..
NSS : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
Menerangkan telah menerima siswa pindahan siswa tersebut dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………..
Nomor Induk : Kelas :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami. Kemudian
harap lembar jawaban ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi sekolah.
……………………………
Kepala Sekolah
……………………………
NIP.
Format : S - 12
SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH
Yang terhormat Kepala Sekolah Dasar
Di SDN Pejarakan 02
Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : BUDI HARTONO
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Pejarakan Kec.Randuagung Kab.Lumajang
Bapak / Ibu / Wali dari Siswa :
Nama : WULANDARI
Nomor Induk : 1074
Jenis kelamin : Perempuan
Kelas : IV ( Empat )
Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut diatas ke SDN Sumber Petung 02 di Desa
/ Kelurahan : Sumber petung Kec.Ranuyoso Kabupaten / Kota Lumajang Propinsi Jawa Timur dengan
alasan Mengikuti Orang Tua.
Atas perhatian dan kerjasama saudara, kami ucapkan terima kasih.
Pejarakan, 26 Nopember 2010
Hormat Kami
BUDI HARTONO
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
Format : S – 13
1 0 1 0 5 2 1 0 7 0 3 2
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor : 422.2 / 013 / 427.34.14.026 / 2010
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah :
Sekolah Dasar : Negeri Pejarakan 02
Alamat : Desa Pejarakan, Randuagung
Lumajang, Jawa Timur
Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini :
Nama : WULANDARI
Nomor Induk : 1074
Kelas : IV (EMPAT )
NISN : 0000986532
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali tersebut dibawah ini :
Nama : BUDI HARTONO
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Pejarakan Kec.Randuagung Kab.Lumajang
Untuk pindah sekolah ke SDN Sumber Petung 02 Kec.Ranuyoso Kab.Lumajang dengan alasan
mengikuti orang tua.
Bersama ini kami sertakan buku laporan penilaian Hasil Belajar (Raport) yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah orang tua / wali siswa.
Kepala Sekolah
Drs.YANTA
NIP. 19640316 198803 1 019
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Sekolah :
Nama Sekolah : ………………………………………………………………………..
NSS : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
Menerangkan telah menerima siswa pindahan siswa tersebut dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………..
Nomor Induk : Kelas :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami. Kemudian
harap lembar jawaban ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi sekolah.
……………………………
Kepala Sekolah
……………………………
NIP.
