Format : S-12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepada SDN KARANGANOM 02

Kecamatan Pasrujambe
Kabupaten Lumajang

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nana : MOH. YUNUS

Pekerjaan : Paraji
Alamat : Dsn. Tambakrejo Wetan RT 003 RW 007 Desa Karanganom Kec.
Pasrujambe Kab. Lumajang

Bapak /Ibu / Wali*) dari siswa :

Nama : AHMAD SAHLAN MAHFUD

Nomer Induk : 1897
Jenis Kelamin : Laki-laki
Siswa Kelas : IV (empat)

Mengajukan permohanan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke SD Negri 6 Batubulan
Kecamatan Sukawati Kabupaten Gianyar Provinsi Bali dengan alasan menikuti orang tua.
Bersama ini pula kami sertakan buku laporan pendidikan ( Raport ) yang bersangkutan,
Serta permohonan pindah dari oran tua/wali siswa.

Atas perhatian dan kerjasama Saudara ,kami ucapkan terima kasih.

Gianyar, 25 Juli 2021

Yang mngajukan permohonan

MOH. YUNUS
FORMAT S-13
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI KARANGANOM 02
Kecamatan Pasrujambe – Lumajang
NPSN : 20520677 NSS : 101052111018
email : sdnkanom@yahoo.co.id
Jl. Raya Sembon No. 15 Desa Karanganom Pasrujambe kodepos :673561

SURAT KETERANGAN SEKOLAH

Nomor : 422/90/427.41.06.020/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini : Kepala Sekolah

Sekolah Dasar : SD NEGERI KARANGANOM 02
Alamat : Jl. Raya Sembon No. 15 Desa Karanganom Pasrujambe
Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini :
Nama : AHMAD SAHLAN MAHFUD
Nomor Induk : 1897
Nomor Induk Nasional : 0108269306
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh Orang Tua/Wali Siswa*) dibawah ini :
Nama : MOH. YUNUS
Pekerjaan : PARAJI
Alamat : Dsn. Tambakrejo Wetan RT 003 RW 007 Desa Karanganom Kec.
Pasrujambe Kab. Lumajang
Untuk pindah sekolah kesalah satu Sekolah Dasar di :
SD NEGERI 6 BATUBULAN Kecamatan SUKAWATI Kabpaten GIANYAR Provinsi BALI dengan
alasan MENGIKUTI ORANG TUA
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ( RAPOR ) yang bersangkutan dan
Surat Permohonan Pindah Orang Tua/Wali Siswa.
Lumajang, 25 Juni 2021
Kepala SDN Karanganom 02

GATOT SUBANDI, S.Pd.I

NIP. 19610706 198603 1 023

Setelah siswa tersebut diterima disekolah yang bersangkutan, mohon isian dibawah ini diisi dan lembar
kedua segera dikirim pada kami.
Surat keterangan Telah Menerima Siswa Pindahan
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Kepala Sekolah/Pangkat*) :
Nama : ………………………………………………………….
NSS : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
Menerangkan telah menerima pindahan siswa tersebut dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………….
Nomor Induk : ………………………………………………………….
Nomor Induk Nasional : ………………………………………………………….
Kelas : ………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak/Ibu kirimkan kepada kami. Kemudian
harap lembar balasan ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi sekolah.

Kepala Sekolah

( ………………………………………… )
Nip. ………………………………..