PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR INPRES 57 AMBON
Jl.Dr.J.Leimena Riang – Tawiri, - Kode Pos : 97235
NPSN : 60102034, E-mail : sdinpres57ambon02@gmail.com;

SURAT KETERANGAN MUTASI SISWA

Nomor : 421.2/72/SD.INPRES.57/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Plt.Kepala Sekolah Dasar Inpres 57 Ambon menerangkan bahwa :

Nama : MARSELINA ANGEL PAPUKO

Tempat/Tanggal Lahir : Ambon, 06 Februari 2011
NISN : 3115624644
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : VIa

Sesuai surat permohonan pindah oleh orang tua/wali murid :

Nama : YANTI LATUMAHINA

Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Jl.DR.J.Leimena Dusun, Riang Tawiri

Telah mengajukan pindah ke salah satu sekolah Dasar Negeri Inpres Ardipura I – Distrik Jayapura
Selatan, Kota Jayapura Provinsi Papua dengan alasan permintaan orang tua.

Bersama ini kami sertakan buku laporan pendidikan (Raport) yang bersangkutan dan surat Permohonon
Pindah Sekolah dari orang tua/wali murid.

Ambon, 17 Oktober 2023

Plt. Kepala Sekolah

Jubelina Yohana Sopacua,S.Pd

NIP.19810706 200801 2 017

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini , mohon blangko di bawah ini di isi dan di kembalikan
kepada kami .

Nama Sekolah : ……………………………………………………………………..

Status Sekolah : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
Kelurahan : ……………………………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………………………..
Propinsi : ……………………………………………………………………..
Diterima Tanggal : ……………………………………………………………………..

Kepala Sekolah

( )