YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AL-IKHLAS

MI ROUDLOTUTH THOLIBIN
NSM. 111235100202 NPSN. 60715962
Jl. Rajawali Sumberayu RT06/RW02 Sumberberas
Kec. Muncar Kab. Banyuwangi Kode POS: 68472 Email: r.tholibin@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH / MUTASI

NO. 007 / MI RT. 202 / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala MI. Roudlotuth Tholibin Sumberberas Kecamatan
Muncar Kabupaten Banyuwangi, menerangkan bahwa nama tersebut di bawah ini :

Nama : FARHAN RAMADHAN

Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 18 Juli 2013
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelas : III (Tiga)
Nomor Induk Sekolah : 111235100202200016
NISN : 0139514383
Sesuai dengan permohonan orang tua / wali murid :

Ayah : SUPRIYONO
Ibu : NURHAYATI
Alamat : Sumberberas Muncar

Telah mengajukan permohonan pindah sekolah ke MI Tarbiyah Al-Islamiyah Srengseng Kembangan,

Jakarta Barat dengan alasan mengikuti orang tua.

Muncar, 05 Januari 2023

Kepala Madrasah

H. MULYADI, S.Pd.

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan lembar kedua dikirim kan
kembali pada kami.

NO HP. Operator : 085330791739

Nama Sekolah : ………………………………………………….………………………………

Status Sekolah : ……………………………………………….…………………………………
Nomor Statistik sekolah : ………………………………………….………………………………………
Alamat sekolah : …………………………………………..……………………………………...
Desa : ……………………………………….…………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………….…………………………………
Kabupaten / Kota : ………………………………………….………………………………………
Propinsi : ………………………………………….………………………………………
Diterima Tanggal : ……………………………………………………….…………………………
Di Tingkat / Kelas : …………………………………………………………………………………

Kepala Sekolah

………………………………
NIP.